1、,职工互助保障,成都市总工会资产监管部中国职工保险互助会成都办事处,一、介绍相关保险知识二、保障计划主要内容三、保障计划业务操作要点四、经费出资渠道,一、介绍相关保险知识,（一）社会保险 （二）商业保险 （三）职工互助保险,职工互助保险,也称相互保险。它是基本医疗保险的重要补充，起着拾遗补缺的作用。它的目的是通过互助，实现互利，达到互济。它倡导着中国工人阶级互助互济、团结友爱的精神。既有社会保险的非盈利性，又具有商业保险的自愿性。,国际工会建立的互助互济保险事业,一、德国工会大众救济保险企业集团 二、北欧五国工会的失业补充保险 三、日本工人的互助保险组织：全劳济 四、新加坡英康保险等,职工互助
2、保险与社会保险、商业保险有何相同点和不同点？,相同点,生活保障的措施转嫁风险的机制,不同点,第一、法律认可不同：,社会保险：政府开办的事业法人， 具有垄断性；商业保险：工商登记的企业法人， 具有竞争性和盈利性；互助保险：民政部登记的社团法人， 具有互助性。,第二、参保的要求不同：,社会保险:是强制实施的法定保险，一般由 政府通过行政或经济手段强制推行。商业保险:完全是一种个人的自愿行为。互助保险:由工会牵头有组织的自愿行为。,第三、经营的目不同：,社会保险：公益的非盈利性，国务院明确规定社保机构的工作人员的经费全部由财政负担。商业保险：具有盈利性，商业保险是用投保人缴纳的保险费进行投资运营，盈
3、利所得一部分归被保险人，一部分在保险公司中进行分配。互助保险：不以盈利为目的，把最大利益让利于职工，以为职工群众服务作为自己的社会目标。,1993年中华全国总工会为了适应社会主义市场经济发展需要，协助党和政府做好民生工作，借鉴国外工会开展职工互助保障活动的经验，成立了中国职工保险互助会。,2008年中国职工保险互助会 经国家民政部和税务总局批准获 得非盈利组织资格认定。,职工互助保障,职工互助互济保障活动对于维护职工权益，为职工服务具有重要的意义，深受职工欢迎。这项活动涉及众多参加职工的切身利益，具有业务性强、经营管理难度大的特点。为了防范风险，保证这项事业稳妥、健康地发展，全总已明确对全国工
4、会系统开展的医疗互助、大病互助和意外伤害互助（包括正在进行整改的互助保险）等互助互济保障活动，由全总资产监督管理部负责监督管理。 -中华全国总工会办公厅关于职工互助互济保障活动有关问题的通知（总工办发2007 17号）,职工互助保障,宗旨是：适应社会主义市场经济发展需要，促进社会保障事业改革，更好地维护职工群众的基本经济利益。 主要任务是：在全国范围内开展与职工疾病、意外伤害等有关的互助保障业务。,职工互助保障的特征,1、会员制：职工参加互助互济保障活动后成为中国职工保险互助会的会员。 2、保障性：指保障会员的意外、疾病等待遇。会员参加多项保障计划后，其享受的保障待遇互不抵扣。 3、互助性（公
5、益性）：利用参加会员的合力，帮助某个遇到风险的会员，互助互济，满足急需。是工会开展的互助互济活动，不以盈利为目的。坚持基本平衡，略有结余的原则。 4、非强制性：由用人单位工会组织工会会员自愿参加。 5、福利性：低收费，高保障。,年月日中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 ： 鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。,中国工会第十六次代表大会上，全总主席李建国同志要求各级工会组织要维护好“医疗互助”这个工会品牌。,成都市总工会于1995年6月开展了职工互助保障活动，全称为中国职工保险互助会成都办事处。 主要业务范围：在中国职工保险互助会和成都市总工会的领导下，在成都地区工会系统中
6、开展职工互助保障的咨询、服务工作。 目前主要开设的保障计划有：在职职工住院医疗综合互助保障计划、在职职工意外伤害互助保障计划和在职女职工特殊疾病互助保障计划。2017年3月1日正式推出在职职工重大疾病互助保障计划。,二、保障计划主要内容,职工互助保障调整： 1、新会员会费：2013年已取消。 2、成都市在职职工医疗互助保障计划（70元） 2017年1月1日起已停办。 3、2017年1月1日后参加在职职工住院医疗 互助保障计划的，重大疾病的保障范围由原15类 调整为30类，会费缴纳和保障待遇不变。,第一类为疾病类互助保障计划（有观察期） 一、医疗类保障计划与是否参加基本医疗保险有关 在职职工住院
7、医疗综合互助保障计划（医疗综合计划） 二、重大疾病类保障计划与是否参加基本医疗保险无关 在职职工重大疾病互助保障计划（重疾计划） 在职女职工特殊疾病互助保障计划（女工计划）,职工互助保障计划分类,第二类为非疾病类互助保障计划（无观察期） 与疾病无关在职职工意外伤害互助保障计划（意外计划）,职工互助保障计划分类,（一）在职职工住院医疗综合互助保 障计划（住院+重大疾病）,在职职工住院医疗综合互助保障计划,未正式办理退休手续的、并且参加城镇职工基本医疗保险的单位在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工） 。 职工患过重大疾病的仍可参保。,参加对象,在职职工住院医疗综合互助保障计划
8、,保障期限一年,参加比例,500人以下的单位，最低参保比例为单位参加基本医保人数的80%；500人以上，最低参保比例为70%；少于100人的单位参保比例须达到100%。,在职职工住院医疗综合互助保障计划,会费标准：100元/年,在职职工住院医疗综合互助保障计划,在职职工住院医疗综合互助保障计划,保障范围,1.急性心肌梗塞、2.冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）、3.恶性肿瘤、4.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、5.重大器官移植术或造血干细胞移植术、6.白血病、7.良性脑肿瘤、8.严重烧（烫）伤、9.瘫痪、10.多个肢体缺失、11.严重运动神经元病、12.双目失明、13.语言能力丧失、
9、14.重症帕金森病、15.严重阿尔茨海默病、16.心脏瓣膜移植术、17.系统性红斑狼疮、18.急性或亚急性重症肝炎、19.慢性肝功能衰竭失代偿期、20.严重重症肌无力、21.严重多发性硬化症、22.深度昏迷、23.双耳失聪、24.严重原发性肺动脉高压、25.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、26.脑中风后遗症、27.严重脑损伤、28.重型再生障碍性贫血、29.主动脉手术、30.系统性硬化病（硬皮病）。,在职职工住院医疗综合互助保障计划,三十类重大疾病,医疗观察期：,在职职工住院医疗综合互助保障计划,在职职工住院医疗综合互助保障计划,保障待遇内容,案例一：,某男，缴纳100元会费参加在职职工住院医疗互助
10、保障计划，参保后因患混合痔在二级医院入院治疗，住院总费用7813.50元，个人自付费用为1835.37元，社保报销比例为90%，基本医疗已报销5380.32元。 住院医疗互助金： （1）起付标准：40060%=240元； （2）符合基本医疗保险报销范围的个人承担自付部分的费用： (5380.3290%-5380.32)60%=(5978.13-5380.32 )60% =597.81 60%= 359元； 合计：240+359=599元。,在职职工住院医疗综合互助保障计划,案例二：,某男，缴纳100元会费参加在职职工住院医疗互助保障计划，参保后因患鼻咽恶性肿瘤在三级医院入院治疗，住院总费用73
11、111.06元，个人自付费用为10314.34元，社保报销比例为85%，基本医疗已报销53377.21元。 1、住院医疗互助金： （1）起付标准：80060%=480元； （2）符合基本医疗保险报销范围的个人承担自付部分的费用： (53377.2185%-53377.21)60%=(62796.72-53377.21 )60% =9419.5 60%= 5652元； 2、重大疾病互助金：12000元。 合计：480+5652+12000=18132元。,在职职工住院医疗综合互助保障计划,在职职工住院医疗综合互助保障计划,给付（报销）申请时限,基本医疗保险的相关知识,在职职工住院医疗综合互助保障
12、计划,起付标准（又称门槛费）,指参保人员患病住院治疗后，其医疗费用统筹基金支付时首先由个人负担的费用标准，也称“门槛费”。,在职职工住院医疗综合互助保障计划,成都市基本医疗保险制度规定： 统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院，下同)160元，市外转诊起付标准为2000元。,在职职工住院医疗综合互助保障计划,社保统筹基金最高支付限额（封顶线） 一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的6倍。2015年成都市职工平均工资为57480元
13、，即2015年度医疗保险的最高支付标准为：574806=344880元。,在职职工住院医疗综合互助保障计划,社保报销的比例,三级医院85； 二级医院9 0； 一级医院9 2；与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心9 5。,在职职工住院医疗综合互助保障计划,申领互助金需提供的资料,1.会员身份证原件，复印件 ；2.基本医疗保险费用统筹支付结算表原件，复印件； 3.出院证原件，复印件； 4.四川省医疗卫生单位住院费用结算票据原件、复印件； 5.费用明细清单原件、复印件；6.受益会员本人银行卡复印件；7.其他资料（1）申请特殊门诊给付的会员，需提供特殊门诊申请表、基本医疗保险统筹
14、拨付确认单、医疗统筹支付结算表；（2）申请家庭病床的会员，需提供特殊门诊申请表、基本医疗保险统筹拨付确认单、医疗统筹支付结算表；（3）因椎间盘突出在一级（含一级）及以下等级医院住院的须增加提供住院主、客观病历。8.申请重疾给付需增加提供资料：加盖诊治医疗机构公章的客观病历复印件。,在职职工住院医疗综合互助保障计划,住院费用报销的除外责任:,一、会员初次参加本计划时，自办事处收取互助费并签发互助保障计划确认书之次日零时起至30日期满日之二十四时止的期间，会员在此期间患病住院（含特殊门诊和家庭病床，下同），无论出院时间是否超过免责期，办事处均不承担保障责任。二、医疗费用低于起付标准或基本医疗保险未
15、支付的；或会员不能提供医保局(或医保局指定的定点医疗机构)出具的医疗费用结算单和统筹支付结算表的。三、有伪造或篡改病史、结算凭证等各种欺诈作弊行为的。四、工伤（职业病）、生育及其他不属于基本医疗保险支付范围的。五、申报时限在医保结算住院医疗费用之日起超过三个月的。六、变动工作单位后未接续办理基本医疗保险的。七、未按规定提供证明资料或不属于本计划住院医疗互助保障待遇范围的。八、会员参加本计划时的条件不符合本计划规定的。,在职职工住院医疗综合互助保障计划,重大疾病的除外责任:,一、对参加本计划前已患有30类重大疾病的一种或多种的会员，参加本计划后，不再享有已患同类重大疾病及其关联疾病领取互助金的权
16、利。二、对参加本计划并按照规定领取互助金的会员，互助保障计划期满后再次参加时，不再享有对已患有所属种类的重大疾病及其关联疾病领取互助金的权利。三、会员初次参加本计划时，自办事处收取互助费并签发互助保障计划确认书之次日零时起至30日期满日之二十四时止的期间，会员在此期间患有本计划所列30类重大疾病的任何一种或多种，办事处均不承担保障责任。四、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的；五、医院误诊的；六、因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为致使会员患有本计划所列30类重大疾病的任何一种或多种；七、由其它疾病转移致使会员患有本计划所列30类重大疾病的任何一种或多种
17、；八、因医疗事故导致会员患有本计划所列30类重大疾病的任何一种或多种；九、原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患有本计划所列30类重大疾病的任何一种或多种。十、会员或单位在参加本计划时，未如实履行告知义务的。,在职职工住院医疗综合互助保障计划,续 保,互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日内交纳会费继续参加本计划的，将不再执行观察期。,在职职工住院医疗综合互助保障计划,（二）在职女职工特殊疾病互助保障计划,在职女职工特殊疾病互助保障计划,参加条件参加年龄：16至60周岁的在职女职工；参加比例：全体在职女职工的60%，100人以下 的单位必须100%参加，且参加人数不低于20人。凡患过各种癌
18、症的女职工不能参加本计划。,在职女职工特殊疾病互助保障计划,保障期限2年,在职女职工特殊疾病互助保障计划,会费标准1、每人每份40元；每人最多可参加2份。 2、在同一互助保障期内参加单位须统一份数，保障期内不能增加份数。,在职女职工特殊疾病互助保障计划,医疗观察期60天 指从签署计划确认书的次日零时起至第60天的24时止。,保障范围,原发性乳腺癌原发性子宫内膜癌原发性子宫颈癌原发性卵巢癌原发性输卵管癌原发性外阴癌、阴道癌原发性子宫肉瘤绒毛膜癌,在职女职工特殊疾病互助保障计划,原发癌,指原来正常组织和器官的正常细胞在各种内外致癌因素的长期作用下，逐渐转变为癌细胞进形成癌细胞团块，即“原发癌”，或
19、称“原发性恶性肿瘤”。,在职女职工特殊疾病互助保障计划,享受的互助金待遇（16800元/份）,（1）治疗费用互助金：首次患病凡患本计划保障病种的，每份可领取10000元；凡患本计划保障病种中属于原位癌的，每份可领取3000元。（2）康复休养互助金：首次患病住院，超过7天（不含7天），一次性为2000元/份。（3）住院生活补助互助金(一个月按30天进行计算)：足月：800元/月、份，最多6个月；不足月：超过7天（不含7天），400元/月、份。,在职女职工特殊疾病互助保障计划,原位癌,它又叫做“上皮内癌”，是上皮细胞增生达到恶性变化的早期阶段。 原位癌就是指癌细胞只出现在上皮层内，未破坏基底膜，或
20、侵入其下的间质或真皮组织，更没有发生浸润和远处转移，所以原位癌有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”。,在职女职工特殊疾病互助保障计划,在职女职工特殊疾病互助保障计划,案例一：某单位一名女职工参加了在职女职工特殊疾病互助保障计划，参保份数2份，缴纳会费80元。参保在医疗观察期结束后不慎患原发性乳腺癌。住院45天。办事处给付的互助金： 1、治疗费用互助金：10000元/份2份 = 20000元； 2、康复休养互助金：2000元/份2份=4000元； 3、住院生活补助互助金：800元/份2份（足月） +400元/份2份（不足月）= 2400元； 合计：26400元。,在职女职工特殊疾病互助保障计划,
21、案例二：该女职工后期因乳腺癌术后进行化疗，住院20天。办事处给付的互助金： 住院生活补助互助金：400元/份2份=800元,在职女职工特殊疾病互助保障计划,案例三：某单位一名女职工参加了在职女职工特殊疾病互助保障计划，参保份数2份，缴纳会费80元。参保后在医疗观察期结束后不慎患子宫颈原位癌。住院45天。办事处给付的互助金： 1、住院治疗费用互助金：3000元/份2份=6000元； 2、康复休养互助金：2000元/份2份=4000元； 3、住院生活补助互助金：800元/份2份（足月）+ 400元/份2份（不足月）=2400元； 合计：12400元。,申请互助金要求,在职女职工特殊疾病互助保障计划
22、,1、报案：患病后15日内；2、申报时效：自患病之日起2年内。,在职女职工特殊疾病互助保障计划,申请给付时须提供的资料：,1.互助金给付申请表原件； 2.身份证原件、复印件； 3.病历调查委托书； 4.客观病历原件一套（入院记录、出院记录、手术记录、病理检查报告及其他必要证明材料）； 5.四川省医疗卫生单位住院费用结算票据复印件；6.本人银行卡原件、复印件。,在职女职工特殊疾病互助保障计划,除外责任,一、会员在参加本计划前已经或曾经患本计划所列的8类女性特殊恶性肿瘤或原位癌中的任何一种或多种。二、初次参加本计划的会员，自办事处收取互助费并签发互助保障计划确认书之次日零时起至60日期满日之二十四
23、时止的期间，首次发现患本计划所列的8类女性特殊恶性肿瘤或原位癌中的任何一种或多种。三、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的。四、医院误诊。五、由其他疾病转移所导致会员患本计划所列的8类女性特殊恶性肿瘤或原位癌中的任何一种或多种。六、因原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患本计划所列的8类女性特殊恶性肿瘤或原位癌中的任何一种或多种。 七、因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为患本计划所列的8类女性特殊恶性肿瘤或原位癌中的任何一种或多种。八、对健康状况未履行如实告知义务的。九、不符合参加条件而参加本计划的。 十、在二级以上医院进行治疗的。,在职女职工特殊疾病互
24、助保障计划,续 保,互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日内交纳互助费继续参加本计划的，将不再执行60天医疗观察期。,在职女职工特殊疾病互助保障计划,（三）在职职工意外伤害互助保障计划 （2010版）,在职职工意外伤害互助保障计划,参加条件 参加年龄：16至60周岁的在职职工； 参加比例：全体在职职工的50%，并且不低于50人。不足50人的单位必须100%参加。,在职职工意外伤害互助保障计划,保障期限 一年,在职职工意外伤害互助保障计划,互助费标准：每人每份50（62）元、74（93）元、100（124）元； 每人只能选择一个档次，且每个档次只能参加一份。（括号内为高危行业的收费标准）。,
25、高危行业,从事井下采矿、隧道施工、高空作业、山地地质勘探考察、海上勘探考察、境外劳务输出等高危险行业的职工。,在职职工意外伤害互助保障计划,在职职工意外伤害互助保障计划,无医疗观察期,保障范围,工伤意外事故及日常生活中的意外事故造成身体意外伤害。,在职职工意外伤害互助保障计划,意外伤害具备的条件：,（1）意外发生（非本意）的； （2）突然发生的； （3）外来因素造成的。,在职职工意外伤害互助保障计划,保障待遇,在职职工意外伤害互助保障计划,案例一：某单位一职工交纳50元会费参加在职职工意外伤害互助保障计划，在保障期内不慎摔伤，造成右髌骨骨折，经复位后未住院，回家休养。经调查属于意外伤害，办事处
26、给予互助金分别为：伤残互助金：按在职职工意外伤害互助保障计划伤残互助金给付标准第115条，给予10%的赔付。即：1200010%=1200元。,在职职工意外伤害互助保障计划,案例二：某单位一职工交纳100元会费参加在职职工意外伤害互助保障计划，在保障期内不慎摔伤，造成右内外踝骨骨折，住院71天。经调查属于意外伤害，此次伤残办事处给予互助金分别为： 1、伤残互助金：按在职职工意外伤害互助保障计划伤残互助金给付标准第115条，给予10%的赔付。即：2400010%=2400元； 2、生活补助互助金：50元/天71天=3550元； 3、住院补助互助金：60元/天71天=4260元 ； 4、合计：10
27、210元。,在职职工意外伤害互助保障计划,案例三：成都市某企业一职工，参加在职职工意外伤害互助保障计划，缴纳会费100元。在单位停车场一平板车倒车，该职工不慎被压，当场死亡。经调查属于意外伤害，根据在职职工意外伤害互助保障计划伤残互助金给付标准。成都办事处给予互助金：身故和丧葬互助金60000元。,在职职工意外伤害互助保障计划,案例四：廖某，某区一单位职工，参加在职职工意外伤害互助保障计划，缴纳会费100元。下楼不慎摔伤，造成左额颞叶脑挫裂伤，左颞枕部、右侧额叶硬膜下血肿，左侧顶枕骨骨折，行颅内血肿清除术，去骨瓣减压术后，因颅内感染和肺部感染，住院145天后去逝。办事处给予意外伤害互助金：1、
28、身故及丧葬互助金60000元2、生活补助互助金：50元/天 145天=7250元3、住院补助互助金： 60元/天 145天= 8700元。合计：75950元。,在职职工意外伤害互助保障计划,申请互助金要求,在职职工意外伤害互助保障计划,1、报案：受伤害之日起3日内。2、理赔申报时效：受到伤害之日起一年内。,在职职工意外伤害互助保障计划,申请给付须提供的资料：,1.身份证复印件；2.会员银行卡复印件；3.出院病情证明书或出院证或病情证明复印件；4.四川省医疗卫生单位住院费用结算票据复印件；5.确诊检查报告复印件；6.手术记录复印件；7.其他资料：（1）交通事故造成的意外伤害，需提供道路交通事故认
29、定书；（2）因意外伤害造成的身故，需提供死亡证明、火化证；（3）其他必要材料。,在职职工意外伤害互助保障计划,除外责任,1、会员患病、妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；2、会员故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；3、会员接受治疗、手术导致的医疗事故，或者未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；4、会员因遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；5、原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害；6、在下列期间遭受意外伤害以致身故、残疾或者烧伤：（1）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；（2）会员因从事非法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；（
30、3）会员因酗酒或者受酒精、毒品、管制药物影响期间；（4）会员酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的的机动交通工具期间；（5）会员从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间；7、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的。,在职职工意外伤害互助保障计划,（四）在职职工重大疾病互助保障计划,在职职工重大疾病互助保障计划,参加条件参加年龄：16至60周岁的在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工） ；参加比例：参加本计划的职工不得少于全体职工的80%；500人以上的，最低参加比例为7
31、0%；100人以下的单位须100%参加。患过重大疾病的会员仍可参保。,在职职工重大疾病互助保障计划,保障期限一年,在职职工重大疾病互助保障计划,会费标准 每人每份40元；每人最多可参加3份。 对已参加计划的单位，本保障期内新增人员参加计划的，原则上将在下一保障期单位续保时统一办理。,在职职工重大疾病互助保障计划,医疗观察期90天 指从签署计划确认书的次日零时起至第90天的24时止。,保障范围,1.急性心肌梗塞、2.冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）、3.恶性肿瘤、4.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、5.重大器官移植术或造血干细胞移植术、6.白血病、7.良性脑肿瘤、8.严重烧（烫）伤、
32、9.瘫痪、10.多个肢体缺失、11.严重运动神经元病、12.双目失明、13.语言能力丧失、14.重症帕金森病、15.严重阿尔茨海默病、16.心脏瓣膜移植术、17.系统性红斑狼疮、18.急性或亚急性重症肝炎、19.慢性肝功能衰竭失代偿期、20.严重重症肌无力、21.严重多发性硬化症、22.深度昏迷、23.双耳失聪、24.严重原发性肺动脉高压、25.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、26.脑中风后遗症、27.严重脑损伤、28.重型再生障碍性贫血、29.主动脉手术、30.系统性硬化病（硬皮病）。,在职职工重大疾病互助保障计划,在职职工重大疾病互助保障计划,重大疾病保障待遇 （一）在本计划生效30日（含）内，
33、会员首次确诊患有30类重大疾病的一种或者多种时，不享受领取重大疾病的互助金待遇； （二）在本计划生效30日（不含）后90日（含）内，会员首次确诊患有30类重大疾病的一种或者多种时，可以一次性领取慰问金1000元（每份），本保障期重大疾病保障待遇终止； （三）在本计划生效90日（不含）后，会员首次确诊患有上述30类重大疾病中的一种或者多种时，可以一次性领取重大疾病互助金10000元（每份），本保障期重大疾病保障待遇终止。,在职职工重大疾病互助保障计划,重大疾病免赔（不承担保障责任）： 参加本计划前已患有本计划规定的一种或多种重大疾病的会员，对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇； 对参加本计划并按照
34、规定领取互助金的会员，互助保障期满后再次续保时，对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。,在职职工重大疾病互助保障计划,案例一： 成都某实业股份有限公司职工雷某，参加在职职工重大疾病互助保障计划2份，缴纳会费80元。参加保障计划第65天首次因患心肌梗塞住院治疗，向成都办事处申请重大疾病赔付。 经办事处确认该职工在参加保障计划观察期内患病，所患心肌梗塞符合重大疾病保障范围，办事处一次性给予2000元慰问金。本保障年度保障责任终止。,在职职工重大疾病互助保障计划,案例二： 某银行成都分行营业管理部职工陈某某，参加在职职工重大疾病互助保障计划3份，缴纳会费120元。参加保障计划第95天因肝移植术住院治疗
35、，向成都办事处申请重大疾病赔付。 经办事处确认该职工符合重大疾病保障范围，办事处一次性给予30000元互助金。本保障年度保障责任终止。,在职职工重大疾病互助保障计划,除外责任 一、战争、军事行动、暴动、恐怖计划或者其他类似的武装叛乱期间； 二、原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病； 三、不可抗力的自然灾害； 四、违法犯罪行为，从事违法、犯罪计划期间或者被依法拘留、服刑期间； 五、故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀； 六、会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为； 七、酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响； 八、酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶
36、与驾照不符的机动交通工具； 九、医疗事故导致的； 十、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）； 十一、所有由精神科疾病导致的； 十二、非认可的医疗机构； 十三、会员在参加本计划前已经或曾经患有本计划所列疾病的任何一种或多种，或由其它疾病转移致使会员患有本计划所列疾病； 十四、医院误诊； 十五、工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者其他非疾病原因导致的。,在职职工重大疾病互助保障计划,申领互助金的时限2年,会员自首次确诊患有30类重大疾病之日起，应在10 个工作日内告知办事处以便进行调查。,在职职工重大疾病互助保障计划,报案 会员自首次确诊患有30类重大疾病之日
37、起，应在10 个工作日内告知办事处以便进行调查。,在职职工重大疾病互助保障计划,申领互助金需提供的资料： 一、填写中国职工保险互助会成都办事处在职职工重大疾病互助保障计划互助金给付申请表； 二、提供会员本人的身份证和银行卡复印件； 三、二级以上医疗机构出具的客观病历（含出入院记录、病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书等）。,续 保,互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日内交纳互助费继续参加本计划的，将不再执行90天医疗观察期。,在职职工重大疾病互助保障计划,职工互助保障各计划之间的关系各保障计划给付互助金相互不抵扣,职工互助保障计划,某某，女，38岁，某公司职工，参加2份（80
38、元）在职女职工特殊疾病互助保障计划，3份（120元）在职职工重大疾病互助保障计划和1份（100元）在职职工住院医疗综合互助保障计划，缴纳会费300元。该会员患左乳浸润癌在四川大学华西医院住院10天。办事处给付互助金： 1、女工保障互助金：治疗费用互助金20000元； 康复休养互助金4000元； 2、重大疾病互助金：30000元； 3、综合医疗给付住院医疗互助金1729元； 重大疾病互助金12000元； 合计：67729元。,职工互助保障计划,案例五：廖某，某区一单位职工，参加在职职工意外伤害互助保障计划（100元）和在职职工住院医疗综合互助保障计划（100元），共缴纳会费200元。2014年1
39、0月31日下楼不慎摔伤，造成左额颞叶脑挫裂伤，左颞枕部、右侧额叶硬膜下血肿，左侧顶枕骨骨折，行颅内血肿清除术，去骨瓣减压术后，因颅内感染和肺部感染，住院145天后去逝。办事处给予： 一、意外支付互助金：75950元 1、身故及丧葬互助金60000元 2、生活补助互助金：50元/天 145天=7250元 3、住院补助互助金： 60元/天 145天= 8700元。 二、住院医疗互助金：22898元 第一次：700元*60%=420元，20922.16*60%=12553元； 第二次：800元*60%=480元，17241.88*60%=10345元； 合计：98848元。,职工互助保障计划,对市属
40、以上的劳动模范和市总建档困难职工的政策： 关于劳动模范、特困职工参加享受给付互助金待遇计算办法的通知（中成字20136号） 对各级工会的建档困难职工和劳动模范的政策： 关于“五一”国际劳动节期间对困难职工和劳动模范进行慰问帮扶的通知,三、保障计划业务操作要点,职工互助保障计划,职工互助保障参保要求： 1、参保前与承保科（电话：81715081）联系，制作参保名单（电子表）：姓名、身份证号、健康状况、部门、参保金额（份数）； 2、向办事处承保科上传参保会员名单； 3、按办事处核定的金额进行转账或现金缴款； 4、基层工会填写参保申请表； 5、与办事处财务科对账（电话：81715085）； 6、办理
41、参保业务须带的资料：参保申请表、转账回单复印件或现金交款单原件、工会公章。医疗综合和重大疾病首次参保须提供单位参加基本医疗保险人员名单和社保托收单。 7、办理完参保手续后，核对并公示参保人员参保信息。参保信息有误的请及时更改名错误信息。,职工互助保障参保特殊情况： 原则上一个单位一个年度同一个保障计划只能办理一次。 调入人员：若在原单位已参保的，可接续。接续时间为：原参保单位保障计划截止时间接入，与新调入单位同步结束。 新分配人员：与单位同步参加。,互助保障参保时财务要求： 1、上报参保数据时，基层单位名称须与转账单位名称一致； 2、根据审核后的人员和金额进行转账，确保参保金额与转账金额一致，
42、减少退款； 3、办理参保手续时先与财务对账，账到后再到办事处办理参保手续。 4、提交的单据：转账的为转账回单复印件、现金交款单为原件。,申请理赔材料须注意的事项一、申请表填写完整；二、各种资料的要求： 1、身份证复印件； 2、银行卡复印件（受益会员本人） ； 3、统筹支付结算表 、发票 、出院证明 和药品明细单须有 出具单位的公章，办事处收复印件，须核对原件； 4、重大疾病的客观病历须原件。,四、 经费出资渠道,总工办发200717号文中华全国总工会办公厅关于职工互助互济活动有关问题的通知中第四条明确规定：为了给职工办实事，有条件的地方工会或基层工会可以对参加互助互济活动的职工在互助费方面给予一定的补助。,财政部、劳动保障部于 2002年5月21日关于企业补充医疗保险有关问题的通知（财社200218号）中明确指出： 企业补充医疗保险费在工资总额4以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。,三个一点：行政、工会和职工个人,职工互助保障工作做到了职工满意、基层工会满意、企业行政满意。我们的职工医疗类互助保障计划已成为成都市总工会服务基层和职工的一个品牌。,谢 谢,
