1、后尿道瓣膜 临床路径 一、 后尿道瓣膜 临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为 后尿道瓣膜 （ Q64.201） 。行 小儿膀胱镜下后尿道瓣膜电切术 。 （二）诊断依据。 实用小儿泌尿外科学（黄澄如，人民卫生出版社，2006 年）。 1.临床表现：小儿 排尿费力及尿滴沥，甚至急性尿潴留 。 2.体格检查：主要有泌尿系统的阳性体征。 3.辅助检查：常规术前检查，尿动力学检查， 静脉肾盂造影（ IVP） 及 排尿造影 ，泌尿系彩超 、排尿彩超 及 CT 尿路造影（ CTU） 、磁共振水成像 。 （三）选择治疗方案的选择依据。 实用小儿泌尿外 科学（黄澄如，人民卫生出版社，2006 年）
2、。 行小儿膀胱镜下后尿道瓣膜电切术 。 （四）标准住院日。 标准住院日为 14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 后尿道瓣膜 。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 3.因合并疾病需住院处理，不进入路径。 （六）术前准备。 术前准备 3-5 天。 1.必需的检查项目： （ 1）实验室检查：血常规、 C反应蛋白、血型、尿常规、便常规 +隐血 、肝 功能、 肾功能、血电解质、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查； （ 2）胸 部 X 线正位 片、心电图。 2. 尿动力学检查， IVP及 排尿造影 ，泌尿系彩超及 CTU，磁
3、共振水成像 。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照抗菌药物临床应用指导原则 （ 2015年版） （ 国卫 办 医发 2015 43 号），并结合患儿病情决定选择。 2.药物治疗方案（ 推荐 使用国家基本药物的药物）。 3.患儿多重耐药或长期泌尿系感染不在此列。 （八）手术。 手术日为入院后 5 天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.预防性抗菌素的给药方法：可选择二代头孢类（如头孢呋辛）等静脉输入， 术前 30min 开始给 药，如有明显感染高危因素，可再用一次或数次，一般不超过 2 天。 3.手术方式： 小儿膀胱镜下后尿道瓣膜电切术 。 4.手术内置物：无。 5.输血：必要时
4、。 （九）术后住院恢复。 术后住院恢复 10 天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、 便常规，泌尿系彩超。 2.术后用药：抗菌药物的使用按照抗菌药物临床应用指导原则 （ 2015年版） （ 国 卫 办 医发 2015 43号）执行。 （十）出院标准。 1.尿管 术后 7 天左右拔除，小儿排尿无异常时 。 2.没有需要处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症 ，需要进行相关的诊断和治疗。 2.存在其他系统的先天畸形，不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。 二、 后尿道瓣膜 临床治疗路径 适用对象： 第一诊断为 后尿道瓣膜 （ Q64.201）； 小儿膀胱镜下后尿
5、道瓣膜电切术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： _年 _月 _日，出院日期： _年 _月 _日 , 标准住院日： 14 天 日期 住院第 1 天 住院第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 完成首次病程 记 录和大病史 采集 开出常规检查、化验单 上级医师查房 完成上级医师查房记录 必要时多普勒超声检查 维持水 、 电解质平衡 查体及查阅检查单，确定患儿有无泌尿系感染 向患儿家长交待病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱： 血常规 +CRP、血型、尿常规、便 常规+隐血 、肝功能、肾功能 凝血常规、输血前常规 血电解质、血气分析 感
6、染性疾病筛查 心电图、胸 部 X线 片 (正位 )，超声心动（必要时） 泌尿系彩超， IVP 及 排尿造影 ，泌尿系 CTU，尿动力检查 ，磁共振水成像 长期医嘱： 二级护理 普食 主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 静脉采血 指导 患者 家长带 患儿 到相关科室进行心电图、胸 部 X 线 片等检查 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 日期 住院第 3 天 住院第 4 天 住院第 5 天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 完善泌尿系彩超检查 及IVP、 排尿造影 完成
7、日常病程记录 向家长交待病情 完善尿动力检查 及 CTU 检查 ，磁共振水成像 完成日常病程记录 向 患儿 家长交待病情 确定诊断和手术时间 向患儿家长交 代 手术前注意事项 手术 术者完成手术记录 完成手术日病程记录 上级医师查房 向患儿家长交待病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱： 无特殊 长期医嘱： 二级护理 少量饮水 补充液体和电解质，必要时肠外营养全合一制剂 临时医嘱： 乳酸林格 液补充胃肠减压丧失液量（必要时） 一级护理 禁食 胃肠减压 心电、经皮氧监护 头罩吸氧（ 4h） 急查血常规、血气分析、血电解质（必要时） 补充液体和电解质 抗菌药物：头孢二代 (术前
8、 30min 用 ) 主要护理工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 日期 住院第 6 天 （术后第 1 天） 住院第 7 天 （术后第 2 天） 住院第 8 天 （术后第 3 天） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，对手术 进行评估 完成日常病程记录 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况 可进流食 评估营养状况， 向家长交待病情 上级医师查房 完成日常病程录 确认肠蠕动恢复
9、情况，允许时可予全量饮食 复查血 、 尿 、 便常规，了解术后感染情况 向家长交待病情 上级医师查房 完成日常病程录 向家长交待病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 禁食、胃肠减压 心电 图 、血压、血氧饱和度监护 抗菌药物：头孢二代等 临时医嘱： 补充液体和电解质 肠外营养全合一制剂（必要时） 长期医嘱： 二级护理 流质饮食 长期医嘱： 二级护理 普食 主要护理工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜 间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1
10、. 2. 护士签名 医师签名 日期 住院第 9 天 （术后第 4 天） 住院第 10 天 （术后第 5 天） 第 11 天 （术后第 6 天） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成日常病程 记 录 复查血 、 尿 、 便常规，了解术后感染情况 向家长交待病情 上级医师查房 完成日常病程 记 录 向 家长交待病情 上级医师查房 完成日常病程 记 录 向家长交待病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 普食 长期医嘱： 二级护理 普食 长期医嘱： 二级护理 普食 主要护理 工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后
11、生活护理 夜间巡视 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原 因： 1. 2. 护士签名 医师签名 日期 住院第 12 天 （术后第 7 天） 住院第 13 天 （术后第 8 天） 第 14 天 （术后第 9 天） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成日常病程 记 录 复查血 、 尿 、 便常规，了解术后感染情况 向家长交待病情 拔除尿管 上级医师查房 完成日常病程录 了解所有化验报告 了解患儿排尿情况 决定患儿是否可以出院 如果可以出院： 完成“出院小结 ” 、病史首页 通知家长明天出院 向家长交待出院的注意事项， 预约复诊日期 如果该患儿可以出院： 向家长交待出院的注意事项，预约复诊日期 将出院小结交于家长 如果该患儿需继续住院： 上级医师查房，确定进食及排便情况，作相应处理 完成日常病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 普食 长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱： 明日出院 出院医嘱： 定期复查 在院医嘱： 二级护理 普食 主要护理 工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡 视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名
