1、射频设备在子宫颈上皮细胞瘤治疗中的使用 目的：评估环状电手术切割方法（ LEEP）和实施 cornization 的大面积环状切割（ LLETZ-conization）。在治疗子宫颈的外皮细胞 dysplasia 方面使用高频、过滤波形（射频手术）。 研究计划： 213名妇女接受门诊子宫颈 colposcopy临床检查， colposcopy下由于上皮细胞的非正常化而模糊不清（ smear），但非常显微镜和 colposcopy观察到的情况和侵入性癌不一样，这些都包括在研究里。 LEEP和 LLETZ-conization 分别在 72名和 141名妇女中进行，配套组患者实施冷刀 -coniz
2、ation 手术和 LLETZ-conization 相比较。使用 LEEP，生检样本有 83%的清晰边缘，接下来，诊断和手术在 single visit中进行。没有病发症，如出血，这在手术期间和手术后发生。 结果：将 LLETZ-conization 和配套组的冷刀 conization 相比， LLETZ-conization 在手术期间显示了较短的时间 (平均值， 10.8 和 16.5 分钟 P.001)。我们发现关于治疗后的出血症状（ 2.8%和 3.3%）或切割边缘的清晰度（ 92%和 86%）没有区别。实行LLET-conization 手术的病人需要非常少的止痛药。（ p.01
3、） 关键：子宫颈上皮细胞瘤，子宫颈疾病 介绍： 在过去的 10年间，低龄女性生育事故的增长和子宫颈上层细胞瘤（ CFN）关联，这种增长大概归因于人类乳突淋瘤病菌传染并且在生育年龄期的妇女间更为显著。为了寻找更可靠、有效成本的治疗，以门诊患者为基础的手术切除程序建立了起来。电手术方法，以环状电极切割方法（ LEEP）和大号环状电极切割变质区（ LLETZ）而闻名，成为去除病变的流行方法。我们的方针是在同一时期提供 一个诊断和治疗的工具。能量的波形和频率是重要因素。采用高频率和一种过滤波形，切割对侧面热量散播的控制也要提高。在我们的研究中实施手术采用射频，较电刀手术有更高的频率（大约 3.8MHz
4、），提供更好的切割，且对切割边缘有较少的热量损伤。 The standard method of colposcopically directed punch biopsy followed by excision or ablation of histologically proven cancer precursors requires at least two visits.使用LEEP 在大部分病例中以门诊患者为基础进行诊断； Ablative 方法，如电灼、低温方法、激光切除，射频技术可进行组织诊断，包括评估切口组织边缘切割，因此它是一个彻底的手术。局部摧毁性技术拥有不恰当的微侵入或
5、直接侵入瘤治疗的主要劣势。 LEEP-conization 用来替代传统的冷刀 conization 。由射频手术进行的LLETZ-conization 的优势是几乎不毁坏子宫颈，因为子宫颈可小体积去除以及LLETZ-conization 消耗非常少的时间。 目前研究我们评估 LEEP 和 LLETZ-conization 对 CIN 进行管理，使用高频过滤波形。配套组患者进行冷刀手术和 LLETZ-conization 相比较。 患者和材料： LEEP方法的命名不能以出版物不同而更改。为了我们研究的目的，将其定义为LEEP作为 colposcopically suspect lesion 切
6、除。 LLETZ-conization 定义为安全的变质区域切除方法，包括看得见的子宫颈外肿瘤切除，和部分子宫颈内血管连接。 213名妇女参加了门诊子宫颈 colposcopy临床实验，因为上层 细胞非正常化而使子宫颈污浊不清，但在显微镜下观察非正常化部分和癌症不一样。 LEEP 和LLETZ-conization 分别在 72名和 141名妇女身上进行。配套组符合手术指导、年龄、组织诊断条件和外科医生的专家意见，包括接受冷刀手术的 141 名病人的意见。这个配套组为和 LLETZ-conization 组相比较而挑选出来。所有妇女都进行 colposcopy检查，包括乙酸和 Lugols 碘
7、溶液实验。 LEEP表明：（ 1）子宫颈重复污浊表明低级别的上皮组织内鳞片肿瘤（ LSIL）和全部看得见的肿瘤；（ 2）一种污浊表明高级 别SIL(HSIL)和全部看得见的肿瘤（通过 colposcopic 检查）。冷刀 conization 和LLETZ-conization 表明：（ 1） persisting LSIL 没有完全看到肿瘤（延伸进子宫颈内）；一种污浊表明 HSL，因为不能完全看见肿瘤（延伸进子宫颈内）；（ 3）一种子宫颈污浊表明侵入性癌，没有恶性组织的临床证明。 LEEP在门诊患者身上进行，进行局部麻醉 (采用 2% lidocaine，混有 epinephrine 1:1
8、00,000， 1ml lidocaine 20mg， 1ml epinephrine 0.01mg)。冷刀 conization 和LLETZ-conization 在普通麻醉条件下进行。 实施射频手术，采用过滤性波形， 3.8MHz。一台射频设备，最大输出能量 140w（设置为 9）（ Ellman FFPF）。设置 5 为切割，设置 8 为烧灼、血凝。射频设备不需要地线，而采用一个天线作为回收电极放在手术位置。使用不同尺寸的环状电极，范围在 5-25mm。血凝采用球状电极。 LEEP 和 LLETZ-conizatin 如前所述实施。仅去除肿瘤根据它们的尺寸选择适当的环状电极。环状电极尺
9、寸范围 15-25mm 用 于去除变质区域。在 LLETZ-conization 期间我们努力采用一个大号环状电极去除整个变质区域，为了获得一块组织样本，从上往下后或从前往后移动电极去除子宫颈，这要根据肿瘤的位置。如果变质区域不能在一个切割处完成，需要 2 个切割点，两块样本的位置要标记下来。 LLETZ-conization 还要加一步，用小号环状电极（ 10mm）去除多余的组织障碍物达 10mm 深度，包括子宫颈内位于中心位置的血管。子宫颈伤口的结果像个“牧童帽”结构（图 1）。实施的所有手术方法都会使用 colposcope。 实施的所有组织检查都由 同一位病理学者完成。 对于 LEEP
10、 我们评估切割边缘状况和手术中、手术后的并发症。在实施 LLETZ和冷刀 conization 手术的患者中，我们比较切口边缘状况，手术间和手术后并发症（出血、穿孔）以及住院时间长短。患者根据痛苦标准开止痛药。 统计分析采用学生实验。概率 0.05视为严重 结果： LEEP： 表格 I说明由 LEEP获得的生检样本的组织分析诊断。 17个病例中有 14例的细胞显示了 HSIL，组织显示了 2 个 CIN 或 3 个 HSIL，而留下的 2 个病例被诊断作为LSIL。有 54名患者（ 83%）诊断出生检样本清晰的 切割边缘。有 11 名患者边缘不太清晰： 1个 condyloma， 4 个 CI
11、N1， 4个 CIN2， 2个 CIN3。由于 condyloma或 CIN1，接下来患者以 3 个月为 1间隔期，至少 1年没有复发疾病的证据。由于 CIN2 或 CIN3进行 conization。除了 1 个 CIN3 没有发现其余的疾病。在这个例子中，由 conization方法去除整个肿瘤。 没有并发症，例如：出血，并发症在 LEEP手术期间或手术后发生。 LLETZ-conization 样本中，有 96%通过了组织审查。 3%的热量摧毁区域不能正确恰当地评估切割边缘。热量 摧毁区的深度主要依靠电极的恰当运作，范围从 0.2mm 血凝区域到 0.55mm摧毁区域。 表格 II呈现了
12、 LLETZ-conization 组和冷刀 conization 组关于切割边缘、手术后并发症、手术期间和住院时间长短方面的情况。 有 11 个病人在 LLETZ-conization 后切割边缘不清晰，有 20 个采用冷刀切除之后组织边缘不清晰。在 conization 或 CIN1 病例中，患者紧跟着以 3 个月为间隔至少1年没有并发症复发。在 CIN2 或 CIN3 病例中进行 reconization。 LLETZ-conization 组(27%) 和冷刀 conization 组（ 30%）间的 reconization 样本中的疾病发生率没有区别。微侵入性癌的所有患者无疾病切除
13、边缘。 141个患者中有 4 个（ 2.8%）用 LLETZ-conization 治疗，在最初的手术后 3天有治疗后的出血症状。 3 个病例中，我们用重新烧灼或子宫颈 packing 进行治疗。 1 个患者的出血管缝合很必要。 和冷刀组相比 (麻醉数量平均 8.2+3.8SD ，学生实验 p.01) 实施LLETZ-conization 的患者使用麻醉剂明显减少（止痛剂的数量，平均 4.1+1.8SD）。 讨论： 和切除与摧毁性技术相比，较低级别的 CIN 管理适应治疗形式的变化。由于过去 10年间恶性子宫颈肿瘤严重增长，非常需要诊断和治疗，但也必须考虑到低成本。在我们的研究系列中发现切割边
14、缘清晰度占 83%， in a single visit我们就能进行诊断和治疗。用 LEEP治疗的 9%的女性显示了组织上没有 condyloma 或 dysplastic肿瘤切除组织。 Colposcopically鉴别的是子宫颈炎或 metaplastic变化。在这些患者中没有失败的 dysplastic 肿瘤，因为接下来 smear 显示无症状 ，因为 LEEP 具有可比较的侵入性，作为 punch生检有相同的病发率， 9%妇女的治疗有高治愈率（ 83）。这些事实减少了 visits，并捍卫了健康源泉。如果肿瘤用 LEEP 诊断并去除一部分，切割部分和colposcopically指导
15、punch生检相对照，并在隔离的 Visit中治疗，我们计算出节约成本近 US210。 LLETZ-conization 作为传统冷刀 conization 或激光 conization 的替代品用于诊断和治疗。和进行冷刀 conization 实验的配套组相比，我们得到了关于无疾病切除边缘相比较的结 果。根据我们的经验， LLETZ-conization 非常实际，特别对位于子宫颈血管的肿瘤切除，因为子宫颈样本的切除实施得非常准确，手术中和手术后的症状和传统 conization 手术相同。射频设备的血凝作用发挥得非常出色，采用球状电极进行得很充分。 和其他研究类型相比较，两组手术会持续较长
16、时间，因为我们的时间计算包括手术前的 Lugols碘溶液实验，设备的结构和止血。 LLETZ-conization和冷刀 conization相比较的另一个优势是和优秀止血相结合的切割特点，特别当高频射频设备实施的手术时尤为明显 。在我们的研究里， LLETZ-conization 组这一特点会成就非常短的切割手术时间（表 II）。 LLETZ-conization 组患者住院的时间也非常短，它和传统的conization 相比较具有较少侵入的特点，去除组织的体积很小，此组的患者在手术后期很少需要止痛剂。 我们使用 3.8MHz频率的射频设备。这相对于传统的电设备手术而言，传统手术以低频（ 0
17、.3MHz）实施手术，在切割期间有较少的侧面热量散失，在子宫颈伤口和样本上有较薄的热损伤区域。在我们的研究系列中，仅有 3%的样本由于切除边缘的热量损伤而做了不 充分的诊断。热损伤区域的厚度和使用能量及电极运作的速度相关联。有经验的外科医生既连续又尽可能快地移动电极而在切割期间未停滞，制造出的样本和由激光制造的样本相比较切割边缘有最小、最薄的热损伤地带。 Keijser推荐 LEEP，特别提供给年轻女性，因为它保留了子宫颈的功能，但它也保留了一个令人烦恼的事实 有关 LEEP 文件报告了其相对立的结果。大部分治疗CIN的患者具有生育能力。经长期研究我们评估了 LEEP对子宫颈功能的影响。 病例
18、中的治疗方法采用 LEEP的达到了高百分比（ 83）， in a single visit 其提供了对恶性肿瘤的诊断和治疗。这应该提高有子宫颈 dysplasia 女性的信任度，并减少了危险，这种危险是患者在治疗前经历的。 Visits减少了数量，这对降低健康护理的成本是有价值的贡献。射频手术环状切割和切割与摧毁的方法相结合。肿瘤完全的切割和接下来的病理评估、全部切除技术的主要优势能够用环状切割来成就。它是一种具有有效成本的方法，如摧毁性技术能够以门诊患者为基础实施。 结果： 将 LLETZ-conization 和配套组的冷刀 conization 相比， LLETZ-conization
19、手术时间较短 (平 均值 10.8 和 16.5 分钟 p.001)。我们发现关于治疗后的出血症状（ 2.8%和 3.3%）或切割边缘的清晰度（ 92%和 86%）没有重大区别。实行 LLETZ-conization手术的患者需要非常少的止痛剂 (p.01)。 结论： 射频手术的环形切割在诊断和治疗子宫颈上皮细胞瘤方面是一种安全、具有高效成本的方法。 表 I LEEP结果 结果 No. % 组织构造 阴性 7 9 Condyloma 21 29 CIN1 27 38 CIN2 12 17 CIN3 5 7 切除边缘 清晰 54 83 不清晰 11 17 手术间并发症 0 0 手术后并发症 0
20、0 表 II LLETZ-conization 和冷刀 conization 的比较 LLETZ 冷刀 No. % No. % 组织结构 Condyloma 3 2 3 2 CIN 1 28 20 28 20 CIN 2 36 26 36 26 CIN 3 72 51 72 51 微侵入性 癌 2 1 2 1 切除边缘 清晰 130 92 121 86 切除边缘 不清晰 内子宫颈 7 5 13 9 外 子宫颈 4 3 7 5 手术间并发症 0 0 0 0 手术后并发症 4 2.8 4 3.3 手术时间（最短） 10.8* 10.8* 16.5* 16.5* 住院时间（天） 3.5* 3.5* 4.9* 4.9* *p.001学生实验 *p.01 学生实验
