1、 病史采集 1.男性， 56 岁，巩膜、皮肤黄染一个月疾病诊断梗阻性黄疸 (胰头癌 ) 问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 有无肝炎接触史，药物中毒史 2 分 是否伴有腹痛或腰背痛 2 分 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 2分 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 内科、传染科诊疗情况 2 分 影像学诊断情况 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 肝炎、肝硬变史 1 分 胆道疾病史 1分 药物过敏史 1 分 2.女 性， 56 岁，左膝关节痛，反复发作，加重 3 年疾病诊断左膝骨关节炎问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据
2、主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2 分 有无关节功能受限及程度 2 分 有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感 2 分 是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 影像学检查和化验检查结果 1 分 全身或局部用药情况及效果 1 分 局部理疗情况 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 膝关节外伤史，手术史 1 分 结核病史 1 分 风湿或类风湿病史 1 分 3.男性 ,8 岁 , 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天疾病诊断右膝化脓性关节炎问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 有无右膝外伤史
3、 2 分 发热高度，有无其他部位感染性疾病 2 分 右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系 2 分 有无游走性关节疼痛 1 分 2、诊疗经过(3 分 ) 实验室检查情况：血常规 , 血培养 , 关节液检查等 1分 影像学检查：膝 X 线片 1 分 治疗经过，用药及疗效 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 结核病及接触史 1 分 风湿或类风湿病史 1 分 药物过敏史 1 分 4.女性 ,54 岁 ,巩膜皮肤进行性黄染一个月 ,陶土色大便 10 天疾病诊断梗阻性黄疸问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 有无肝炎接触史，药物中毒史 2 分 是否伴有腹痛或腰
4、背痛及发热史 2 分 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 2 分 食欲，体重和睡眠情况 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 内科、传染科诊疗情况 2 分 影像学诊断情况 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 肝胆系统疾病史 1 分 胃十二指肠病史 1 分 药物过敏史 1 分备注：手术证实：壶腹周围癌 5.女性， 44 岁，右上腹痛，伴黄疸发烧 2 天。疾病诊断胆总管结石并发感染问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 腹痛发作情况 (部位，性质是否向右肩部放射 ) 2分 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 2 分 发热类型、程度，是否伴有寒战 2 分 有无肝
5、炎接触史，药物中毒史 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 急诊诊治 情况 1 分 血尿便与黄疸有关的检查结果 1 分 影像学诊断情况 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 肝胆系统疾病史 1 分 有无上腹部手术史 1 分 药物过敏史 1 分 6.男性 ,45 岁 ,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛 6 小时疾病诊断急性胰腺炎问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 2 分 有无进食油腻饮食或饮酒史 2 分 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 2 分 二便情况 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 内科诊治过程 1 分 血常
6、规、淀粉酶检查结果 1 分 影像学诊断情况 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 胆道系统疾患史 1 分 胃炎和溃疡病史 1 分 酒精性肝病史及药物过敏史 1 分 7.男性， 40 岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心 2 年，突发上腹剧痛4 小时疾病诊断溃疡病穿孔问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系 2 分 剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状 2 分 饮食、睡眠、体重、二便等情况 2分 近日上腹部症状有无加重 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) “胃痛 ”诊疗情况 2 分 X 线诊断和胃镜检查所见
7、 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 高血压、胃肠疾病及家族史 1 分 . 胆道疾病史 1 分 药物过敏史 1 分 8.女性， 30 岁，右下腹痛伴恶心一天疾病诊断急性阑尾炎问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛 2 分 诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐） 2 分 二便 （有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况 2 分 . 有无类似发作史 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 其他科室诊疗情况 2 分 . 血、尿、便常规结果 1分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 胃肠道病史 1 分 尿路结石史 1分 妇
8、科病史 1 分 9.女性， 29 岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛 6 小时疾病诊断异位妊娠问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等 2 分 月经、婚姻生产史，末次月经情况 2 分 诱发因 素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状 2 分 进食和二便情况 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 内外科诊疗情况 1 分 是否作过妇科检查 1 分 腹部影像学诊断情况 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 有无急腹症史 1 分 溃疡病及胆道疾病史 1 分 药物过敏史 1 分 10.男性， 25 岁，急性腹痛，呕吐，停
9、止排便排气 2 天疾病诊断肠梗阻 (粘连性，完全性 ) 问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 疼痛部位、程度及性质 2 分 是否伴有 腹胀、肠鸣 2 分 有无脱水、少尿、发热、感染症状 2 分 有无腹部手术史 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 急诊诊疗情况 2 分 腹部影像学诊断情况 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 胃肠道病史、蛔虫感染史 2 分 药物过敏史 1 分 11.男性， 63 岁，右上腹间歇疼痛 6 年，加重 2 周疾病诊断胆囊结石问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分 ) 疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作
10、 2 分 疼痛程度、性质，是否向腰背部放射 2 分 是否伴有黄疸、发热、恶心 、呕吐等 2 分 食欲、二便、体重有无变化 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 发作后诊疗情况 2 分 影像学诊断情况 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 胃十二指肠溃疡病史 1 分 肝及泌尿系疾病史 1 分 药物过敏史 1 分 12.男性 60 岁，上腹隐痛不适 2 个月，呕血 1 天疾病诊断胃癌问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混 2 分 隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关 2 分 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力 2 分 饮食习惯、二便
11、情况，有无黑便史 1 分 2、诊疗经过 (3分 ) 内科诊治情况 2 分 影像学检查和内镜检查结果 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 溃疡病和胃肠道疾病史 1 分 肝胆胰等上腹部脏器疾病史 1 分 用药情况及药物过敏史 1 分 . 13.男性， 42 岁，反复上腹胀满 2 个月，伴呕吐 2 周疾病诊断幽门梗阻 (胃十二指肠溃疡并发 ) 问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量 3 分 诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等） 3 分 发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况 1 分 2、诊疗
12、经过 (3 分 ) 上消化道造影，胃镜检查结果 2 分 内科治疗情况 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 胃、肝、胆病史 2 分 药物过敏史 1 分 14.女性 ,50 岁 ,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血 1 天疾病诊断肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 呕血的性质、量、次数 2 分 是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等 2 分 肝炎、肝硬化病 史及饮酒史，血吸虫病史 1 分 发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒体重改变 1 分 此次发病之诱因 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 原有疾患 (肝病 )诊疗情
13、况 1 分 此次发病后处理经过 1 分 是否做过上消化道造影 1 分 (二 )、相关病史 (3分 ) 胃部疾病史 1分 胆道疾病史 1分 药物过敏史 1 分 15.女性， 43 岁，上腹疼痛伴返酸烧心 1 年，黑便 2 天疾病诊断溃疡病出血问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 上腹痛发作季节、诱因、过 程、程度、性质 2分 诱发因素及伴随症状（烧心、反酸、嗳气） 2 分 黑便量、色泽及伴随症状（心悸、头晕、出汗） 2 分 进食、睡眠、体重和小便情况 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 内科、传染科诊疗情况 1 分 血红蛋白、大便潜血检查结果 1 分 影像学及
14、内镜诊断情况 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 肝炎、胆道病史 2分 药物应用情况及药物过敏史 1 分 16.男性， 50 岁，头晕，乏力 3 个月，暗红色血便 2 周疾病诊断结肠癌问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴 别询问 (7 分 ) 血便性质与量、次数 2 分 伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块） 2 分 是否伴有大便习惯改变 2 分 是否伴有消瘦乏力，食欲下降，头晕心悸及小便情况 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 内科、传染科诊疗情况 1 分 血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况 2 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史
15、1 分 肝胆疾病史 1 分 药物过敏史或抗凝药物应用史 1 分 16.男性， 67 岁，大便带血，伴排便不尽感 1 个月疾病诊断直肠癌问诊内 容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7分 ) 大便性状、次数，便血色泽、血量 2 分 伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感 2 分 是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况 2 分 小便及睡眠情况 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 内科药物治疗有无效果 2 分 检查情况 (血红蛋白，大便潜血，肛肠检查 ) 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 肠道炎症史 1 分 既往肛肠炎症及息肉史 1 分 药物过敏史 1 分 17.男性， 30 岁，
16、大便带鲜血 3 天疾病诊断内痔出血 问诊内容要点 (一 )、 现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 便血情况 (量、次数、性质 ) 2 分 诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状 2 分 有无大便习惯改变 2 分 食欲、小便、睡眠和体重情况 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 内科诊疗情况 2分 肛肠治疗效果 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 肛肠病史 2分 药物过敏史 1 分 18.男性， 58 岁，间断痰中带血点伴干咳 1 个月疾病诊断左上肺癌 (病理证实：鳞癌 ) 问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 血 痰特征？量多少？
17、2 分 是否伴有刺激性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧 2 分 是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、肝区疼痛、吞咽困难 2 分 是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 抗生素或抗结核治疗情况，痰细胞检查情况，支气管镜检查情况 2 分 影像学诊断情况 ，主要为胸部 X 片和 CT 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 吸烟史，职业史，石棉、放射性接触史 2 分 药物过敏史 1 分 . 19.女性， 28 岁，间断性大咯血，伴有脓痰一周疾病诊断支气管扩张 (右中下叶病变 ) 问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 咯血特征
18、、量、次数、颜色 2 分 诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛伴随症状。 2 分 脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系 2 分 是否伴有贫血、营养不良、杵状指、以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 主要抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况 1 分 影像学诊断情况 (胸部 X 片，支气管造影 -支扩部位、范围、性状，支气管镜检查 -咯血来源等 1 分 既往肺部感染史，咯血史及其 治疗情况 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 药物过敏史 1 分 结核史、哮喘史、肺源性心脏病史 2 分 20.男性， 50 岁，消瘦，畏热半年，性情急燥伴心悸 2
19、个月疾病诊断甲状腺功能亢进问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) 食欲及进食量、体重变化 2 分 半年来有无颈部增粗、眼球突出表现 2 分 性情改变、心悸、气促等 2 分 二便及睡眠情况 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 是否测过心率、血压 1 分 甲状腺功能测定结果 1 分 用过何种药物治疗及效果 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 既往有无甲状腺肿大史 1 分 糖尿病、结核病及肿瘤病史 1 分 药物过敏与家族史 1 分男性， 21.54 岁，间歇无痛肉眼血尿 2 个月疾病诊断肾癌 (右 ) 问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问
20、 (7 分 ) 血尿特点 (全程、初始或终末，有无血块及诱因 ) 2 分 是否伴有腰腹肿块，疼痛或肾绞痛 2 分 是否伴有低热、盗汗、高血压 2分 食欲、大便、睡眠、体重变化 1 分 2、诊疗经过 (3 分 ) 体格检查情况 (肾区肿块，有无精索静脉曲张 ) 1 分 影像学诊断情况 1 分 药物治疗效果 1 分 (二 )、相关病史 (3 分 ) 家族癌症病史 1 分 结核病史、尿路结石史 1 分 药物过敏史 1 分22.女性， 60 岁， 4 天来发热伴牙痛疾病诊断牙周脓肿问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (8 分 ) 试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2
21、分 牙痛的性质和特点：包括自发性痛、阵发性痛、疼痛强度、是否放射，与冷热或咀嚼的关系，疼痛部位 2 分 发病诱因、伴随症状 2 分 饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2 分 2、诊疗经过（ 2 分） 是否到医院看过？作过哪些检查？ 1 分 治疗情况如何？ 1 分 (二 )相关病史 (3 分 ) 1、药物过敏史 1 分 2、与该病有关的其他病史：既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈肿等病史 2 分 23、 男性， 25 岁， 2 天来发热伴咽痛疾病诊断急性化脓性扁桃体炎问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (8分 ) 试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2 分 咽痛性质及与
22、吞咽的关系，发病诱因及伴随症状 2 分 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？ 2 分 饮食、睡眠、二便 和体重变化情况 2 分 2、诊疗经过（ 2 分） 是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分 服用过何种药物？效果如何？ 1分 (二 )其他有关病史（ 3 分） 1、药物过敏史 1.5 分 2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史 1.5 分 24、 男性， 20 岁， 2 天来发热伴鼻塞疾病诊断急性上呼吸道感染问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (8 分 ) 试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2 分 鼻塞的性质和鼻分泌物情况 2 分 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状 2 分 饮食、睡 眠、二便，体重变化情况 2 分 2、诊疗经过 (2分 ) 是否到医院看过？作过哪些检查？函 1分 用过何种药物及其他治疗、效果如何？ 1 分 (二 )其他有关病史 (3 分 ) 1、药物过敏史 1.5 分 2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史 1.5 分25、 男性， 20 岁，发热 5 天，左耳道有异常分泌物 2 天疾病诊断急性化脓性中耳炎问诊内容要点 (一 )、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 (8 分 ) 试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2 分 外耳道分泌物的量、色泽、气味和性质，疼痛和听力 2
