1、 1 实验诊断学实习指导 主编 张丽霞 吴健民 人 民 卫 生 出 版 社 2 前言 实 验 诊 断 学（ Laboatoty Diagnosis）是 诊 断 学 的 一 部 分 ，是基础医学向临床医学过渡的一门桥梁学科。实验诊断学教材是高等医学院校教材体系中一门重要课程，是五年制和七年制学生的必修课。全国高等医药教材研究会组织全国有关专家和教授，于 2000 年 编 写 并 出 版 了 以 五 年 制 学 生 为 对 象的 第 五 版 诊 断 学（ 其 中 含 实 验 诊 断 学 ）及 七 年 制 学 生 为 对 象的 实 验 诊 断 学 。这 两 部 教 材 编 写 适 应 了 我 国 高
2、 等 医 药 教 育 的改革和发展，以培养 面向 21 世纪高级医学人才为着眼点，内容上做了大量的除陈推新，做到了继承性与先进性、现代性相结合。 实 验 诊 断 学 实 习 指 导 由 七 年 制 实 验 诊 断 学 教 材 的 编 委 所编写，其编写原则和指导思想同 2000 年 版 实 验 诊 断 学 。 本实习指导是实验诊断学规化教材的配套教材，可供高等医学院校五年制和七年制学生实习时使用。编写中强调了理论与实 践 结 合 ，实 验 与 临 床 结 合 ，注 重 培 养 学 生 实 践 能 力 和 思 维能 力 。因 而 ，本 实 习 指 导 中 突 出 了 实 践 性 、实 用 性 、
3、 启 发 性和 先 进 性 。在 内 容 上 分 为 上 篇 与 下 篇 两 部 分 ，上 篇 为 实 验 部分，分为九章，即“血液一般检查”、“骨髓细胞学检查” 、“ 血 栓 与 止 血 检 查 ”、“ 尿 液 与 肾 功 检 查 ” 、“ 体 液 、 分 泌 物和 排 泄 物 检 查 ”、“ 临 床 化 学 检 查 ”、“ 临 床 免 疫 学 检 查 ”、“ 临 床 细 胞 遗 传 学 检 查 ”、“ 临 床 病 原 学 检 查 ”； 下 篇 为 练 习部分，包括：选择题、简答题、病例及病例分析等。 因 为 目 前 我 国 各 高 等 医 学 院 校 实 验 诊 断 学 尚 没 有 统 一
4、 的教学大纲，总授课时数、理论课与实习课时数也很不一致，故对实验诊断学实习指导的应用，可以根据各院校的实际情况，自行组织，灵活安排，对其内容可做适当取舍和组合。 编者 3 2002.1.12 上篇 实 验 部 分 第一章 血液一般检查 一、红细胞检查 红 细 胞 计 数 （ 目 视 计 数 法 ） 【 要求 】 熟 悉 血 细 胞 计 数 方 法 ， 掌 握 红 细 胞 计 数 参 考 值 及 临 床意义。 【 原理 】 用 红 细 胞 稀 释 液 将 定 量 血 液 稀 释 一 定 倍 数 ， 置 于 血细胞计数板内，于显微镜下计数一定容 积 内 的 红 细 胞 数 ， 然 后 再计算出每升
5、血液内的红细胞数。 【 试剂 】 红细胞稀释液 赫姆（ Hayem ）稀释液 氯化钠 1.0g 硫酸钠（ Na2 SO4 10H 2 O ） 5.0g （或无水硫酸钠 2.5g ） 氯化高汞 0.5g 蒸 馏 水 加 至 200 .0ml ，过滤后备用。 【 器 材 与 仪 器 】 1 试管、玻棒、 2ml 玻璃吸管、显微镜。 2 一次性微量吸管：上有 10及 20的刻度线。 3 血 细 胞 计 数 板 ： 血 细 胞 计 数 板 中 央 有 两 个 刻 度 平 台 （ 即 血细 胞 计 数 池 ），每 个 平 台 划 分 为 9 个 大 方 格 ，每 个 大 方 格 长 宽 各为1mm ，
6、其 面 积 为 1mm2 ， 加 盖 玻 片 后 的 深 度 为 0.1mm ， 故 每 一 大 方 格的容积为 0.1mm 3 (0.1 )。 四 角 的 四 个 大 方 格 等 分 为 16 个中方格 ，作 为 白 细 胞 计 数 用 (见图 1) ； 中 央 一 大 方 格 用 双 线 等 分 为 25个 中 方 格 ，每 个 中 方 格 又 等 分 为 16 个 小 方 格 ，作 为 红 细 胞 和 血 小板计数之用 ( 见图 1 - 2)。 4 【 操作 】 1 取试管一支，准确加入红细胞稀释液 2ml。 2 消 毒 皮 肤 ， 用 采 血 针 刺 破 皮 肤 ， 使 血 液 自 动
7、 流 出 ， 拭 去 第一滴血，用一次性微量吸管准确取血 10 l。 3 擦 去 管 尖 外 面 多 余 的 血 液 ，将 吸 管 插 入 稀 释 液 底 部 ，轻 轻将血全部排出，然后吸取其上清液清洗吸管内残余血液 2 3 次。 4 混 匀 后 用 玻 棒 沾 取 红 细 胞 悬 液 ，充 入 血 细 胞 计 数 池 内 ，注意充池的液量要适宜，使之恰好充满，无气泡及多余液体溢出。静置 2 3min ，待红细胞下沉后进行计数。 5 将 血 细 胞 计 数 板 置 于 显 微 镜 下 ， 用 低 倍 镜 观 察 计 数 池 内 红细胞分布状况是否均匀，如红细胞分布均匀，即可用高倍镜进行计数。计
8、数中央大方格中的四个角上和中心的中方格（共 5 个中方格）的红细胞。为准确计数，对于压在线上的细胞计数可采用压在相邻的两侧线者 计 入（ 如 左 侧 及 上 侧 ），压 在 另 相 邻 的 两 侧（ 如右 侧 及 下 侧 ）线 者 不 计 数 的 原 则 进 行 计 数 ( 即 数 上 不 数 下 ，数 左 不数右 ) 。 6 计 算 ：将 5 个 中 方 格 所 得 的 红 细 胞 数 的 总 和 (N)乘以 10,000即为每微升 ( l)血液内的红细胞数，再乘 106 换 算 为 每 升 （ L ）血液内的红细胞数。 计算公式为： 红细胞 /L=N 10 200 106 = R 1010
9、 = 1012 式中： N ： 5 个 中 方 格 内 数 得 的 红 细 胞 数 。 ：将 5 个 中 方 格 换 算 成 一 个 大 方 格 , 即 0.1 l 的红细5 25 100 N 5 25 5 胞数。 10： 将一个大方格的容积（ 0.1 l）换算成 1 l 内 的 红 细胞数。 200 ： 为 血 液 稀 释 倍 数 。 106 ：将 l 换算成 L 。 7 计 数 完 毕 后 , 用 清 水 将 计 数 盘 和 盖 玻 片 冲 洗 干 净 ，待 干 后 备用。 【 注 意 事 项 】 1 显 微 镜 物 镜 接 近 计 数 板 时 应 注 意 ， 勿 损 坏 计 数 板 及
10、镜 头 。 2 计 数 时 进 入 显 微 镜 的 光 线 要 适 中 ， 否 则 不 易 找 到 方 格 。 计数池内的细胞分布要均匀，各中方格的细胞相差不应超过 10% ，否则重新计数。 3 计 数 不 准 确 的 常 见 原 因 ： （ 1 ） 采 血 不 符 合 要 求 ， 如 局 部 皮 肤 水 肿 、 炎 症 、 穿 刺 过 浅 、 过度挤压等。 （ 2 ） 稀 释 液 量 不 准 ， 特 别 在 夏 季 ， 稀 释 液 放 置 过 久 ， 水 份 蒸 发 。 （ 3 ） 操 作 太 慢 ， 血 液 凝 固 。 （ 4 ） 如 微 量 吸 管 内 壁 沾 有 白 细 胞 稀 释 液
11、 ， 会 使 红 细 胞 破 坏 ， 故应先做红细胞计数。 （ 5 ） 红 细 胞 悬 液 混 匀 不 充 分 。 （ 6 ） 计 数 池 充 池 不 均 匀 ， 或 充 满 后 移 动 盖 玻 片 。 （ 7 ） 计 数 时 对 压 在 线 上 的 红 细 胞 ， 未 按 压 线 红 细 胞 计 数 原 则 进行计数，造成遗漏或重复。 (8) 当白细胞极度增多时，将使红细胞计数结果假性偏高，故应对红细胞计数结果进行校正。校正方法：校正后红细胞计数结果校正前红细胞计数结果 - 白 细 胞 计 数 结 果 【 参 考 值 】 成年男性（ 4.0 5.5 ） 101 2 /L 成年女性（ 3.5
12、5.0） 1012/L 新生儿 （ 6.0 7.0） 1012/L 【 临 床 意 义 】 1.红细胞的增多 （ 1 ） 相 对 性 增 多 如 剧 烈 呕 吐 、 严 重 腹 泻 、 大 面 积 烧 伤 、 大汗、多尿等，使体内水分丧失过多，导致血液浓缩。 （ 2 ）绝 对 性 增 多 多 由 于 缺 氧 而 致 红 细 胞 代 偿 增 多 ，红 细 胞增多的程度与缺氧程度成正比。少数病例是由造血系统疾病所致。 1)生理性增多： 胎 儿 、 新 生 儿 、 高 原 居 民 。 当 剧 烈 的 体 力劳动和体育活动后、情绪激动时，红细胞也可一 时 性 增 多 。 6 2)病理性增多： 见 于
13、慢 性 心 肺 功 能 不 全 疾 患 如 肺 气 肿 、 肺原性心脏病及某些紫绀型先天性心脏病等。此外真性红细胞增多症时，红细胞增多可达（ 7.0 10.0 ） 10 12/L。 2 红 细 胞 的 减 少 （ 1 ）生理性减少 见于妊娠中、晚期和肝硬化时，血容量增加血液稀释，红细胞相对减少。 （ 2 ）病理性减少 是指血中红细胞绝对数量减少。见于造血功能障碍、造血原料供应不足，红细胞丢失和破坏过多等原因引起的各种贫血。 血红蛋白测定（氰化高铁血红蛋白测定法） 【 要求 】 熟 悉 氰 化 高 铁 血 红 蛋 白 测 定 方 法 ， 掌 握 血 红 蛋 白 测定的参考值和临床意义。 【 原理
14、 】 高 铁 氰 化 钾 能 使 血 红 蛋 白 中 的 二 价 铁 氧 化 成 三 价铁，形成高铁血红蛋白。后者再与氰离子结合，形成稳定的氰化高铁血红蛋白（ hemoglobin cyanide ， HiCN ）。 氰 化 高 铁 血 红 蛋白的最大吸收峰在波长 540 nm， 可 用 标 准 的 高 精 度 的 分 光 光 度 计定量测定，其吸光度与血红蛋白浓度成比例。 【 试剂 】 氰 化 高 铁 血 红 蛋 白 (HiCN) 转化液： 氰化钾（ KCN ） 0.05g , 高铁氰化钾 K3 Fe(CN) 6 0.20 g , 非离子表面活性剂 (Triton X - 100) 0.5
15、1.0ml , 无水磷酸二氢钾 (KH 2 PO4 ) 0.14g 蒸馏水加至 1000ml, 纠正 PH 至 7.0 7.4 。 血红蛋白转化液均为淡黄色透明溶液，配成后用滤纸过滤，置棕色瓶中，在室温中可保存数月，在冰箱中稳定时间更长，但勿使 结 冰 。 该 液 以 H 2 O 为空白，于 540nm 测 其 吸 光 度 应 0.001 。 【 器 材 与 仪 器 】 试 管 、 刻 度 吸 管 、 微 量 吸 管 、 分 光 光 度 计 。 【 操 作 】 1 血红蛋白转化：取 HiCN 转化液 5 ml，用微量吸管取末梢血 2 0 l ， 加 入 H iCN 转 化 液 中 ， 充 分
16、混 匀 ， 静 置 5 min ， 使 充 分 反应。 2 比色：用分光光度计比色，波长 540nm，光径 1 .0cm ，以转化液或蒸馏水为空白，测定样本吸光度（ A ）。 3 如果使用符合 WHO 标 准 的 分 光 光 度 计 ， 可 根 据 样 本 吸 光 度（ A ） 直 接 计 算 血 红 蛋 白 浓 度 。 计 算 公 式 为 ： H b(g/L)= 44HiCN540A 100064458 251 =A 367.7 7 式中： 64458 是国际公 认 的 血 红 蛋 白 分 子 量 ， 64458mg/L 即为1mmol/L 血 红 蛋 白 的 物 质 浓 度 ， 除 以 1
17、000 换算为 g/L 。 44 是 1mmol/L 血红蛋白在 1.00cm 光径， 540nm 条件下的吸光系数。 251 是稀释倍数。 4 当使用的分光光度计不符合 WHO 标 准 时 ， 可 先 使 用 已 知 浓度的血红蛋白标准液制作 HiCN 的 标 准 曲 线 ，然 后 根 据 样 本 吸 光 度在标准曲线上查取血红蛋白浓度。 【注意事项】 1 使用光电比色计之前须校正仪器。 2 采 血 用 的 血 红 蛋 白 吸 管 20 l 的 准 确 性 应 在 1 % 以内，5.0ml 移液管 的 准 确 性 在 0.5% 以 内 。 当 使 用 标 准 曲 线 时 ， 应 定期对标准曲
18、线进行校正。 3 样 品 在 读 数 前 应 清 晰 ，如 发 生 混 浊 ，可 能 有 以 下 几 种 情 况 ： （ 1 ）血中白细胞过多，可离心后取上清比色。 （ 2 ）血中有异常球蛋白，可在溶液中加 0.1g 碳 酸 钾 。 （ 3 ） 有 硫 化 血 红 蛋 白 或 血 红 蛋 白 C 时 ， 则 可 用 蒸 馏 水 按 1 1稀 释 ， 结 果 乘 以 2 即可。 （ 4 ）氰化试剂是剧毒品，在配试剂时要严格按剧毒品操作。如发现变绿、变混则不能使用， pH 低于 7 .0 时 应 进 行 调 整 。 4 血 红 蛋 白 转 化 液 不 能 贮 存 在 塑 料 瓶 中 ，否 则 CN
19、- 浓 度下降，致使结果偏低。 【 参 考 值 】 成年男性 120 160 g/L 成年女性 110 150 g/L 新生儿 170 200 g/L 【 临 床 意 义 】 血红蛋白减少和增多临床意义与红细胞计数相似。但在某些贫血时，由于红细胞平均血红蛋白含量不同，红细胞和血红蛋白减少程度可不一致，如小细胞低色素贫血时，血红蛋白减少比红细胞减少更为显著，而大细胞性贫血时红细胞的减少比血红蛋白减少为显著。因此同时测定红细胞和血红蛋白，对贫血类型的鉴别有重要意义。 血细胞比容测定 （温氏法） 【要求】 了 解 血 细 胞 比 容 测 定 原 理 及 方 法 ， 掌 握 血 细 胞 比 容参考值及
20、其临床意义。 【原理】 抗 凝 全 血 经 离 心 沉 淀 后 ， 可 测 出 下 沉 的 血 细 胞 在 全8 血中所占体积的百分比，即可得到血细胞比容。 【试剂】 肝 素 钠 或 双 草 酸 盐 抗 凝 剂 【 器 材 与 仪 器 】 1 5ml 注射器、试管。 2 毛细滴管 长约 12cm，口径不大于 2mm。 3 温氏 (Wintrobe ) 管：长 110 mm，内径 3 mm， 管 上 以 0为起点，以 1mm 为 间 隔 刻 有 刻 度 ， 共 有 100 隔 ， 容 积 约 为 1ml。 【 操 作 】 1 试管内加入抗凝剂，每管内加肝 素钠 0.5 1.0mg 或双草酸盐溶液
21、 0.5ml ，烤干备用。 2 静脉采血 2 ml，立即注入抗凝管中，混匀。 3 用 毛 细 滴 管 将 上 述 摇 匀 的 抗 凝 血 从 温 氏 管 底 起 ，徐 徐 滴 入血液，随血平面上升而渐渐向上抽提毛细滴管，直到血液至刻度“ 0 ”处。 4 将注入血的温氏管置离心机中，以相对离心力 2264g ( 即有效半径 22.5cm) , 直 角 离 心 机 以 3000rpm 速度离心 30min 读取红细胞层高度，然后再离心 10min 至红细胞不再下降为止，离心后血液分为 5 层 ， 从 上 至 下 依 次 是 ： 血 浆 层 ； 白 色 乳 糜 层 主 要 为血小板。灰红 色 层 为
22、 白 细 胞 和 有 核 细 胞 ； 暗 红 色 细 胞 层 为 被 血 细胞代谢还原的还原血红蛋白层；鲜红色含氧红细胞层。 5 读 取 以 暗 红 色 红 细 胞 层 为 准 的 红 细 胞 柱 高 的 毫 米 数 ，乘 以0.01 报告（或以百分比报告）。 【 注 意 事 项 】 1 所用器材必须清洁干燥，以防溶血。 2 抗凝剂与血液要充分混合，防止部分凝血发生。 3 离 心 力 大 小 直 接 影 响 结 果 ，本 试 验 一 定 要 在 达 2264g 的条件下进行测定。 4 采血后应尽快试验，最好不超过 3h。 【参考值】 男性 0.42 0.49 （ 42% 49% ） 女性 0.
23、37 0.4 8 （ 37% 48%） 【临床意义】 1 红细胞比容减少见于各种贫血。 2 红 细 胞 比 容 增 多 见 于 各 种 原 因 所 致 的 血 液 浓 缩 ，如 大 量呕吐、腹泻、失水、大面积烧伤等。真性红细胞增多症有时可高达 0.80 左 右 。 继 发 性 红 细 胞 增 多 症 ，如 新 生 儿 、高 原 居 民 及慢性心肺疾患。 红 细 胞 三 种 平 均 值 参 数 9 【要求】 掌握红细胞三种平均值的计算方法、参考值及其在贫血形态学分类中的意义。 【 计 算 方 法 与 参 考 值 】 1 平均红细胞容积（ mean cor puscular volume,MCV
24、）系指平均每个红细胞的体积，以 f1（飞升）为单位。 平均红细胞容积（ fl） =每升血液中的红细胞数 容每升血液中的红细胞比 1015 *1L=10 15f1 2 平 均 红 细 胞 血 红 蛋 白 含 量 （ mean corpuscular hemoglobin,MCH ） 系 指 平 均 每 个 红 细 胞 内 所 含 血 红 蛋 白 的 量 ， 以pg（ 皮 克 ） 为 单 位 。 平均红细胞血红蛋白量（ pg） =每升血液中的红细胞数 浓度每升血液中的血红蛋白 1012 *1g=10 12pg 3 平均红细胞血红蛋白浓度 (mean corpuscular hemoglobin c
25、oncentration, MCHC) 系指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度（ 克 数 ）， 以 g/L 表示。 平均红细胞血红蛋白浓度（ g/L）每升血液 中红细胞比 容 度每升血液 中血红蛋白 浓【参考值】 手工法 MCV 82 9 4f1 MCH 26 3 2 pg MCHC 310 350g/L 血细胞分析仪法 MCV 80 100f1 MCH 27 34 pg MCHC 320 360g/L 【注意事项】 1 红细胞计数、血红蛋白测定和血细胞比容测定必须使用同一部位采的血，同时测定。 2 由于以上各项数字都是间接计算出来的，所以各种平均值的可靠性，取决于红细胞计数、血红蛋白测定和血细
26、胞比容等原始资料的准确性，因此，必须认真测量，否则误差很大 。 3 以 上 各 值 均 为 红 细 胞 平 均 值 ，并 不 等 于 患 者 红 细 胞 形 态 没有改变，因此，必须结合血涂片的形态学观察，进行贫血种类的分析。 【临床意义】 见表 1 -1。 根 据 表 中 内 容 结 合 临 床 情 况 有 助于贫血的形态学分类和选择进一步检查内容及治疗方案。 表 1-1 贫 血 的 细 胞 形 态 学 分 类 10 类 型 MC V 80 94（ f1） MC H 26 32（ pg） MC HC 32 0 36 0 （ g/ L ） 临床类型 大细胞贫血 10 0 34 32 0 36
27、0 叶 酸 和 （ 或 ） 维 生 素 B 12缺乏所 引 起 的 巨 幼 细 胞 贫 血 ，恶性贫血 正常细胞贫血 80 1 00 27 34 32 0 36 0 再 生 障 碍 性 贫 血 ， 急 性失血性贫血 溶 血 性 贫 血 ， 骨 髓 病 性贫血 单纯小细胞贫血 80 27 32 0 36 0 慢 性 炎 症 性 贫 血 , 慢性肝病， 肾性贫血，恶性肿瘤 小细胞低色素贫血 80 27 32 0 缺 铁 性 贫 血 ， 铁 粒 幼 细胞 性 贫 血 ， 珠 蛋 白 生 成障 碍 贫 血 ， 慢 性 失 血 性贫血 网织红细胞计数 【要求】 了 解 网 织 红 细 胞 计 数 的 原
28、 理 和 测 定 方 法 ， 掌 握 网 织红细胞参考值及临床意义。 【原理】 网 织 红 细 胞 是 尚 未 完 全 成 熟 的 红 细 胞 ， 其 胞 质 中含 有 核 糖 体 等 碱 性 物 质 ，能 被 煌 焦 油 蓝 染 为 蓝 色 颗 粒 和 网 状 物 质 ，故可区别于完全成熟的红细胞。 【试剂】 10g/L 煌焦油蓝生理盐水溶液 煌焦油蓝 1.0 g 柠檬酸钠 0.4 g 氯化钠 0.85 g 蒸馏水加至 100ml，过滤后备用。 【 器 材 】 试管、载玻片、推片、香柏油、显微镜。 【操作】 1 取干净小试管一只，加入 10g/L 煌焦油蓝溶液 2 3 滴，然后加入等量的血液。混匀后放置 15 20 分 钟 ，使 红 细 胞 充 分 染色。 2 取 少 许 染 色 好 的 血 液 ， 在 洁 净 载 玻 片 上 推 成 薄 而 均 匀 的 血膜。 3 干 燥 后 用 瑞 氏 染 液 复 染 （ 也 可 不 复 染 ）。 4 在 低 倍 镜 下 选 择 细 胞 分 布 均 匀 ， 着 色 清 晰 的 部 位 ， 用 油 镜计数 1000 个 红 细 胞 内 网 织 红 细 胞 数 再 除 1000 计算出网织红细胞百分数。严重贫血病人，应计算网织红细胞的绝对值（网织红细
