1、医疗保险 一、我市从何时开始实施医疗和生育保险？ 从 1998 年 1 月 1 日开始实行 二、哪些人员可享受医疗保险待遇？ 所有用人单位的在职职工、符合国家规定的离退休人员、领取失业保险金期间的失业人员、二等乙级以上革命伤残军人和警察，已参加了职工医疗保险的，均可享受医疗保险待遇。 三、医疗保险费的缴费标准是如何规定的？ 医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳， 1998 年 1 月至 2003 年 1 月用人单位按职工缴费工资 7%缴纳，职工个人按本人缴费工资的 2%缴纳； 2003 年 2 月至 2005 年 12 月用人单位按 6%缴纳，职工个人按 2%缴纳。缴费工资按照养老保险金的规
2、定执行。 文件依据：珠海市职工医疗保险暂行规定第九条 四、什么是职工个人医疗帐户和统筹医疗帐户？ 职工个人医疗帐户是储存用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分和职工个人缴纳的医疗保险费的专门帐户，主要用于支付职工门诊基本医疗费用。 医疗保险个人帐户的建帐规模有四种情况： 1） 35 周岁以下的职工医疗保险参保人，其医疗保险个人账户划拨比例由本人缴费工资的 4%调整为 3%（调整时间是 2010 年 11 月； 2） 35 周岁以上到 45 周岁的，按医疗保险缴费工资的4%划入；（ 一般是达到 35 周岁的次月开始按 4%划拨 ） 3） 45 周岁（含 45 周岁）以上到法定退休年龄之间的，按缴
3、费工资的 5%划入； 4）退休后的职工按其基本养老金的 6%划入。基本养老金低于上年度职工月平均工资 80%的，以上年度职工月平均工资的 80%为基数划入 6%。 个人帐户中的本金和利息归职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和继承，但不得提取现金或挪作他用。医疗保险个人帐户利用银行智能 IC 卡进行管理。 统筹医疗帐户用于储存用人单位为职工缴纳的医疗保险费中扣除个人帐户后的剩余部分。统筹医疗帐户的基金属于全体参保人员，由社保基金中心集 中管理，用于支付职工住院医疗费用等。 文件依据：珠海市职工医疗保险暂行规定第十四条至十八条，珠海市人民政府批转市社会保险局关于调整、补充珠海市职工医疗保
4、险制度请示的通知（珠府 199955 号）及 关于调整职工医疗保险个人账户划拨比例问题的通知 五、如果个人帐户 IC 卡不够支付门诊医疗费用，超支的部分是否可以冲兑？ 参保职工持医疗卡到约定的医疗机构就医，费用先由个人帐户支付，个人帐户不足时，由个人自付。职工自付的属于病种目录的门诊基本医疗费用，按年度计算，可在统筹基金中按比例报销。不属于病种目 录的门诊基本医疗费用，由个人自费，或从下一年度内的个人帐户中冲兑。 六、属中高额费用病种的门诊基本医疗费报销是如何规定的？ 1、职工患有门诊报销病种目录中额费用疾病的，其基本医疗费用可进入统筹基金按比例报销。其中在职职工可报销 50%，退休人员可报销
5、 60%。费用年报销最高限额为 5500 元 ,同时患有两种病种的最高限额为 7000 元。 2、职工患有高额费用疾病的，在职职工可报销 80%，退休职工可报销 85%。患骨髓纤维化，限额 15000 元（含自付部分，下同）；再生障碍性贫血，限额 15000 元；肝硬化（失代 偿期），限额 15000 元；慢性肾功能衰竭（失代偿期），限额 15000 元；恶性肿瘤（含恶性血液病），限额 15000 元；造血干细胞移植术后第一年，限额 50000 元；肾移植术后，限额 70000 元；肝移植术后，限额 70000 元。 文件依据：珠海市人民政府批转市社会保险局关于调整、补充珠海市职工医疗保险制度
6、请示的通知（珠府 199955 号）、 关于调整我市基本医疗保险门诊病种支付办法的通知 、关于调整我市社会基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知 珠劳社函 2009 149 号 七 、 门诊病种医疗费报销 的相关规定？ 门诊病种资格审定 ：参保人患有符合门诊报销病种目录中的疾病的，首次办理报销 (或病种年审 )的，需要办理门诊报销病种认定手续。门诊报销病种认定手续，从 2009 年 6 月 10 起实行联网办理。 具体办理如下： 需要做病种认定的参保人须携带近一年以上在二级以上医院就诊的门诊病 历及（或）出院小结、诊断证明书、相关的检验及检查报告单到本市内指定的二级以上定点医院，由具有该病种认
7、定资格的医疗专家对参保人的病种资格进行初审，符合资格的，填写珠海市医疗保险门诊报销病种审核认定书，并将与该病种诊断相关的病历资料、化验、检查结果的复印件粘在认定书背面，由医院即时通过联网上传数据申报，社会保险经办部门实行网上审核认定，参保人在医院上传数据10 个工作日后，社保经办机构会通知参保人可否享受门诊报销病种的相关待遇。 门诊病种费用结算方式 ：办理了病种资格核定的参保人，持社保卡或身份证到指定医疗 机构就医购药，所发生的医疗费用实行联网结算。个人支付自付和自费部分，其余部分由市社保经办部门与指定医疗机构按规定结算。未进行联网结算的费用不再报销。 享受门诊病种待遇的参保人应在市内定点医疗
8、服务单位中选择 1 3 家作为门诊病种的费用结算机构， (2015 年 1 月 1 日开始，属于高额病种，只能选择 1-3 家的医疗机构作为门诊结算机构，不能选择药店）在非门诊病种结算机构就医所发生的门诊病种医疗费用社会基本医疗保险基金不予支付。同一社保年度内参保人不得变更门诊病种费用结算医疗机构。 参保人社保年度内出现以下情形的 ，可凭有 关资料变更其所选病种定点服务单位：（一）工作单位或住址变动。（二）新增病种（如结核病、精神类疾病或恶性肿瘤等）需要到相应专科医疗机构或高一级医疗机构就诊的。（三）所选病种定点服务单位被暂停医疗保险服务的。 参保人的门诊特定病种费用按以下规定支付： (一 )
9、患中额费用病种的，除未成年人骨关节和骨骺损伤病种自确诊之日起按规定支付医疗费用外，其余病种自审核通过之日起按规定予以支付。 （二）患高额费用病种的，其医疗费用自病种审核通过的社保年度起（ 7 月 1 日至第二年的 6 月 30 日）按规定予以支付。其中由中额费用病种转为高 额费用病种的，其医疗费用自病种审核通过之日起按高额费用病种规定支付，原已按中额费用病种规定支付的医疗费用不予补差。 市外转诊门诊费用报销 ：医疗费用按本市门诊费用报销规定执行。先由个人垫付，凭社会保障卡或身份证、珠海市医疗保险市外转诊申请表、珠海市医疗保险市外转诊通知书、医疗机构统一的收费收据、费用明细单、门诊病历和有关就医
10、资料，到市社会保险经办部门报销。参保人未办转诊手续到市外诊治门诊报销病种，属患高额病种疾病的，其门诊核准医疗费用由其所参保险种的统筹基金支付 50%；属患中额病种疾病的，费用自理。转 诊证明有效期为 1 年。 珠海市职工医疗保险门诊特定病种目录 病 种 支付限额（含自付部分） 支付比例 中 额 费 用 病 种 1、结核病（活动型） 中额费用门诊特定病种支付限额5500 元。 患有两种及两种以上不同诊断的中额费用病种支付限额为 7000元。 基本医疗：在职人员 50%、退休人员60%，大病医疗： 50%（ 城乡居民医保：一般参保人支付 50%、特殊参保人群支付 40%） 2、慢性阻塞性肺疾病 3
11、、高血压（合并靶器官损害） 4、冠心病：心肌梗死、 心绞痛 5、心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全 6、心肌疾病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、特异性心肌病 7、慢性心力衰竭 8、心律失常：慢性心房颤动（含心房扑动），持续性室性心动过速，心室颤动或心脏骤停幸存者，植入型心律转复除颤器（ ICD）置入术后，原有基础心脏疾病发生频发、或多源、或多形、或成对室性早搏，或非持续性室性心动过速 9、慢性肾脏病 10、脑血管病：脑出血、脑梗死伴局灶性神经功能缺损症状和体征 11、糖尿病 12、 多发性硬化 13、重症肌无力 14、帕金森氏病和帕金森综合症
12、(震颤麻痹 ) 15、 多发性肌炎 16、系统性红斑狼疮 17、类风湿性关节炎 18、运动神经元病 (肌萎缩侧索硬化 ) 19、强直性脊柱炎 20、癫痫 21、慢性肝炎（中度及以上） -3 22、慢性肝炎（中度及以上） -6 23、克罗恩病 24、溃疡性结肠炎 25、 精神类疾病： 精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、 心境障碍 (情感性精神障碍 )、强迫症 26、恶性肿瘤（含恶性血液病） -中 27、艾滋病 高 额 费 用 病 种 28、骨髓纤维化 15000 元 基本医疗：在职人员 80%、退休人员85%。大病医疗： 80%（城乡居民医保：一般参保人支付 65%、特殊参保人群支付
13、 55%） 29、再生障碍性贫血 30、肝硬化（失代偿期） 31、慢性肾功能衰竭（失代偿期） 32、恶性肿瘤（含恶性血液病） 33、造血干细胞移植术后第一年 50000 元 34、肾移植术后 70000 元 35、肝移植术后 我市职工医疗保险重型 -地中海贫血或血友病病种参保人，选定病种费用结算机构按职工医疗保险高额费用病种的规定执行。 八、职工住院时，应办理什么手续？ 职工住院，须提供医疗卡和身份证，并按约定医疗机构的规定预付押金。医院填写医疗保险登记表，并于住院次日通知基金中心。基金中心对入院病人进行核查，对不符合住院条件的，及时通知医院，基金中心不承担此医疗费用。出院时，医院先按物价局制
14、定的收费标准计算出住院费用总额，并根据珠海市职工医疗保险暂行规定及有关管理办法，计算出全 部医疗费用中的自付部分，经职工本人签字认可后，自付部分由职工本人同约定医疗机构结算，其余部分由基金中心与医疗机构按定额结算。 文件依据： 补充规定第三十八、三十九条 九、什么是医疗保险住院费用的起付标准？ 参保职工每一次住院所发生的基本医疗费用，首先有一部分完全由个人支付（即起付标准），超过起付标准以上的部分，统筹基金按比例报销。起付标准按不同级别的医院设定：（ 1）一级医院 300 元；（ 2）二级医院 500 元；（ 3）三级医院 700 元（ 4）市外转诊 800 元；（ 5）市外急诊按市内 住院报
15、销规定执行。 参保职工一个社保年度内因病多次住院，自付起付标准超过上年度职工平均工资 10%时，可凭市内住院的珠海市医疗保险住院医疗费结算单及前台报销的珠海市基本医疗保险住院医疗费报销单到当地医保经办机构报销。超过部分费用的报销比例：在职职工为 50%，退休职工为 70%。居民医保参保人支付 50%（现在可以联网结算了） 十、长期在外地工作或居住的人员，如何看病就医？医疗费用如何报销？ 参保职工应在当地选择三所公立医院作为定点医疗机构，并报我市社保基金中心备案。自核准之日起一年内不得变更或取消 异地就医手续。发生在异地的普通门诊的医疗费用包干 100 元，特定病种和住院费用按市内报销规定执行，
16、费用先由个人用现金垫付，之后再到基金中心报销。 下列参保人可办理常住异地就医： （ 1）与本市用人单位建立劳动关系、因工作需要被派往市外其他地方工作 1 年以上的人员（外来劳务人员大病医疗保险的参保人需参保满 1 年以上）。 （ 2）享受本市职工医疗保险离退休待遇、在异地居住满 1 年以上、且符合下列情形之一的人员： 回籍贯所在地居住。 在居住地购有属其本人所有的房产。投靠在外地的子女或其他直系亲属。 （ 3）以个人身份参加 职工医疗保险、在异地工作或居住满 1 年以上、并具备所在地以下材料之一的人员： 暂住证。 工商营业执照。居（村）委会证明。其它相关证明材料。 文件依据：关于我市基本医疗保
17、险管理及待遇支付若干问题的通知（珠劳社函 2008195 号） （ 4） 退休后前往异地创（就）业人员在异地工作满 1 年以上的，可申请办理常驻异地就医，应提供所在地以下材料之一： 1、工商营业执照。 2、劳动关系证明材料。其配偶可按投靠直系亲属的条件申请常驻异地就医办理。（文件依据：关于退休后前往异地创（就）业人员及其家属申请办理常住异地就医问题的 批复） 十一、市外转诊应办理哪些手续？其费用如何结算？ 需转往市外就医的，由本市三级甲等医院或相当的市级专科医院（所站）副主任以上医师提出申请，经医务科长审核，院长签字，报基金中心批准。转院诊治原则上应转往上一级的定点医疗机构， 转院住院时间一般
18、不超过一年。 （ 2014年 1 月 1 日开始实施，参保人办理市外转诊手续，）应在核准后 60 天内就医，其转诊证明当次有效。其中所患疾病需进行周期性治疗或需回接诊医院复诊的，其转诊证明一年内有效。文件依据： 关于医疗保险待遇及管理若干问题的通知珠人社 2013272 号） 特殊 危急病例急需转往市外医院抢救的，可经县级以上医院医务科或院长批准，先行转院，一周内到转出医院和市医保经办机构补办转院手续。 申请人经批准到市外就医诊治的，其医药费由个人垫付，出院后凭所需资料到本市医保经办机构报销 （注：联网机构可以直接联系结算） 。 异地就医的医疗费用报销时原则上不得高于广东省同类疾病的平均费用标
19、准。 文件依据：珠海市职工医疗保险转院诊治和异地就医管理办法 参保人未办转诊手续市外住院或办理了常住异地就医未经核准回本市就医的，其住院核准医疗费用（须扣除起付标准）由其所参险种的统筹基金支付 50%。 文件依据：关于我市基本医疗保险管理及待遇支付若干问题的通知（珠劳社函 2008195 号） 十二、基本医疗保险住院费用的最高支付限额和报销比例是如何规定的？ 新参保职工（中断缴费 3 个月或以上再次缴费的，视同新参保）不满 6 个月的，可报销住院医疗费最高限额为 5 个月上年度职工月平均工资（含起付标准和个人自付部分，下同）；连续缴费满 6 个月以上（含 6 个月）不满 1 年的，最高报销限额
20、为 15 个月上年度职工月平均工资，连续缴费满 1 年以上（含 1 年）的，在一个社保年度内，医疗保险最高支付限额为 30 万元。 职工住院基 本医疗费在起付标准以上至 4.5 万元以下的，在职职工报销 92%，退休职工报销 94%，在 4.5 万元至 30万元以下的，报销 90%。市外转诊就医的，报销比例比市内住院费用报销规定 少 2%。市外急诊报销比例按市内住院费用报销规定执行。（享受基本医疗保险的 在职少 2 个百分点，退休少 1 个百分点，享受大病医疗少 2 个百分点（问题解答） 。） 十三、外来劳务人员如何参加大病医疗保险和享受大病医疗保险待遇？ 外来劳务人员大病医疗保险费由用人单位
21、缴纳，费率为缴费工资的 2%。大病医疗保险待遇包括： 1）报销符合门诊病种目录中规定的中、高额病 种门诊费用。符合门诊病种目录的门诊费用，属中额基本医疗费的病种，在最高支付限额 5500 内报销 50%；属高额病种的在最高支付限额内报销 80%。 2）报销住院医疗费用。起付线以下部分由职工自付；连续缴费不满 6 个月的，报销住院医疗费用最高限额（上年度职工月平均工资 5 个月）扣除起付标准后的 90%；连续缴费满 6 个月不满 1 年的，报销住院医疗费用最高限额（上年度职工月平均工资 15 个月）扣除起付标准后的 90%；连续缴费满 1 年以上的，报销住院医疗费用最高限额 30 万扣除起付标准
22、后的 90%。 文件依据：关于颁发珠海市外来劳务人 员大病医疗保险暂行办法的通知（珠府 200164 号）、 关于调整我市基本医疗保险门诊病种支付办法的通知 十四、有哪些情况之一的不能享受大病医疗保险待遇？ （ 1）珠海市职工医疗保险暂行规定及其配套文件规定不能享受医疗保险待遇的。 （ 2）参保前 确诊患有恶性肿瘤、白血病、肾功能衰竭等疾病的。 十五、公务员医疗补助的缴费比例是多少？ 公务员医疗补助的筹资比例为国家公务员缴费工资总额的 2%， 1%用于个人帐户费用补助， 1%用于个人自付费用补助。 十六、公务员医疗补助办法如何规定？ 符合基本医疗保险范围的住院费用起付标准以上的个人自付部分及符
23、合门诊报销有关规定的个人自付部分，由社会保险经办机构补助 90%。个人自费部分（符合珠劳社 200638 号文规定）在职人员报销 50%，退休人员报销 60%。【特殊病种限额为普通人员的两倍（例在职的：第一倍是 50%后再 90%，第二倍直接按 90%报销），住院限额为 90 万元，报销程序：基本医疗 补充医疗 补助医疗（限额内）】，（ 公务员未办理市外转诊手续市外住院或办理了常住异地就医未经核准回本市就医的，其住院核准医疗费用（须扣除起付标准），由统筹基金支付 50%，但自付部分不再享受公务员补助医疗。 ） 十七、离休干部的门诊费用如何报销？文件依据：关于离休干部医疗保障有关问题的通知（珠人
24、社 2013 207 号） 离休干部不设职工个人医疗帐户，不参加门诊统筹， 自 2009 年 3 月 1 日起，门诊费用实行联网结算，离休干部原则上在本市医疗保 险定点医院就诊，本市定点医院均为门诊费用结算定点单位。同时，离休干部可在本市定点门诊或定点社区服务卫生机构和定点零售药店各选一家作为其本人门诊就医费用结算定点单位。申请定点结算单位时须填写离休干部、二乙军人门诊费用结算定点单位申请表。非结算定点单位所发生的费用不予报销。住院床位费 130 元/天据实支付，层流洁净病房住院床位费全额支付。 在结算定点单位就医、购药时，离休干部本人必须在收据或发票上签名。如因各种原因本人不能前往取药，由他
25、人代办的，须凭代办人身份证及离休人员的身份证或社会保障卡购药，且必须在发票 上签代办人本人姓名和身份证号码。 离休干部门诊费用达每月 3000 元时，暂停联网结算。仍需门诊就医发生的费用于次月初到社保经办部门经审核后再予报销，报销时须提供本人就医资料（门诊病历、检查结果报告单、发票、明细清单或付方等）。报销的费用转入本人社会保障卡对应的金融账户存折；也可以提供以本人姓名在本市中行、工行、农行、华润银行之一开立的个人储蓄存折（必须是结算账户）或借记卡，作为报销费用的转帐账号。报销费用将于受理报销资料 11 个工作日后转入离休干部提供的银行账户。 十八、 关于一至六级残疾军人（原名二乙军人）、伤残
26、人民 警察医疗保障相关问题 ?文件依据：关于一至六级残疾军人、伤残人民警察医疗保障有关问题的通知 珠人社【 2014】 64 号 1）医疗特遇的享受：在 享受基本医疗保险（ 一至六级伤残军警（即以前的二乙军人）患有我市门诊特定病种目录中对应的疾病，可提供相关就医资料到我市门诊特定病种申报机构进行申请认定，认定通过后按照我市职工医疗保险有关规定享受相关病种待遇；普通门诊需选定一家门诊统筹机构才能享受相关待遇（即不再是以前的实报实销了，但注意的是离休干部还是按原来的执行）。其他增加待遇按 关于一至六级残疾军警医疗保险有关问 题的通知执行 ， 2014年 7 月 8 日班会） 、补充医疗保险和公务员
27、医疗补助（符合公务员医疗补助享受条件的享受）待遇基础上，增加以下待遇： 1、 门诊待遇： 一至二级每月 400 元；三至四级每月 350 元；五级每月 260 元；六级每月 200 元。门诊补助由残疾军警所在区 民政 部门按月发放。 2、 住院核准医疗费用： 残疾军警社保年度内累计发生的基本医疗保险住院起付标准以上、 30 万以内（含 30 万元）的住院核准医疗费用，享受基本医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗补助待遇后，个人负担部分实报实销。 十九、哪些人可享受特困失业人员医疗保障？ 在我市 2000 年 7 月 8 日以后市属国有企业改革过程中被经济性裁员失业救济期满后仍然失业且符合下列条件
28、之一的： 1）经民政部门确认在享受最低生活保险待遇期间的失业人员； 2）年龄偏大（截止解除劳动合同之日，距法定退休年龄 10 年以内），或工龄较长（截止解除劳动合同之日，男性国有、集体企业连续工龄满 30 年，女性满 25 年）且未离岗退养的失业人员。 3）军转干部。 二十、哪些退休人员可以享受医疗保险待遇？ 符合享受退休待遇且属于下列情况之一的，可以享受医疗保险待遇： 1、 1998 年 6 月前（含 6 月）已办理退休手续，按月领取养老金。 2、 1998 年 7 月（含 7 月）以后开始按月领取养老金的， 1） 缴纳职工医疗保险费的累计年限（含 1998 年 6 月 30日以前养老保险的
29、实际缴费年限和视同缴费年限，下同）满 20 年。 2）缴纳我市职工医疗保险费的实际年限满 10 年。 （这里的医疗保险缴费年限计算方法是指 1998年 7月 1日以前缴纳养老保险的年限与以后缴费医疗保险年限的合计数）及以上的：其中 2003 年 7 月（含 7 月）以后开始按月领取养老金的，缴纳养老保险费的同时也交纳了医疗保险费的。 3、 1）外来务工大病医疗保险缴费年限累计满 25 年， 2）缴纳我市职工医疗保险费 的实际年限满 10 年。 （大病医疗保险年限按 80%折算为基本医疗年限）。 二十一、不符合享受医疗保险待遇条件的退休人员怎么办？ 旧政策：符合享受退休待遇但不符合上述情况的退休
30、人员，可以通过补缴医疗保险费的办法来达到享受医疗保险待遇条件，补缴标准按职工本人退休前缴纳养老保险费最后一个月的缴费工资的 4%）补足应缴费的年限（如办理补缴时已停保一年以上或其它原因在我市无缴费工资的，均按补缴时当地上年度职工月平均工资标准执行）。补缴当月起享受我市基本医疗保险待遇，（ 在补缴费用到帐的次月开始享受医疗待遇 ）， 补缴前所 发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。【文件依据： 珠劳社函 2006159 号】 新政策：【文件依据：关于职工基本医疗保险补缴及参保人退休医疗保险待遇有关问题的通知】 不符合享受医疗保险待遇条件的退休人员， 可以通过续缴 （一）职工医疗保险参保人达到法定退
31、休年龄，符合本通知规定退休续缴情形的，可根据其缴费年限情况，以个人身份 申请按下规定续缴 : 1.累计年限满 20 年、实际年限不满 10 年的，逐月续缴至规定的实际年限。 2.实际年限满 10 年、累计年限不满 20 年的，逐月续缴至规定的累计年限，续缴 五年后仍不满的，可申请一次性趸缴满累计年限。 3.实际年限不满 10 年、同时累计年限不满 20 年的，逐月续缴至我市规定的实际年限。若累计年限仍未满的，继续逐月续缴至累计年限，其中再续缴时间满五年的，可申请一次性趸缴满累计年限。 续缴期间享受在职人员医疗保险待遇，续缴至规定年限后，享受退休人员医疗保险待遇。一次性趸缴满累计年限的，自趸缴当
32、月起享受退休人员医疗保险待遇，其中，一次性趸缴与逐月续缴间有间断的，间断期间所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。一次性趸缴时间段的个人医疗账户不划拨。 （二）外来劳务人员大病医 疗保险参保人达到法定退休年龄，符合本通知规定退休续缴情形的，参照本通知第五大点第（一）小点中的第 1、 2、 3 项规定续缴医疗保险费用。 （三）逐月续缴标准 1.参保人达到法定退休年龄经核定逐月续缴职工基本医疗保险费的，由其本人按逐月续缴时我市上年度市（区）在岗职工月平均工资的 60% 300%之间选择申报缴费基数。 2.缴费比例按其逐月续缴时我市职工基本医疗保险的缴费比例执行。 （四）一次性趸缴标准 1、参保人经
33、核定可一次性趸缴职工基本医疗保险费的，其缴费基数按逐月续缴最后一个月的职工基本医疗保险缴费基数执行，其 中低于趸缴时我市上年度市（区）在岗职工月平均工资的，按趸缴时我市上年度市（区）在岗职工月平均工资作为缴费基数。 2.缴费比例按其办理趸缴时我市职工基本医疗保险的缴费比例执行。 二十二、住院时的床位费是如何报销的？ 原来规定：住院床位费市区按每天 42 元、斗门金湾按每天 32 元、离休人员按每天 132 元报销。从 2009 年 12 月1 日起医疗保险统筹基金支付参保人住院床位费的标准调整为： （一）三级医院住院床位费： 1.普通病房： 43 元 /日。 2.层流洁净病房： 270 元 /
34、日。 3.层流洁净简易病房： 100 元 /日。 4.监护病房： 70 元 /日。 5.特殊防护病房： 70 元 /日。 （二）二级医院、一级医院住院床位费分别按上述标准下浮 10%、 20%执行。 （三）离休干部床位费： 130 元 /日。层流洁净病房在三级医院执行 270 元 /日，其它医院按医院级别相应下调。实际床位费低于相应支付标准的，按实际支付；高于相应支付标准的，按标准支付。 二十三、出院时要注意什么问题？ 1、 职工是否需要出院或转入门诊治疗，由医院根据职工病情而定。如果医院是因住院费用太高而要求参保人员出院的，参保人员可通过 12333 进行投诉。 2、 办理出院手续时，应要求
35、医院提供以 下证明：疾病诊断证明、出院小结、住院费收据等；市外住院的，须提供电脑打印的住院费用明细单。 二十四、医院的医师给参保职工诊治时有哪些要求？ 定点医疗机构的医师在为参保职工诊治时，应按规定书写门诊病历，开复式处方，填写有关表格；需使用自费医疗项目和自费药物时，应征得病人同意并签字认可。参保职工发现定点医疗机构未能做到上述要求时，有权要求有关人员改正或向医疗有关部门、社会保险经办机构投诉。 二十五、如何在药店购药？ 参保职工凭医保 IC 卡可到定点药店购买非处方药品，如在定点药店购买处方药品，要出具定点医院（门诊） 开具的相关处方凭据。购买甲类和乙类药，可用医保 IC 卡全额支付；购买
36、 *号乙类药个人自付 10%，其余费用可用医保 IC卡支付；自费药品的费用由个人用现金支付。 二十六、什么是住院定额？ 住院定额是社会保险经办机构和定点医疗机构结算住院费用的平均支付标准，不同医院的住院定额不同，它与医保职工住院实际发生的住院费用无关。因此如有任何医院以“住院定额”为由，劝告或要求患者出院，或人为制造患者多次住院，患者有权拒绝，并可向社会保险经办机构进行投诉（ 12333）。 二十七、医疗保险用药是怎样规定的？ 我市医疗保险的用药规范 是按照广东省基本医疗保险药品目录的规定，把临床常用药物分为甲类、乙类、 *乙类和自费药物类。其中甲类和乙类药物的费用，按照住院医疗费用个人负担比
37、例交付； *乙类药物由在职职工个人先负担 10%、退休人员个人先负担 5%的比例交付，其余费用按照住院医疗费用个人负担比例交付，自费药物全部由个人自费。 二十八、什么是特殊检查和特殊治疗？ 采用高新技术的、高费用的医疗检查或治疗的项目。 特殊检查项目有 ： 1）核磁共振； 2）经颅彩色多普勒血管检查； 3）彩色多普勒超声心动图（心脏彩超）； 4） CT或 ECT； 5）动态心电图； 6）活动平板心电图； 7）脑地形图； 8）其他基本医疗范围内，单项检查费用在 300 元以上的检查项目。 特殊治疗项目有 ： 1）置换心脏瓣膜、人工关节、人工喉； 2）安装永久心脏起博器； 3）震波碎石； 4）血液
38、透析；5）腹膜透析； 6）肾移植、角膜移植、骨髓移植、胰岛移植、人工晶体； 7）心脏搭桥手术、心导管球囊扩张术； 8）微波透热照射治疗； 9）其他单项医疗、每疗程价格在 1000 元以上的治疗项目。 二十九、住院时特殊检查和特殊治疗的费用个人负担比例是多少？ 在职职工个人先负担 5%、退休人员个人先负担 2.5%，其余费用按照住院 医疗费用个人负担比例交付。如 CT 检查项目费用是 500 元，在职职工自己就需要先交付 25 元，退休人员需要先交付 12.5 元。其余 475 元在职职工要再交付38 元，退休人员要再交付 29.3 元。 三十、什么是新技术项目？ 指定点医院新近开展的、尚未纳入
39、定额结算范围的检查或治疗项目。 三十一、使用新技术项目的检查或治疗费用个人负担比例是多少？ 使用新技术项目的检查或治疗费用个人负担 20%，其余费用由医疗保险统筹基金支付。 三十二、住院期间使用 *乙类药、特殊检查、特殊治疗、自费药如何办理手续？ 1、因病情需要使用 *乙类药、特殊检查、特殊治疗的，由主管医师填写申请单，患者或家属签字，副主任以上医师或科主任批准后，方可按照有关规定的负担比例交付费用；如未经批准使用 *乙类药、特殊检查、特殊治疗和自费药的，按自费项目自负。 2、使用自费的药品或项目时，医院需征得患者或家属同意，并由患者或家属签字认可，患者也可以要求选择使用非自费的药品或项目。
40、三十三、人造器官、体内置放材料和一次性贵重材料的个人负担比例是多少？ 安置各种人造器官和体内置放材料的费用，以及使用单价在 1000 元以上的一次性医用材料，须个人负担 50%。如使用心脏起搏器的费用是 15000 元，个人就需负担 7500 元。 三十四、医疗保险不予支付的费用范围： 文件依据：珠海市职工医疗保险暂行规定（珠府 199761 号；珠海市职工医疗保险费用支付范围管理办法第七个件的复函（珠府办函 1997247 号） 三十五、因遭受抢劫而受伤的参保人员医疗费用如何支付？ 抢劫属刑事案件，应由公安机关处理，破案后，受害方可通过法律途径获取民事赔偿，受害方因伤治疗所必需的医疗费用也是
41、赔偿的项目之一，原则上不属于医疗保险支付范围。因责任方（歹徒）在逃，公安部 门立案后半年以上未能破案，受害人尚未获得赔偿，且符合享受医疗保险待遇条件的，其因遭受抢劫而受伤的治疗费用可纳入医疗保险范围解决。在公安机关破案后，受害参保人获得相应赔偿的，应及时通过当地社保经办机构，并予以返还该费用。 参保人因治安或刑事案件受伤，由于公安机关在破案前无法确认事实，出具的未破案证明材料中未能明确参保人是被他人打伤还是其他原因（如斗殴、酗酒等不予支付的情况）导致伤害的，其因伤所发生的住院医疗费用可在案件发生 6 个月后由医疗保险基金按规定支付。对案件中有第三责任人，但参保人未报案的，其因伤所发生的 住院核
42、准医疗费用（须扣除住院起付标准）按 50%比例支付。 文件依据：关于因遭受报劫而受伤的参保人员医疗费用由医疗保险基金支付的批复（珠劳社 200361 号） 文件依据： 关于基本医疗保险若干问题的通知 （珠劳社 200866 号） 三十六、职工参保时间不足一年的门诊医疗费用最高支付限额的计算办法。 参加医疗保险的职工，按保险年度计算，连续参保时间不足一年的，其门诊医疗费用的最高支付限额按实际参加医疗保险的月数乘月平均最高支付限额计算，即：最高支付限额 =最高支付限额 /12*参保月数。 三十七、 职工住院 48 小时以内出院的费用如何结算？ 参保职工住院不到 24 小时，以及住院不足 48 小时
43、自动要求出院的，其住院医疗费用个人与医院按项目现金结算，然后凭医疗保险住院结算单及治疗及用药明细，到基金中心按规定报销。 三十八、如果去药店或门诊购药时医疗机构重复扣费或扣多费用的，应怎样处理？ 如果可以的话，由医疗机构直接退现金给参保人，确实处理不了的再拿相关单据到卡中心办理退款手续。 三十九、在职职工的基本医疗保险可以补缴吗？ 可以。 一）补缴情形 有下列情形之一的，用人单位须补缴职工基本医疗保险费： 1.用人单位未 按规定为职工办理社会保险登记。 2.用人单位未按时足额为职工缴纳职工基本医疗保险费。 （二）补缴标准 1.用人单位未按规定为职工办理社会保险登记或未按时为职工缴纳职工基本医疗
44、保险费的， 按职工应缴费当月工资及当时 在职人员缴费比例补缴 职工基本医疗保险费。 2.用人单位未按职工应缴费当月的工资足额申报缴纳职工基本医疗保险费的，按差额部分及 当时 在职人员缴费比例补缴 职工基本医疗保险费。 3.用人 单位及个人应承担的补缴费用按规定缴纳。职工 工资高于应缴费当年我市上年度市（区）在岗职工月平均工资 300%以上的部分不缴纳；低 于应缴费当年我市上年度市（区）在岗职工月平均工资 60%的，按 60%缴纳。 （三）补缴待遇 1.补缴费用中应划入个人医疗账户的部分，在补缴费用到账后次月一次性划拨。 2.补缴后核定新发生的医疗费用支付限额时，补缴时间段予以接续，并纳入实际缴
45、费年限的累计。 3.补缴时间段内发生的医疗费用按以下规定处理： （ 1）用人单位未按规定为职工办理社会保险登记的，补缴时间段内发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。 （ 2）用人单位未按时为职工缴纳职工基本医疗保险费， 3 个月内（含 3 个月）办理补缴的，补缴时间段内发生的医 疗费用，由相应的基本医疗保险统筹基金予以支付；超 3 个月未办理补缴的，补缴时间段内发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。 四十、 关于跨统筹地区参保后如何享受医疗保险待遇问题的批复 一、参保人在不同统筹地区同时参加职工基本医疗保险的，其医疗保险待遇不重复享受。 二、参保人在市外地区参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的，其发生的住院医疗费用，在异地报销后，剩余部分费用按我市医疗保险规定予以报销。
