1、 医师多点执业申请表（ 新增执业地点） 医师姓名 性 别 民族 照片 医学学历 所学系、专业 身份证号码 出生年月 医师资格证书编码 2年内医师定期 考核结果 专业技术职务任职资格证书编码 本专业技术职务任职时间（年） 专业技术职务任职资格 发证机关 发证日期 第一执业地点 医师执业证书编码 医师执业证书 发证机关 医师执业证书 发证日期 执业类别 执业范围 拟增加的执业地点 拟执业范围 申请在拟增加执业地点的执业时段 年 月 日至 年 月 日 其他需说明的情况 医师本人手写签名 填表申请日期： 年 月 日 以上内容由申请医师本人亲笔如实填写 第一执业地点意见： （公 章） 负责人： 年 月
2、日 拟增加的执业地点意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 第一执业地点注册卫生行政部门审核意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 注： 1、 执业地点是指中华人民共和国医疗机构执业许可证登记的医疗机构第一名称。 2、本表一式 2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。 - 2 - 医师多点执业申请表 （取消执业地点） 拟取消的执业地点： 第一执业地点： 拟取消执业地点的医师信息一览表 序号 医师姓名 性别 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业范围 备注 拟取消 的 执业地点意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 第一执业地点意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 拟取消 的 执业地点注册卫生行政部门审核意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 第一执业地点注册卫生行政部门审核意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 注： 1、 执业地点是指中华人民共和国医疗机构执业许可证登记的医疗机构第一名称。 2、本表一式 2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和取消执业地点的注册卫生行政部门。
