1、附件1家庭基本信息家庭档案编号：_ 纸质档案编号：_基本信息居住类型 1 常住：户籍 非户籍 2 流动 居住地址房东姓名 房东电话户主姓名 人 口 数手机号码 详细地址户 属 性 1 低保户 2 五保户 3 贫困户 4 特困户 5 烈军属 6 其他生活环境居 住 总 面 积 （ ） 人 均 居 住 面 积（ ）住房性质 1 自有 2 租房 住房间数住房采光 1 好 2 一般 3 差房屋类型 1 砖混结构 2 框架结构 3 砖木结构 4 土木结构厨 房 1 无 2 独用 3 合用 排风设施1 无 2 油烟机 3 换气窗 4 烟囱燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其
2、他 7 管道天然气 8 管道煤气饮 水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 水厂自来水 7 溪水 8 消毒井水 9 水站自来水 10 其他厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 6 公共厕所 7 其他禽 畜 栏 1 单设 2 室内 3 室外 4 无家用电器 1 彩色电视 2 黑白电视 3 冰箱 4 空调 5 洗衣机 6 电脑交通工具 1 无 2 摩托车 3 助动车 4 自行车 5 汽车 经济状况经济状况 1 好 2 一般 3 差 人均月收入1 小于 500 元 2 500 元以上 3 1500 元以上 4 3000 元以上
3、5 5000 元以上 6 拒绝回答 7 不详家庭总收入 （元/年）家庭总支出 （元/年）其他信息垃圾处理1 自行处理 2 垃圾箱 3 塑料袋 4 其他污水处理 1 无处理 2 下水道 3 深水坑 文体设备 （多选）1 电视机 2 收录机 3 收音机 4 卫生报刊 5 其他报刊杂志 6 体育锻炼用品 7 网络宽带 8 电脑 9 其他建档日期 建档医生登记日期 登 记 人备 注 责任医生附件 2家庭成员信息家庭成员人数_ 序号 与户主 关系 姓 名 性别 出生日期 文化程度 职业 婚姻 备 注 个人状态12345678910注：1.家庭成员人数包括户主及成员；附件 3家庭主要问题序号 姓 名 发生
4、日期 主要问题 处理及结果 备注12345678910注：有下列家庭问题则填入上表：1药物过敏 2遗传问题 3酗酒 4吸烟 5缺血性卒中 6离婚 7丧偶 8脑出血 9传染病 10蛛网膜下腔出血 11短暂性脑缺血发作 12慢性病高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等 13其他脑血管疾病 14持续性健康指标异常 15残疾 16糖尿病肾病 17肾功能衰竭 18急性肾炎 19慢性肾炎 20其他肾脏疾病 21心肌梗死 22心绞痛 23冠状动脉血运重建 24充血性心力衰竭 25心前区疼痛 26其他心脏疾病 27夹层动脉瘤 28动脉闭塞性疾病 29其他血管疾病 30神经系统疾病 31其他系统
5、疾病附件4居民健康档案表单目录1居民健康档案封面2个人基本信息表3. 健康体检表4重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 06 岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 浙江省婴幼儿保健册4.1.3 36 岁儿童健康检查记录表4.2 浙江省孕产妇保健册4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6居民健康档案信息卡附件5居民健康
6、档案封面编号-居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日个人基本信息表姓名： 编号-性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 3 未说明的性别 出生日期 身份证号 工作单位本人电话 联系人姓名 联系人 电话常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族 1 汉族 2 少数民族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 /文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 7
7、 学龄前儿童 职 业1、工人 2、农民 3、学生 4、教师 5、幼托儿童 6、散居儿童 7、保育员及保姆 8、餐饮食品业 9、商业服务 10、医务人员 11、民工 12、牧民 13、渔船民 14、干部职员 15、离退人员 16、家务及待业 17、其他 18、保安 19、长途驾驶员 20、美容足浴业 21、自由职业 22、建筑工人 23、个体 24、军人 25、科技 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 9
8、 职工家属医保 10 半劳保 11 学生医疗基金或保险 12 市职工医疗保险13 省职工医疗保险 14 铁路医疗保险医保卡号* /药 物 过 敏 史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 /暴 露 史 1 无 有：2 化学品 3 毒物 4 射线 /疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术 1 无 2 有：名称 1
9、时间 / 名 称 2 时间 外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名 称 2 时间 既 往 史输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原 因 2 时间 父 亲 / 母 亲 / 兄弟姐妹 / 子 女 / 家 族 史1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 残疾证号* 伤残等级* 级/生育史*现有子女人数 胎次 产次 人流
10、次 引产 次避孕措施:1 无 2 绝育 3 放环 4 药物 5 皮埋 6 男方落实 7 其他 月经史*初潮年龄 岁 绝经年龄 岁月经周期 天 月经持续时间 天 月经量: 1 多 2 中 3 少 4 不稳定 / 痛经: 1 有 2 无 3 不详 /签约情况*签约：是 否签约时间： 填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位） 、月（2 位） 、日（2 位）顺序填写，如 19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称
11、。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与 AB血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH 阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作
12、的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（ 4） 输 血 填 写 曾 经 接 受 过 的 输 血 。 如 有 ， 应 填 写 具 体 输 血 原 因 和 发 生 时 间 。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾
13、向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。12.残疾情况:在可获得信息的情况下填残疾证号及残疾等级。13.生育史:对已婚女性(包括已婚老年女性)根据问询情况填写此项。14.月经史：成年女性根据问询情况填写此项，60 岁以上老年女性可只填“绝经年龄” 。15签约情况：根据居民与社区责任医生（全科医生）签约情况填写。16带有*的项目为非必填项，根据问询情况填写。附件 7健康体检表姓名： 编号-体检日期 年 月 日 责任医生内 容 检 查 项 目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10
14、多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症状/体 温 脉 率 次/分钟左 侧 / mmHg呼吸频率 次/分钟 血 压右 侧 / mmHg身 高 cm 体 重 kg腰 围 cm 体质指数 （BMI） Kg/m2老年人健康状态自我评估*1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03 分） 2 轻度依赖（48 分）3 中度依赖（918 分) 4 不能自理（19 分） 老年人
15、认知功能*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 一般状况老年人情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每 次 锻 炼 时 间 分钟 坚持锻炼时间 年体育锻炼锻炼方式饮食习惯 1 荤 素 均 衡 2 荤 食 为 主 3 素 食 为 主 4 嗜 盐 5 嗜 油 6 嗜糖 /吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量 平均 支吸烟情况开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 开 始 饮 酒 年 龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2否 生活方式饮酒情况饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /
