1、1 新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院 住 院 病 历 科 别 急 诊 床 号 06 住 院 号 167165 医 保 号 姓 名 马 庆禄 工 作单 位 阿 勒 泰北 屯 老干 所 性 别 男 性 住 址 阿 勒 泰北 屯 老干 所 年 龄 90 岁 入 院日 期 2008-2-8 19 时 28 分 族 别 汉 族 记 录 日期 2008-2-9 10 时 30 分 籍 贯 河 北巨 鹿 病 史陈 述 者 患 者 本人 婚 否 已婚 可 靠 性 可靠 职 业 离 休干 部 主 诉：反复咳嗽、咳痰 20 年余，加重 1 周。 现病史：患者自诉 20 年前开始出现咳嗽、咳痰不伴 气 喘 ， 常
2、 于 冬春 季 时症状明显， 咳嗽、咳 痰 ， 痰量一般不多，较易咯出呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过 100m1 d，每年发作持续 2 个月以上， 症 状 加 重 时抗 炎 、止 咳 治疗 有 效。 一年前 因 上 述症 状 加重在 我 科 以 “慢 性 支气 管 并 肺感 染 ” 治疗 后 好转 出 院 。 1 周前 咳嗽、咳痰又多，为黄痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温），口服罗红霉素效果不佳，家人怕病情加重故求住院治疗。本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便 无异常，入眠欠佳。 既往史： 个人史： 参阅前次住院病历（住院号：
3、146325） 婚姻史： 家族史： 体 格 检 查 体温 37.1， 脉搏 80 次 /分 呼吸 19 次 /分 血压 130/80 Hg 一 般 状 况： 发育正常，营养一般，体型偏胖， 患者喜取前俯坐位， 呈慢性性病容，无二尖瓣面容， 神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点， 无色素沉 着等。 口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头 部 ： 头 形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未
4、及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致 触语颤对称，叩 肺部呈清音反响强， 听诊双肺呼吸音低，呼气延长， 闻及哮鸣音， 两侧肺底少许湿罗音 ，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动， 剑突或剑突未触及心脏搏动。 叩心界不大，听诊 心率 80 次 /分，心律整齐 ,未闻及 剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马
5、律 A2=P2， 无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛， 肝肋下未触及，肝颈反流征阴性， 无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（），肝浊音界存在，双侧肾 区叩击痛（），肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四 肢：弯度正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。运 动 ：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感 觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射 正常， Babinskih 征（ -）， Oppenheim 征（）， Gordon 征（
6、） ,Chaddock 征（） ,Hoffmann 征（）， 2 病历续页 姓名 马庆禄 科别 急 床号 06 住院号 167165 医保号 Kernig 征（）， Brudzinski 征（）。 辅助检查 心电图 大致正常 胸片：慢性支气管炎并感染。 病 历 摘 要 患者自诉 20 年前开始出现咳嗽、咳痰不伴 气 喘 ，常 于 冬 春 季 时症状明显，痰量一般不多，呈白色粘液或透明泡沫状，每年发作持续 2 个月以上， 症 状 加 重 时抗 炎 、止 咳治疗 有 效 。一 年 前因上 述 症 状加 重 在我 科 以“慢 性支 气 管并 肺 感染 ”治 疗后 好 转出 院 。一 周 前 咳嗽、咳
7、痰又多，为黄痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温），本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便无异常，入眠欠 佳。 体温 37.1， 脉搏 80 次 /分 呼吸 19 次 /分 血压 130/80 Hg 发育正常，营养一般，呈慢性性病容，神志清楚，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、口唇及肢端略发绀，浅表淋巴结无病理性肿大。眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见
8、颈动脉搏动，触 软无抵抗，气管居中，胸 胸廓对称，前后径约等于横径，叩肺部呈清音反响强， 听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及哮鸣音， 两侧肺底少许湿罗音 ，叩心界不大，听诊 心率 80 次 /分，心律整齐 ,未闻及 剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律 A2=P2， 全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛， 肝肋下未触及，肝颈反流征阴性， 无反跳痛，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛（），肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四 肢：弯度正常，无畸形。双下肢无凹陷性水肿。 辅助检查 心电图 大致正常 胸片：慢性 支气管炎并感染。 入院诊断： 1. 慢性支气管炎（急性发
9、作期） 初步诊断： 1. 慢性支气管炎（急性发作期） 补充诊断： 经治医师签名：顾琴 经治医师签名：顾琴 经治医师手签： 经治医师手签： 2008-3-24 3 病历续页 姓名 马庆禄 科别 急 床号 06 住院号 167165 医保号 2008-3-24 20 时 30 分 首次病程记录 患者 ,马庆禄，男性， 90 岁，汉族，阿勒泰北屯退休干部，反复咳嗽、咳痰 20 年余，加重 1 周入院。患者自诉 20 年前开始出现咳嗽、咳痰不伴 气喘，常于 冬春季 时症状明显， 咳嗽、咳痰 ，痰量一般不多，较易咯出呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过 100m1 d，每年发作持
10、续 2 个月以上， 症状 加 重时 抗 炎、止 咳治 疗 有效 。一 年前因 上 述 症状 加 重在我科以“慢性支气管并肺感染”治疗后好转出院。一周前 咳嗽、咳痰有多，为黄痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温），家人怕病情加重故求住院治疗。本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便无异常，入眠欠佳。 体温 37.1， 脉搏 80 次 /分 呼吸 19 次 /分 血压 130/80 Hg 发育正常，营养一般，体型偏胖，呈慢性性病容，神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点， 无色素沉着等。 口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴
11、结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头 部头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部 略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩 肺部呈清音反响强， 听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及哮鸣音， 两侧肺底少许湿罗音 ，未闻及胸膜摩擦音。
12、心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动， 剑突或剑突未触及心脏搏动。 叩心界不大，听诊 心率 80 次 /分，心律整齐 ,未闻及 剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律 A2=P2， 无奇 脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛， 肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛（），肠鸣音活跃，无血管杂音。 辅助检查 心电图 大致正常 胸片：慢性支气管炎并感染。 诊断依据： ( )患者慢性有咳嗽、咳痰，
13、冬春季节明显。 (二 ) 急性发作期 在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一 项明显加剧。根据咳嗽、咳痰或伴喘息。每年发病持续三个月连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患 (如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等 )时，可作出诊断。如每年发病持续不足三个月而有明确的客观检查依据 (如 x 线、呼吸功能等 )可亦诊断。 鉴别诊断 一、支气管哮喘 喘息型慢件支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史以发作件哮喘为持征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或 家族过敏性疾病
14、史。喘息型慢支多见于中、老年一般以咳嗽、咳痰伴发喘 息及哮鸣音为主要症状。感染控制后症状多可缓解但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和 (或 )肺气肿则 4 病历续页 姓名 马庆禄 科别 急 床号 06 住院号 167165 医保号 难于区别。 二、支气管扩张 具有咳嗽、咳痰反复发作的持点。合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。帅部以湿罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指 (趾 )。 X 线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或 cT 可以鉴别。 三、肺结核 肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状 (如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等 )。经 x线捡查和
15、痰结核菌素捡查可以明确诊断。 四、肺癌 患者年龄常在 4()岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。 X 线检查可发现现块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎经抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断。 五、矽肺及其他尘肺 有粉尘和职业接触史。 x 线检查肺部可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增 多，可作诊断。 初步诊断： 1. 慢性支气管炎（急性发作期） 诊疗计划 一、急性发作期的治疗 ( )控制感染 视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。
16、常用的有青霉素 G、氨基贰类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等。能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。 (二）去痰、镇咳 对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，应用怯痰、镇咳药物以改善症状。迁延期病人尤应坚持用药，以求消除症状。常用药物有氯化铵合剂、溴已新 等。中成药止咳也有一定效果。对老年体弱无力咳痰有或痰量较多者应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞合炎症；导致病情恶化。 (三 ) 气雾疗法 气容湿化吸入，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。如谈液粘稠不易咳出，目前超声雾化吸入有一定帮助也可加入抗生素及痰液稀释剂。
17、经治医师签名：顾琴 日期： 2008 3 24 5 病历续页 姓名 杨占魁 科别 急 床号 06 住院号 164516 医保号 6 诊疗计划 治疗 .1、一般辅助治疗 （ 1） 每年给予 流感疫苗 ,因为 COPD 病人在流感感染后出现一系列并发症的危险性较大 .肺炎球菌疫苗可一次接种 ,并在 6 年后复种 . （ 2） 戒烟 绝对重要 ,吸烟者戒烟后几年内 ,FEV1 轻度增加 ,以后的变化与非吸烟者相似 .戒烟后数月内 ,咳嗽咳痰减少 ,痰会变得粘稠 .戒烟不能使损害的肺功能恢复 ,但可推迟劳累性呼吸困难的发生 ,减少 COPD 死亡的危险性 . （ 3） 氧疗 长期 O2 疗可延长低氧
18、血症 COPD 病人的生命 .24 小时方案优于夜间 12 小时方案 .O2 疗可降低血细胞比容使其趋于正常 ,中度改善神经精神因素 ,改善肺血液动力学异常 .肺 O2 中毒不是问题 ,且高碳酸血症病人的 PaCO2 增加很少 .鼻导管吸 O2 的流量能使PaO2 60mmHg(SaO2 90%)即足够 ,在病人休息时通常流量 3L/min.O2 （ 4） 营养 许多进展的 COPD 病人有重要的但是缓慢进行性的体重减轻 ,某些病人可变得明显恶病质 .另一些病人体重减轻则呈阶段性 ,.因过度体重减轻使呼吸肌强度减弱 . 2、 药物治疗 （ 1） 支 气管扩张药物 A 2 -激动剂 , 尽管多数
19、 COPD 的气道阻塞是不可逆的 ,但在吸入 2 -制剂的定量喷雾剂后常有部分但却轻微的可逆性 B 抗胆碱能药物 ,异丙托溴铵 ,对于 COPD,比 2 -激动剂的支气管扩张作用强 , C 茶碱 能减少平滑肌痉挛 ,增加粘液纤毛清除功能 ,改善右心室功能 ,降低肺血管阻力和动脉压力 . D 皮质激素 对多数慢性稳定的 COPD 病人无益处 .然而 ,15%20%病人在接受皮质激素后通气功能有潜在的改善 .这些病人吸入 2 -激动剂后 ,FEV1 的改善 25%. 只有在病人已接受其他主要治疗以后 ,才 可试用口服皮质激素 (如强的松 0.5mg/kg,24 周 ).只有在肺功能指标有客观的改善
20、时 ,才可继续使用激素 .然后剂量应减至能维持改善的最小量 .已有关于吸入皮质激素治疗 COPD 的研究 ,虽尚无定论 ,但许多医生使用吸入激素以减少口服激素的用量 .短期口服激素 (57天 ),并快速减量有益于 COPD急性加重 . 以上四类药物协同起到止咳、平喘、祛痰、抗炎以及抗过敏的作用 ,可有效控制 COPD 患者的咳、喘、痰症状。 （ 2）抗生素 对咳嗽加重 ,痰量增多 ,呼吸困难或发热的病人 .应指导病人在抗生素开始治疗的 1014 天期间注意痰性 状的改变 . （ 3）分泌物的稀化和松解 外周气道的粘稠分泌物是引起 COPD 气道阻塞的重要机制 .没有药物 ,不管是口服还是吸入
21、,能有效地稀化分泌物 .脱水使分泌物稠厚 ,故病人应保持水分足量饮水 ,吸入温水蒸汽等。 （ 4） 1 -抗胰蛋白酶缺乏的治疗 对严重病人 ,可使用纯人体 1 -抗胰蛋白酶 (60mg/kg 静脉给予 ,每周 1 次 )治疗 ,可使血清 1 -抗胰蛋白酶达到保护性水平 (80mg/dl,为正常值的 35%).由于肺气肿导致永久的结构改变 ,故该治疗不能改善肺结构和功能 ,肺功能正常的 PI* ZZ 者应予随访而非治疗 ,当肺 功能异常时 ,尤其是血清检查显示恶化时应考虑 1 -抗胰蛋白酶治疗 . （ 5）对肺源性心脏病病人 ,必须治疗基础肺疾病 .必须通过长期 O 2 疗纠正低氧血症 .利尿剂
22、可控制水肿 .洋地黄应在室上性心律失常时使用 . 3、机械通气 4、 手术 ：在经过小心选择的患者中，切除严重气肿的肺实质或肺泡有望改善肺功能和日常生活 ， 50 岁的严重损害的病人 ,应考虑肺移植， 5、 肺康复 ：它的主要内容包括教育、有氧健身培训和再调理、职业疗法以及营养支持。已被充分证实的效益包括：减少呼吸困难，减少住院次数，加强有氧耐力，提高生活质量。参与者 在肺康复结束后仍应坚持每日锻炼，保持积极乐观的生活 态度，从而获得最佳效益。 7 本例主要采用一般治疗及药物治疗，并查心脏彩超，腹部 B 超等助诊疗，必要时行肺 CT 等，肺功能测定我院条件所限，暂不施行。 经治医师签名 ：顾琴 经治医师手签 ： 8 9 10
