1、宫腔粘连综合征 - 疾病概述 宫腔粘连综合征 宫腔粘连综合征是指各种原因导致子宫内膜破坏后引起 子宫 前后壁粘连而出现的腹疼、 月经量减少、闭经继发性不孕、重复性流产等一系列临床表现。最常见的原因是人工流产对子宫壁的机械性损伤和子宫内感染。 任何引起 子宫 内膜破坏的因素都可引起 子宫腔粘连 ，宫腔粘连与 妊娠 有关的约占 9l；常见于行 人工流产术 或自然流产舌 4 宫术后。以及产后出血刮宫术后。 由于妊娠子宫壁较软，刮宫时不易控制深度，或过度搔刮宫 宫腔粘连综合征 腔，吸宫时 负压过大，时间过长将 子宫 内膜基底层刮掉，产生术后 宫腔粘连 ；吸头、刮匙反复进出宫口，不正规扩张宫颈等均能加重
2、损伤，增加术后宫腔粘连的机会；非妊娠引起的宫腔粘连约占 9，如子宫内膜结核、 子宫肌瘤 挖除术，诊断性刮宫术等。 创伤 (刮、吸宫 )和继发感染是造成宫腔粘连综合征的主要原因，宫腔整形术后也是一种病因。正常子宫腔的前后壁紧贴，但因内膜完整，不易发生粘连，即使在月经来潮内膜功能层剥脱，基底层仍完整，亦不会发生粘连。子宫腔、子宫峡部、子宫颈管因创伤继发感染所造成的粘连，临床上出现 闭经 、 月经 过少和不育者，称子宫腔粘连综合征，亦称 Asherman 综合征。 宫腔 粘连综合征 - 疾病病因 宫腔粘连综合征 正常宫腔在生理状态下前后壁接 触合拢，即使在 月经 期子宫内膜剥脱时亦不会出现粘连，这皆
3、因子宫内膜基底层的完整性和功能正常。如果一旦因 手术 或炎症等物理化学因素刺激损伤了子宫内膜，造成内膜基底层的破坏，改变了正常月经周期中子宫内膜有规律的生长脱落，则可导致子宫间质中的 纤维蛋白原 渗出、沉积，造成宫腔前后壁粘连。 导致宫腔粘连的原因主要有： 1宫腔操作史 (1)妊娠因素：与妊娠有关的宫腔手术如 早孕负压吸宫术 、中孕钳刮术、 中孕引产刮宫术 、产后出血刮宫术和自然流产刮宫术等。这可能是由于妊娠子宫的内膜基底层更容易被损伤，而导致子宫壁互相粘着，形成永久性的粘连。 (2)非妊娠因素：子宫肌瘤剜除术 (进入 宫腔 )、子宫黏膜下肌瘤经宫腔摘除术、子宫纵隔切除术、双子宫矫形术等破坏了
4、 内膜的基底层，使子宫肌层暴露于宫腔内，导致宫壁的前后粘连。 2手术炎症因素 宫内感染子宫结核、绝经后 老年性子宫内膜炎 、宫腔操作术后继发感染、产褥期感染、放置宫内节育器术后引起继发感染等。 3人为因素 人为地破坏子宫内膜基底层，使之出现宫腔粘连。如：子宫内膜电切除术后、 宫腔内微波 、冷冻、化学药物治疗及局部放射治疗后。 4、因各种原因刮宫时内膜损伤 如反复多次的 刮宫 ，这是极易损伤基底层，由这种原因引起的宫腔粘连称之谓损伤性粘连，为最多见，因此妇产科医生在刮宫时深浅要适度，育龄妇女要落实好避孕措施，避免 人流手术 ，特别第一胎人流可能造成宫腔粘连以后继发不孕。 宫腔粘连综合征 - 疾病
5、病理 宫腔粘连综合征 宫腔粘连是由于近期妊娠子宫损伤后瘢痕所致，大约的病例因刮宫所引起。通常损伤发生在足月 分娩 、早产、 流产 后 周，多量阴道出血而需刮宫时。宫腔粘连通常可致月经异常，如月经过少，严重粘连可引起闭经。若粘连封闭部分宫腔，患者可能怀孕，但易发生流产、早产、异位妊娠、胎死宫内、 胎盘植入 、 胎盘粘连 等，如完全闭锁患者可表现为不孕。宫腔粘连可分为内膜性粘连、纤维肌性粘连和结缔组织性粘连。宫腔粘连的诊断，过去多用 输卵管碘油造影 或超，但对于一些较轻的粘连易漏诊，且不能提示粘连的坚韧度和粘连的类型。宫腔粘连的治疗多采用扩张棒扩张，扩张后放宫内节育器。但这种手术盲目且不能恢复原来
6、的宫腔形态，且再粘连的发生率高。 异位妊娠子宫粘连出现闭经及下腹痛时，应与 异位妊娠 鉴别。前者有 人工流产 或刮宫术史，腹痛以周期性为主，下腹部虽有压痛或反跳痛，但无内出血及 休克 等症状，子宫探针或宫腔镜检查多可确诊，当探测时经血排流 通畅后，腹痛症状即减轻或消失。异位妊娠者出现腹痛后常有内出血症状及体征出现， 后穹窿穿刺术 等多可确诊。 子宫内膜异位症本病所引起为痛经虽亦为周期性腹痛，且进行性加重，但经 I 血排出通畅，经血流出后，腹痛症状并不减轻；而子宫腔粘连所致的腹痛系梗阻性 痛经 ，经扩张宫颈使经血流出后症状可立即减轻，甚至消失。还可从病史来鉴别， 子宫内膜异位症 常为 不孕 ，而
7、宫腔粘连多发生于人工流产之后。 早孕吸宫、刮宫术后闭经亦应排除 早孕 ，早孕一般无腹痛史，常有妊娠反应史子宫增大与妊娠月份往往相符，尿 妊娠试验 阳性常有助于诊断。 闭经宫腔粘连后仅有单纯性闭经而无腹痛或腹痛不明显者，需与 垂体 或 下丘脑 性闭经，卵巢早衰等鉴别。宫腔粘连所致闭经，在用 黄体酮 、 雌激素 或人工周期治疗后月经仍不能恢复，而基础体温测定，宫颈粘液结晶及阴道脱落细胞涂片检查，均显示 卵巢 功能正常。 宫腔粘连综合征 - 引发疾病 宫腔粘连综合征检查 宫腔粘连的原因有炎症、外伤、 手术 ，因为流产后导致 子宫颈 、子宫内膜及肌层的创伤，伤口发炎后发生宫腔粘连。宫腔内一旦发生粘连，
8、 则有月经失调的表现，如只是部分粘连，则常发生月经量减少， 月经 颜色紫暗，有血块。宫腔粘连依粘连的部位和范围可分为完全性、部分性和边缘性，依内膜性的完整性和组织相可分为内膜粘连、疤痕结缔组织粘连和平滑肌组织粘连，其组织学改变和临床症状相关。损伤和感染破坏子宫内膜层完整性，引起宫壁组织疤痕粘连而导致宫腔闭锁，降低了子宫容受性。 宫腔粘连综合征引起不孕不育的原因 (1)闭经 (或月经过少 ) 宫腔完全粘连者，可出现闭经，闭经时间可很长，且用 雌激素 、 孕激素 治疗不引起撤退性出血。宫腔部分粘连及内膜部分破坏者，则表现为月经过少，但月经周期正常。 (2)周期性腹痛 一般在人 工流产或 刮宫术 后
9、一个月左右，出现突发性下腹痉挛性疼痛，其中有一半以上伴有肛门 坠胀感；有些患者腹痛剧烈，坐卧不安，行动困难，甚至连排气、排便都很痛苦，有时有里急后重感。疼痛一般持续 3 一 7 天后逐渐减轻、消失，间隔一个 月左右，再次发生周期性腹痛，且渐进性加重。 (3)不孕及反复流产、早产 子宫腔粘连后易发生继发性不孕，即使怀孕也容易发生反复 流产 及早产。由于子宫腔粘连，内膜损坏，子宫容积减小，影响胚胎正常着床。并影响胎儿在宫腔内存活至足月。 宫腔粘连体征下腹部有压痛，严重时出现反跳痛，甚至拒按。妇科检查发现子宫体大小正常或稍大、较软，有明显压痛，有时有 宫颈 举痛；双侧附件检查，轻者正常，重者可有压痛
10、或增厚，或扪及肿块：后穹窿可有触痛，甚至行后穹窿穿刺可抽出不凝固的暗红色血液，故有异位 妊娠 样综合征之称。 若子宫全部粘连或 子宫颈 部完全闭塞，则临床出现闭经。大部分有痛经的表现，这是因为宫腔粘连导致经血排出不畅所致疼痛严重时仿如急腹症，患者行走困难，甚至不敢坐下，连排气、排便都难以忍受。又由于宫腔粘连，宫内实际缩小，当妊娠物增大到一定程度时，就容易发生流产、 早产 、胎位不正、胎儿宫内死亡等。 宫腔粘连综合征 - 疾病分类 宫腔粘连综合征检查 宫颈内口粘连 宫颈内口粘连又称 宫颈 或子宫粘连。是人工流产术或刮宫术后远期并发症。发生原因为吸宫或刮宫时损伤 宫内膜基底层，局部形成创面而粘连，
11、若术后发生感染则更易形成粘连。由于宫颈内口处很狭窄，吸管或刮匙多次经此进出，该处内膜基底层更易受损而粘连。因宫口粘连堵塞， 月经 血流出困难甚至无法流出，而积于宫腔，临床则表现人工流产或刮宫术后月经过少或闭经，伴周期性下腹疼痛。多次 人工流产 或刮宫更增加此症的发病机会。检查时见子宫略大并有压痛，宫颈举痛，附件可有增厚及压痛。用 探针 探宫颈和宫腔是诊断此症最常用的方法，既有助于诊断又可缓解症状。 B 超和宫腔镜检查也是诊断方法。如在做人工流产术或 刮宫术 时，注意操作手法，和避免术后感染，此症是可以预防的。治疗原则是分离粘连并防止再粘连。 创伤性宫腔粘连 创伤性宫腔粘连是指人工流产、中期引产
12、或足月 分娩 ，以及诊断性刮宫，子宫内膜切除术等手术后发生的宫腔粘连，视子宫内膜损伤后宫腔粘连的面积及程度，患者可表现为月经量过少或闭经， 不孕 、流产、早产、前置胎盘、胎盘粘连或植入。 内膜性粘连 粘连带由子宫内膜形成。多位于 宫腔 的中央，即将子宫的前后壁形成粘连。粘连带表面与周围正常的子宫内膜很相似，较细柔软，多呈白色。若粘连成片， 宫腔镜 下呈竖琴样或布帘样形态。 宫腔粘连综合征 B 超检查 肌纤维性粘连 粘连带由平滑肌和纤维组织形成。其特征为表面有薄层的子宫内膜覆盖，并可见到内膜的腺体开口。与前者相比，此型较粗略韧，多呈粉红色。粘连组织中微 血管 很多，壁薄，有时扩张呈窦，有的血管壁
13、可有玻璃样变性。 结缔组织性粘连 因粘连时间较长，粘连带 结缔组织 纤维化，形成肥厚且致密的瘢痕。表面无子宫内膜覆盖，故与周围正常组织有明显的区别。此型粘连多较粗大广泛，质地坚韧。由结缔组织形成的粘连可以是纤细的 胶原纤维 ，也可以是致密的纤维束。当由平滑肌参与时，常常在粘 连区内与纤维组织呈不同比例的混合。 由于宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象。大约 90的病例因刮宫过度所引起，少数见于急性内膜炎后引起，有时与子宫内膜异位症并存。宫腔粘连通常可致月经异常，如月经过少，严重粘连可引起闭经。若粘连封闭部分宫腔，患者可能怀孕，但易发生流产、早产、 异位妊娠 、胎死宫内、胎盘植入、 胎盘粘
14、连 等，如完全闭锁患者可表现为不孕。 宫腔粘连综合征 - 临床症状 女性生殖系统 宫腔粘连的症状主要是 月经 异常和生育功能障碍。由于宫腔的形状位置变化或者其他疾病感染改变了正常月经周期中子宫内膜有规律的生长脱落，可导致子宫间质中的 纤维蛋白原 渗出、沉积，造成宫腔前后壁粘连。 月经异常表现为刮宫术后月经减少或闭经 关于闭经的原 因，宫腔粘连治疗专家认为，因 刮宫 刺激神经末梢引起反射性颈管内口收缩，在内膜中虽然同样有增生期及分泌期变化，但是却没有内膜的脱落，详细机制还有待进一步研究探讨。另外， 宫颈 粘连时，因经血不能外流亦可产生闭经假象，但多伴有周期性腹痛，查体 子宫增大，宫颈举痛， B
15、超提示宫腔积液。 腹痛部分患者伴有周期性的下腹疼痛 这可能与子宫颈管或子宫内口粘连，经血引流不畅，反射性地刺激子宫收缩而导致下腹疼痛有关。宫颈管粘连时大部分发生于宫颈口处，子宫内膜有周期性变化，组织脱落形成的 月经血不能排出，滞留于宫腔或逆流至输卵管、腹腔，出现周期性腹痛。 周期性腹痛一般在人工流产或刮宫术后一个月左右，出现突发性下腹痉挛性疼痛， 其中有一半以上伴有肛门坠胀感；有些患者腹痛剧烈，坐卧不安，行动困难，甚至连排气、排便都很痛苦，有时有里急后重感。疼痛一般持续 3 一 7 天后逐渐减轻、消失，间隔一个月左右，再次发生周期性腹痛，且渐进性加重。 生育功能障碍 主要表现为 不孕 或习惯性
16、流产。据统计， 子宫 内粘连症的患者中约 50有继发性不孕或习惯性流产的病史。另有报道在不孕症患者中，宫腔粘连的检出率为 20。 其他宫腔粘连若无宫腔积血 这些病症多无异常体征。妇科检查发现子宫体大小正常或稍大、较软，有明显压痛，有时有宫颈举痛；双侧附件检查，轻者正常，重者可有压痛或增厚，或扪及肿块：后穹窿可有触痛，甚至行后穹窿穿刺可抽出不凝固的暗红色血液，故有异位 妊娠 样综合征之称。但如合并宫腔积血，查体可发现子宫增大饱满，轻压痛，有时可合并宫颈举痛。 B 超检查宫腔内膜线中断，内膜菲薄，宫腔内可有液性暗区。 宫腔粘连综合征 - 鉴别诊断 宫腔粘连综合征诊断 传统的诊断方法除详细询问病史和
17、体格检查以外，主要以子宫碘油造影 (HSG)和子宫探查术为主。但是随着 宫腔镜 的广泛应用，现代的诊断方法主要依靠宫腔镜检查。 （一）宫腔镜检查 宫腔镜检查优点 (1)诊断准确率高。 (2)可以确定宫腔粘连的程度、类型，并可评价其他方法的治疗效果。 (3)直视下切除宫腔粘连带安全、方便，比盲目性 刮宫 或经腹进行子宫切开术有效彻底。因宫腔镜仅切断瘢痕而不破坏子宫内膜，有利于术后恢复。 (4)宫腔镜下粘连分解术 (hysteroscopiclysisofadhesions)可在局麻下进行，减少了 麻醉 危险及手术费用。 (5)便于随诊，可准确迅速地评估手术效果。 (6)可恢复正常 月经 。 (7
18、)根据手术效果，指导 避孕 和受孕时间。 宫腔镜检查要点 使用宫腔镜诊断宫腔粘连时，宫腔镜要从 宫颈管 开始仔细观 察子宫颈内口及子宫峡部粘连发生带。进入宫腔后应从远至近先观察宫腔个整体形态，发现异常部位后再进一步观察局部病变，切忌宫腔镜 1 次进人宫腔，只看到局部，没有观察宫腔整体形态，往往造成错误的结论。当 宫腔镜检查 发现异常形态时，需注意与子宫畸形、不全流产、异物残留等疾病鉴别。 宫腔镜检查确定分型 (1)根据粘连的部位分型 中央型粘连：粘连带位于子宫前后壁间，将 宫腔 的中央部分粘连。 周围型粘连：粘连带位于宫底或子宫侧壁，将宫腔的周边部分粘连。特别是子宫角内，使宫角闭锁， 输卵管
19、口不能窥见。 混合型粘连：即中央型加上周围型粘连。 手术器械 宫腔镜影像 (1)内膜性粘连：粘连带表面与周围的内膜很相似，多为白色、柔软的带状物与 子宫 前后壁相连。粘连广泛时可呈“竖琴”或“布帘”样形态。粘连带一般质脆较软，易于分离，有时仅靠低压灌流的膨宫液亦可将其冲断。断离的粘连带残端一般无活动出血，在膨宫液的冲洗中可见其似 水草 样漂浮摇曳。此种类型的粘连以中央型占多数。 (2)肌性粘连：肌纤维性粘连的图像其色彩与 子宫肌层相同，呈粉红色。覆盖在纤维一平滑肌粘连带上的内膜也同样有功能变化，在分泌期表面可见很多腺体开口。粘连带多呈柱状，质韧而有弹性。离断后的断端粗糙、红色、可见 血液 渗出
20、或有活动性出血。 (3)结缔组织性粘连：其表面略呈灰白色，富有光泽，其粘连带表面无子宫内膜覆盖，与周围内膜有显著不同。质韧且硬，多粗大呈不规则形状。分离后的断端面粗糙，似一根折断的树干，色苍白无出血。 （二）子宫碘油造影 当年在宫腔镜尚未推广之时， 子宫碘油造影 作为宫腔粘连的主要诊断依据。子宫碘油造影确可获得阳性的 X 线征象，包括边缘不整齐的充盈缺损，宫腔变形或不规则等。但是轻度、疏稀的粘连带在 HSG 片上常常漏诊，而气泡、血块、 子宫内膜碎片 等 亦可造成充盈缺损，引起误诊。此外，术者的操作技术、读片经验也会影响对宫腔粘连诊断的准确性。 宫腔粘连综合征检查 子宫碘油造影其特征为： （
21、1） 宫腔 内可有一个或多个轮廓清晰，边缘锐利，形态异常，不规则的充盈缺损阴影，且不受注入造影剂的压力或量而改变。 （ 2）子宫腔局部边缘不整齐。 （ 3）常出现细网状的血管象，此因造影时注入 碘油 压力太大，因此碘油自剥离面进入子宫血管内所致。 （ 4）有些宫腔粘连的子宫，高度前屈或后屈，则宫腔与宫颈影象往往重叠不清子宫呈 橄榄 形。遇此情况时，可用宫颈钳牵引宫颈，使子宫伸展，子宫影象即可从橄榄形变成三角形。为阻止油栓和油剂造成慢性炎症，也可用水溶性造影剂。轻度粘连通过造影可被分离。 （三）子宫探查术 对高度怀疑宫腔粘连的患者可在消毒后，用 探针 进行检查。如有宫颈管或子宫内口的粘连，探针插
22、入宫颈管内 3 5cm 后，即可遇到阻力而难以深入宫腔；如有宫腔粘连，探针探查宫腔时可有狭窄或不对称感。由于此术对术者的手术技巧和检查经验要求较高，属于“盲探”，重复性和直观性均较差，可信度因人而宜，故临床一般不用其作为常规的诊断手段。 子宫探针检查一般子宫探针插入宫颈内约 l 3 厘米处即有阻力感，以 2 厘米左右为最多见。阻力可按 粘连组织不同而异，仅内膜粘连探针很易插入；肌层粘连时须按子宫方向稍用力方能将探针插入；如感组织韧硬，探针不易插入时，不可盲目用力。以免造成 子宫穿孔 。探针进入宫腔后可扇形左右横扫宫腔，以试宫腔大小，粘连范围。严重粘连者可感宫腔似一窄筒，探针活动范围很小，或根本不能探入。 宫腔粘连综合征 - X 线表现
