《护理记录单》样式及填写说明.doc

上传人:11****ws 文档编号:3043582 上传时间:2019-05-18 格式:DOC 页数:4 大小:59KB
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1、护理记录单科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 诊断体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度 吸氧 入量 出量日期时间意识 次/分 次/分 mmHg % L/min 名称 ml 名称 ml 颜色性状皮肤情况管路护理 病情观察及措施 护士签名第 页本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。1护理记录单填写说明一、适用范围(一)病重、病危患者。(二)病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。三、填写内容(一)意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。(二)体温

2、。单位为,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。(三)脉搏。单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。(四)呼吸。单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。(五)血压。单位为毫米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。(六)血氧饱和度。根据实际填写数值。(七)吸氧。单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。2(八)出入量。1.入量:单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注

3、的营养液等。2.出量:单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。(九)皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。(十)管路护理。根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。(十一)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。四、 书写护理记录相关的注意事项(1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写

4、上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。(2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理3问题,而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段,而不是只执行医嘱。(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录。(4)护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待其原因。(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。(6)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根据情况记录。一级护理每天记录,二级护理 23 天记录,三级护理 35 天记录。

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