1、 黃庭禪修 -活動 報名簡介 使用電腦直接填寫者，請填寫或點選於灰框處，按 tab 鍵即可跳至下一欄位 活動期間： 訂於 107 年 8 月 17 日晚上七點集合 ， 至 8 月 19 日下午三 點止。 本 會宗旨： 以 中華文化 的經典智慧 為藍本，直指人心， 體驗煩惱與清淨皆源於黃庭一竅 ，進而淨化本性，使社會人心早日遠離煩惱的束縛，共造家庭與社會的祥和 。 進而將我老祖宗最優美的 耕讀生活文化，活用在生活的 各層面、各崗 位、各氛圍中。 報名 資格： 凡捐獻本會 2000 元以上並認同本會宗旨者即可免費參加本活動。 報名 流程 ： 請詳細填 好報名表後回傳至 e-mail： 或 傳真到
2、： 0973-054703 待 本學會確定接受報名後， 即再進一步 e-mail 給您 活動前的相關資訊。 參加者須知： 活動 期間請穿著 寬鬆運動衣褲 ,帶有蓋子的杯子進入會場 。 活動期間全程禁語，不可 使用 手機 ， 敬請遵守 。 捐獻 收據於活動期間開立。 學會聯繫方式： ，電話： 02-22174564 主辦單位： 社團法人 中華黃庭禪學會 台內社字第 0990051392 號 協辦單位： 臺 灣耕讀生活推廣協會 台內社字第 1070009929 號 黃庭禪修 -活動 報名表 (使用電 腦直 接填寫者，請填寫或點選於灰框處，按 tab 鍵即可跳至下一欄位 ) 學員資料 : 姓名：
3、英文名 性別： 出生日期： 年 月 日 職業： 參加活動 時間： 手機： _傳真： _電子郵箱： _ 通訊 地址： 1.您以前有習練過瑜伽、呼吸療法或者心理諮商課、心靈成 長課、禪修活動 或其它 活動 嗎？如果有，請說明： 2.您如何得知這次活動 ，或是誰向您推薦？ 3.您的宗教信仰？ 沒有 有 ，若有，請說明 4.您是否有健康方面的問題，如： 糖尿病、心臟病、癲癇症、高血壓、哮喘，或傳染病如：肝炎、肺結核、傷寒、愛滋病或帶原者。 或是： 肩頸椎病、腰椎損傷、膝蓋損傷、高血壓、心臟病、半年內做過大手術、失眠、焦慮、內分泌失調等。 沒有 有 如果有，請說明（症狀、病情、已病多久、發作情形、治療情
4、形） 5.現在或過去您有沒有精神（心理）方面的問題呢？ 如明顯沮喪或焦躁、恐慌、極度沮喪或人格分裂等？沒有 有 如果有，請說明（症狀、病情、已患病多久、發作情形、治療情形，住院及日期） 6.您現在或最近兩年內有沒有服用過醫生處方的藥品？ 沒有 有 如果有，請說明（種類、劑量，多久吃一次及服用期間有多長） 7.什麼原因促使您來參加本次 活動 ？ 8.您對本次活動 有何期待： 本人 自願參加此活動 ，並 同意在活動 進行期間 遵守所有的規定 。 本人 瞭解活動 是一個身心靈的體驗，要接受這個訓練需要具備健全的身心狀 態 ； （ 主辦方 雖關懷學員的身心實況，但非屬醫療 機構，因此學員于活動體驗 活動 ，依自己的身體狀況善作選擇，若於活動 期間有任何身體情況發生由本人負責 。 ） 本人在此聲明以上所填寫的資料是真實的。 並 確認參加此次 活動 已 清晰理解 “ 參加者須知 ” 的 內容，特此聲明！ 簽名： _ 日期 : 年 月 日
