1、妊娠高血压综合征 病因学】 妊高征的发病原因，至今尚未阐明。简介发病有关因素及主要的几种病因学说。 1.妊高征发病的有关因素 根据流行病学调查发现，妊高征发病可能与以下几种因素有关：精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱时；寒冷季节或气温变化过大，特别是气压高时；年轻初孕妇或高龄初孕妇；有慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史的孕妇；营养不良，如低蛋白血症者；体型矮胖即体重指数 体重（ kg） /身高（ cm） 2 1000.24；子宫张力过高，如羊水过多、双胎、糖尿病巨大儿及葡萄胎等；家庭中有高血压史，尤其是孕妇之母有妊高征史者。 2.病因学说 （ 1）子宫 -胎盘缺血学说：本学说最早由 Yo
2、ung（ 1918）提出，认为临床上本病易发生于初孕妇、多胎妊娠、羊水过多，系由于子宫张力增高，影响子宫的血液供应，造成子宫 -胎盘缺血、缺氧所致。此外，全身血液循环不能适应子宫 -胎盘需要的情况，如孕妇有严重贫血、慢性高血压、糖尿病等，亦易伴发本病。亦有学者认为子宫 -胎盘缺血并非疾病的原因，而是血管痉挛的结果。 （ 2）神经内分泌学说：肾素 -血管紧张素 -前列腺素系统的平衡失调可能与本病的发生有一定关系。过去认为妊高征患者的血循环内有大量肾素（ renin），从而使血管紧张素（ angiotonin ,A）含量增加， A使血管收缩，血压升高，并促进醛因酮（ aldosterone）的分泌
3、，从而增加肾小球回收钠离子。然而，近年来已证实妊高征患者血浆内肾素及 A含量均较正常孕妇低，特别是重症患者的含量更低。因此，认为妊高征的发病可能与机体对 A的敏感性增强有关。 前列腺素（ prostaglandin,PG）与妊高征发病有关，除已确认前列腺素 E2（ PGE2）具有结抗 A在血管壁肌纤维的作用而使血管扩张及前列腺素 F2a（ PGF2a）具有较强的血管收缩作用外，近年来又发现两种新的前列腺素类似物，即前列环素（ prostacycline,PGI2）及血栓素 A2（ thromboxane,TXA2）对妊高征的发病可能更具有重要意义， PGI2具有抑制血小板凝集及增强血管扩张作用
4、； TXA2则具有诱发血小板凝聚及增强血管收缩作用。正常妊娠时，二者含量随妊娠进展而增加，但处于平衡。妊高征时， PGI2量明显下降，而 TXA2量增高，从而使血管收缩、血压升高并可能引起凝血功能障碍。 有资料表明， PGI2的减少先于妊高征临床症状的发生，提示 PGI2的减少可能参予妊高征的发生。 （ 3）免疫学说：妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。正常妊娠的维持，有赖于胎母间免疫平衡的建立与稳定。从免疫学观点出发，认为妊高征病因是胎盘某些抗原物质免疫反应的变态反应，与移植免疫的观点很相似的。从妊高征的免疫学研究发现，母体血浆的 IgG、补体价均低下，而夫妻间组织相容性抗原（ HLA）不相
5、容增高。这种 HLA 不相容可能与妊高征的发生有一定关系。有资料表明，妊高征患者 HLA 抗体的检出率明显高于正常妊娠。然而，不是每一 例妊高征患者均能查出 HLA 抗体，甚至有重症患者检不出 HLA 抗体。因此，本病与免疫的关系仍未完全明确。 （ 4）慢性弥漫性血管内凝血（ DIC）学说：妊高征时，特别是重症患者有出血倾向，有各种凝血因子不同程度的减少及纤维蛋白原降解产物（ fibrinogen degradation products,FDP）明显增高，肾的病理检查发现肾小球血管内皮细胞及基底膜有前纤维蛋白沉着以及胎盘梗死等慢性 DIC 所致的改变。但 DIC 是本病病因还是结果，尚难判明
6、。 （ 5）其他：近年对妊高征病因的研究又有新进展，如内皮素、钙、心钠素以及微量元素等，其中以血浆内皮素及缺钙与妊高征的关系较为瞩目。 1）妊高征与血浆内皮素：内皮素（ endothelin,ET）是血管内皮细胞分泌的一种多肽激素，是强有力的血管收缩因子。 ET 与 TXA2和血管内皮细胞舒张因子（ endothelium-derived relaxing factors,EDRFs）与 PGI2，正常时保持动态平衡，控制机体的血压与局部血流。妊高征时，患者体内调节血管收缩的 ET 和 TXA2增加，而调节血管舒张的 EDRFs 和 PGI2却减少，使血管收缩与舒张的调节处于失衡。 2）缺钙与
7、妊高征： 近年认为妊高征的发生可能与缺钙有关。有资料表明，人类及动物缺钙均可引起血压升高。妊娠易引起母体缺钙，导致妊高征发生，而孕期补钙可使妊高征的发生率下降。因此，认为缺钙可能是发生妊高征的一个重要因素，其发生机理尚不清楚。此外，尿钙排泄量的检测可作为妊高征的预测试验。 【临床表现】 妊娠高血压综合征 1.轻度姓高征 主要临床表现为血压轻度升高，可伴轻度蛋白尿和（或）水肿，此阶段可持续数日至数周，或逐渐发展，或迅速恶化。 （ 1）高血压：孕妇在未孕前或 20 周前，血压（即基础血压）不高，而至妊娠 20 周后血压开始升高 18.7/12kPa（ 140/90mmHg），或收缩压超过原基础血压
8、 4kPa（ 30mmHg），舒张压超过原基础血压 2kPa（ 15mmHg）。 （ 2）蛋白尿：蛋白尿的出现常略迟于血压升高，量微少，开始时可无。 （ 3）水肿：最初可表现为体重的异常增加（隐性水肿），每周超过 0.5kg。若体内积液过多，则导致临床可见的水肿。水肿多由踝部开始，渐延至小退、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷，称凹陷性水肿。踝部及小腿有明显凹陷性水肿，经休息后不消退者，以“ +”表示；水肿延及大腿，以“ +”表示；“ +”指水肿延及外阴和腹部；“ +”指全身水肿或伴腹水者。 2.中度妊高征 血压超过轻度妊高征，但不超过 21.3/14.6kPa（ 160/110mmHg）；尿蛋白（
9、 +）表明 24 小时内尿内蛋白量超过 0.5g；无自觉症状。 3.重度妊高征 为病情进一步发展。血压可高达 21.3/14.6kPa（ 160/110mmHg）或更高； 24 小时尿内蛋白量达到或超过 5g；可有不同程度的水肿，并有一系列自觉症状出现。此阶段可分为先兆子痫和子痫。 （ 1）先兆子痫：在高血压及蛋白尿等的基础上，患者出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状。这些症状表示病情进一步恶化，特别是颅内病变进一步发展，预示行将发生抽搐，故称先兆子痫。 （ 2）子痫：在先兆子痫的基础上进而有抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。少数病例病情进展迅速，先兆子痫征象不明显而骤然发生抽搐。子痫典型发
10、作过程为先表现眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续 1 分钟左右抽搐强度 减弱，全身肌松驰，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失。抽搐次数少及间隔长者，抽搐后短期即可苏醒；抽搐频繁持续时间较长者，往往陷入深昏迷。在抽搐过程中易发生种种创伤。如唇舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷中呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。 子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生产后 24 小时内，称产后子痫。 妊高征，特别是
11、重度妊高征，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。 2.对胎、婴儿的影响 妊高征的主要病 变是全身小动脉痉挛，重症患者有血液浓度和血容量明显减少，因而子宫胎盘血流灌注减少，胎盘床存在着急性动脉粥样硬化改变；胎盘中不仅 DNA 及蛋白质减少，而且多数酶活性显著下降，特别是关糖原的酵解酶活性降低，则葡萄糖利用率亦降低，使胎儿对氧和营养物质摄取受到严重影响，致胎儿生长发育障碍。在重度妊娠高征患者的胎盘储备功能也大为下降。特别是伴有胎儿宫内生长迟缓者，在有稀弱宫缩时，胎心可突然消失，即与胎盘储备功能降低有关。临床上所表现的早产、胎死宫内或死产以及胎盘早期剥离的发生都与
12、妊高征的严重程度呈正相关。 3.并发症及 其防治 （ 1）妊高征心脏病的临床表现为：在重度妊高征基础上，心脏前负荷即舒张末期心室容量不足则出现尿量减少、脉搏加快，此时如盲目扩容治疗可致肺动脉高压、急性肺水肿而有全心衰竭表现，如气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽、吐大量粉红色泡沫样痰；体检时心率可达 160 180 次 /分，心尖区闻及级收缩期杂音或奔马律，两肺有湿啰音； X 线胸片可见心脏扩大，肺纹增粗；心电图示有 ST 段压低和（或） T 波倒置。心力衰竭先兆的表现为轻度咳嗽或夜间咳呛，易被临床医师忽视，误认为上呼吸道感染。此外，常有体重急剧增加而下肢水肿很轻，这种隐 性水肿也易被忽视，对此必须予以
13、重视。 （ 2）脑血管的临床表现为：并发脑溢血的妊高征患者在发病前数天或数小时内有以下前驱症状：头痛、眩晕或昏厥，运动或感觉障碍，视力模糊，脑血管意外一旦发生，则可头痛、眩晕加剧，有喷射性呕吐、大小便失禁、偏瘫、意识模糊或昏迷、局限性或全身性抽搐、瞳孔缩小或两侧不等大、对光反射消失。有此典型表现时诊断并不困难，如何早期诊断以改善预后则至关重要。 （ 3） HELLP 综合征的临床表现及实验室指标变化：典型的临床表现为乏力，右上腹部不适或疼痛，最近体重过度增加及其他一些描述的症状和体征。 少数病人可有黄疸、视力模糊、低血糖、低血钠及肾源性尿崩症。患者常因子痫抽搐、牙龈出血和右上腹或腹侧部严重疼痛
14、及血尿而就诊，也可有恶心、呕吐及上消化道出血或便血者。 实验室检查：贫血呈轻、中或重度，但网织红细胞 0.005 0.015，外周血涂片可见异形红细胞、钢盔形红细胞、棘红细胞、裂红细胞与三角形红细胞碎片。血小板计数 600Iu/L 者，必须测血纤维蛋白原及纤维蛋白降介产物（ FDP），并需测凝血酶原时间和部分 凝血活酶时间。凡妊高征患者必须常规查血小板及肝功能，有异常者即当考虑本症。 4.妊高征并发肾功能衰竭的病程特点：典型的病程可分 3 期： （ 1）少尿期的表现为：水潴留或水肿；高血压；心力衰竭或急性肺水肿；高血压钾及相应的心律失常；高血镁；代谢性酸中毒；出现尿毒症的症状；继发感染。 （
15、2）多尿期：当由少尿期进入我尿期时，如尿量开始超过每日 400ml 即可算进入多尿期。尿量可为缓慢递增或突然骤增，为期可长达 2 3 周。本期尿量虽多，而氮质潴留等症状可以仍然存在甚或继续加重。在多尿期常伴有脱水、低钠、低钾等严重水盐代谢紊乱，所以必须特别注重。 （ 3）恢复期：尿量恢复正常，症状好转或消失，体力及肾功能逐渐恢复，但肾功能恢复较慢。 部分患者可呈非少尿型 ARF，这些病人病情较轻，治愈率亦较高，由于有时临床表现不明显而被漏诊，致引起严重并发症，甚至延误抢救时机而危及病人，故应当引以为戒。 妊高征患者产 后血压突然下降，病人面色苍白伴大汗淋漓。如产妇无失血及产道损伤，也无引起休克
16、的其他原因而出现上述症状，则当考虑这种少见的产后血液循环衰竭。 【并发症】 妊娠高血压的并发症 1.妊高征心脏 本病亦称妊娠中毒症心脏病，为产科领域中特有的心脏病。 2.脑血管意外 脑血管意外包括脑溢血、脑血栓和蛛网膜下腔出血，为妊高征较少见的并发症。 3.HELLP 综合征 在重度妊高征特别是血粘稠度增加，微循环灌注受损者，可并发 HELLP 综合征。 4.弥散性血管内凝血 妊高征与弥散性血管内凝血（ DIC）的关系：妊高征特别是先兆子痫及子痫患者与 DIC 的关系密切。 5.妊高征并发肾功能衰竭 妊高征并急性肾功能衰竭（ acute renal failure,ARF）甚为罕见，但先兆子痫
17、或子痫患者伴有 HELLP 综合征，或急性脂肪肝，或产后溶血性尿毒症时，则必须注意 ARF 发生的可能。 6.产后血液循环衰竭 妊高征患者产后并发血液循环衰竭极为少见，如果发生则多在产后 30 分钟之内，产后超过 24 小时者则不属此症。 7.妊高征并发胎盘早期剥离 妊高征并发胎盘早期剥离的典型症状与体征在临床上发生，诊断并无困难。但不典型者，特别是在妊娠 34 35 周，如果既非羊水过多亦非双胎妊娠，而有子宫张力较高，宫缩不明显，临床医师常多考虑为妊高征先兆早产而予以硫酸镁治疗，以求达到解痉和抑制宫缩的目的；却未考虑胎盘附着在子宫后壁的早期剥离，此点至为重要。所以对于中、重度妊高征患者如有原
18、因不明的子宫张力高者，应 B 超检查其胎盘是否在子宫后壁，结合临床表现，有助于正确诊断和处理。 【诊断】 表 1 分类 血压（ kPa） 蛋白尿 水肿 自觉症状 轻 度 17.3/12.0 或较基础血压上升4.0/2.0 + - 无 - + 无 中 度 17.3/12.0 21.3/14.6 或舒张压达 13.3 + 有或无 无 有 有轻度头晕 重 度 先兆子痫 21.3/14.6 或较基础血压上升8.0/4.0 + + 或有水肿 有 - + + + 子 痫 在妊高征基础上有抽搐或昏迷 慢性高血压合并妊高征 妊娠前有高血压史，本次合并蛋白尿及水肿或有自觉症状者 【治疗措施】 由于妊高征的病因至
19、今未明，故至今仍是根据其好发因素以及病理生理变化特点采取解痉、降压、利尿及适时终止妊娠等原则治疗。 解痉药物硫酸镁的应用 硫酸镁仍为治疗妊高征的首选药物。国内外临床实践证明，硫酸镁仍为最好的解痉药物；在治疗先兆子痫及子痫时，仍为首选药物，可以很好的控制和预防子痫的发作。硫酸镁的剂量与结药途径：国内外对于硫酸镁的应用剂量至今未能统一。 （ 1） Pritchard 在治疗子痫患者时，硫酸镁首次剂量（负荷量）为静脉注射 4g，肌内注射每侧臀部各 5g，即首次为 14g。并以肌内注射途径结于硫酸镁的维持量，方法是尿量 100ml/h 及膝反射存在，则可给予 5g/4h，行深部肌内注射。给维持量时，血
20、清 Mg2+浓度相等于静滴维持量 2g/h 的血清 Mg2+浓度。 （ 2） Zuspan 采用负荷量 4g 静脉注射，以后以 1 2g/h 为维持量，但一般认为 1g/h 静脉滴注为维持量是不够的。 （ 3）上海医科大学妇产科医院对于先兆子痫或子痫患者硫酸镁的应用，首次剂量为 25%硫酸镁 10ml 加 50%葡萄糖液 20ml 静脉缓注，或用硫酸镁 5g 加入50%葡萄糖液 100 200ml 于 1 小时内静脉滴注，以后可再用硫酸镁 60ml 加右旋糖酐或葡萄糖液 1 000ml，以每小时 1.5 2g 的速度的静脉滴注，于夜间再加用硫酸镁 5g肌内注射，第一个 24小时硫酸镁总量为 2
21、0 22.5g。如首次剂量为 105g/h，血清镁溶度立即上升， 1 小时后达高峰， 2 小时后开始下降。如首次剂理为 10 14g（包括静脉滴注及肌内注射）， 24 小 时总量达 30 35g 时，血清镁的最高浓度可达 2.5 3mmol/L,临床上可见显效。然而中国孕妇的体重较国外轻，特别是欧美者体重较我国重得多，所以我国的妊高征患者应用硫酸镁的剂量如30g/d 时，必得慎重，应在严密观察下使用之。 使用硫酸镁的注意事项：（ 1）重度妊高征患者特别是较长时期的低盐甚或无盐饮食，可并发低钠血症，治疗过程中可有呕吐，致钠盐的进一步丢失和酸中毒，临床表现为呼吸深而慢，肌无力，膝腱反射减弱或消失，
22、尿量减少，胎心率减慢，易被误认为镁中毒。此情况下，即不可再盲目大剂量使用硫酸镁，也不得单纯临 床观察，需立即测血清镁及常规的电解质，并进行心电图监测，决定进一步处理。 （ 2）注意尿量、膝反射和呼吸，此 3 项为观察镁中毒的首要指标。 Chesley还强调在行硫酸镁静脉滴注时，除以上 3 项之外，必得定时听心律和心率，因为Mg2+可使房室传导受阻，故不可忽视。 （ 3）在硫酸镁作用高峰时，慎加用呼吸抵制药物，必要时亦需减少剂量，以免呼吸抵制。 （ 4）伴有心肌病存在时，必须慎用硫酸镁，因可有低排高阻性心力衰竭甚或心脏停搏。对于有瓣膜病变的心脏病患者伴有妊高征时，虽不禁用硫酸镁，但必须注间静脉滴
23、注速度和补液量。 （ 5）静脉滴注优于推注，后者需稀释硫酸镁浓度至 5% 8%，推注必得缓慢，单位时间浓度过高亦可引起镁中毒。 （ 6）必得注意体重与剂量的关系与流向速度。凡体重较轻者，不可在短时间内使用大剂量硫酸镁，以免中毒。 Prichard 在 1984 年资料中指出，一子痫患者体重 56kg，抽搐未能控制，乃静脉推注 2g，子痫抽搐仍未控制，又追加硫酸镁 2g 静脉注射，计在 2 小时内，共用硫酸镁 20g 之后，患者抽搐停止，但心跳、呼吸亦停止而死亡。 Prichard 此后又遇到 2 例相同病例，仍用同样剂量的硫酸镁，同样发生心跳呼吸停止，然而因作好了所 管插管、用氧等抢救工作，并
24、及时应用葡萄酸钙静脉推注，终于挽救了此 2 例孕妇的生命。 Prichard 通过以上 3个病例的教训，特别强调了应用硫酸镁时，必得注意体重与剂量和应用速度之间的关系，这一问题是非常重要的，需引以为戒。 （ 7）凡使用大剂量硫酸镁静脉及肌内注射者，必须行血清镁值测定，以决定是否应用。尽管如 Anderson 报道硫酸镁每天可用 44g，连续 4 天，无不良反应，而且效果很好。但我们国家的孕妇一般体重均在 60kg，以不超过 30g/d 为宜； 24 小时后可考虑减量。 （ 8）在重复或持续静脉滴注硫酸镁时，除监护膝 反射外，应精确监护尿量，至少 100ml/4h,即 25ml/h,而且需严禁由
25、患者家属来记录尿量，以免发生错误，对病人的处理不利。 （ 9）连续静脉滴注硫酸镁时，患者常感胎动消失或减弱，遇有此现象当停药 1 2 天进行观察。如属硫酸镁所致，则在停药后胎动可恢复；反之则应考虑为胎儿 -胎盘功能不全所致。在有胎动减弱时，应测脐动脉血流量，以助判断胎儿宫内缺氧情况。 扩张血容量疗法 在重度妊高征患者有不同程度的低血容量。 Prichard 认为正常妊娠晚期，血容量增加 47%，而子痫患者仅增加 16%。在血容量下降同时常伴有不同程 度的血粘稠度增加和血液浓缩，必导致子宫胎盘血流灌注不良，严重者可致先兆子痫或子痫，患者出现低排高阻抗性心力衰竭，所以对重症患者伴有血浆和全血粘度增
26、加者应予扩容治疗。 1.扩容治疗的原则：可概括为：解痉基础上扩容，扩容之后继脱水，提高胶体渗透压，适时分娩保母婴。 因为妊高征特别是重症患者常伴有低血浆蛋白，肺小动脉痉挛，肺楔形压（ PAWP）升高，所以易于发生肺水肿，因而在扩容治疗前及治疗时须注意心电图监护以及脉搏、血压、尿量及肺部听诊等。如未注意提高胶体渗透压而只予以输入大量晶体溶液，有时反可导致肺水肿。 2.扩容治疗的优点 （ 1）增加血容量，改善组织灌注。 （ 2）改善微循环淤滞，增加脑血流量，改善脑组织缺氧。由于微循环灌注好转，则有助于防止弥散性血管内凝血的发生。 （ 3）子宫胎盘血流灌注增加，胎儿 -胎盘功能好转，胎儿宫内缺氧情况改善，围生儿死亡率降低。 3.扩容治疗的指证和禁忌证 （ 1）单纯采用扩容疗法的指征：按上海第二医科大学新华医院的标准，凡血细胞比容 0.35，全血粘度比值 3.6，血浆粘度比值 1.6 1.7 者，均应予扩容治疗。
