1、小细胞恶性肿瘤 史德刚 综述 (2003年 ) 小细胞恶性肿瘤是指光镜下不易区分，组织来源不易确切诊断，形态以小圆细胞为主的一类恶性肿瘤。因其中每种肿瘤各有不同的生物学特性，治疗方法和预后也不尽相同，所以应用先进的病理学方法将其进一步分类不但有学术意义，而且有一定的实用价值。 恶性小圆细胞肿瘤（ MSRCT）罕见 , 是近 10年才明确界定的一类恶性肿瘤，为一组细胞形态相近而组织学结构呈弥漫分布的肿瘤，尤其当某些肿瘤分化很差时，仅凭 HE切片光镜观察，诊断十分困难，误诊率较高。免 疫组化技术的应用，为诊断这些病理形态学上难以明确来源的肿瘤提供了新的诊断方法，提高了诊断准确率。例如，未分化癌细胞
2、当表现为圆形细胞，弥漫分布不呈巢状，尤其转移到淋巴结使得淋巴结结构破坏时，与恶性淋巴瘤难以鉴别。上皮性标记物（ KET、 EMA或 CEA）与 LCA联合标记，前者阳性可肯定为来源于上皮细胞组织的癌。 一、恶性小圆细胞肿瘤的种类和免疫组化特征 1 池鸣鸣等应用免疫组织化学 ABC法对 98例恶性小圆细胞肿瘤（ MSRCT）免疫组化表型及病理形态进行研究，结果表明，神经母细胞瘤、嗅神经母细胞瘤、 原始神经外胚叶肿瘤、肺神经内分泌癌的免疫组化特征为 NSE阳性，而 Des阴性；未分化癌 KET、 EMA、 CEA阳件；胚胎性横纹肌肉瘤 MG、 Vim、 Des呈阳件反应；尤文氏肉瘤 Vim阳件，有
3、些病例 NSE阳件；未分化滑膜肉瘤 Vim阳件，部分病例 KET、 EMA阳件；无色素性恶性黑色素瘤 HMB45阳性。 LCA是恶件淋巴瘤特异件标记； HCG、 AFP可作为精原细胞瘤的标记。 二、骨与软组织小细胞恶性肿瘤 2 那加等对 22例小细胞恶性肿瘤行临床、病理形态和多种免疫组化与电镜观察分析，对小细胞恶性肿瘤进行科 学的病理学分类。结果如下，将 22个病例分为 4组：（ 1） Ewing瘤和神经内分泌肿瘤组 9例（骨内 Ewing瘤 3例、骨外者 1例， Askin瘤 1例，原始神经外胚层肿瘤 1例，节细胞性神经母细胞瘤 1例和神经内分泌癌 2例）；（ 2）胚胎性横纹肌肉瘤 8例；（
4、 3）结外恶性淋巴瘤 3例；（ 4）腹腔内硬化性小圆细胞瘤和小细胞恶性间皮瘤各 1例。结论认为：小细胞肿瘤的种类繁多，对其诊断应密切结合临床，同时辅以多种特殊检查。 三、骨的小圆细胞性肿瘤 3, 4 以小圆细胞为主要特征的骨肿瘤发病率低，其中大多属高度恶性 肿瘤，诊断常需要结合临床、 x线和组织学改变、而目前即使是在规模较大的综合性医院，每位骨科或病理科医师一年中所遇到的这类肿瘤病例数极有限，故较难积累经验，在诊断（尤其是做冰冻切片来确定肿瘤的来源和良恶性）时往往感到束手无策。这类肿瘤的一般包括： 1、尤文肉瘤； 2、骨原始神经外胚层瘤； 3、转移性神经母细胞瘤； 4、恶性淋巴瘤：原发于骨的恶
5、性淋巴瘤可伴骨皮质侵犯和邻近软组织累及，但无淋巴结和内脏同时累及，免疫学研究表明 “原发性网状细胞肉瘤 ”，实际上是恶性淋巴瘤，故这一名称现己废弃不用了。骨恶性淋巴瘤也可分为何 杰金氏和非何杰金氏恶性淋巴瘤两大类，原发于骨的何杰金氏淋巴瘤极为罕见，大多数为非何杰金氏恶性淋巴瘤。 5、浆细胞性骨髓瘤：又称多发性骨髓瘤，是一种由不同分化程度的浆细胞构成的以多发或弥漫性骨累及为特征的恶性肿瘤。分化程度高的骨髓瘤需与反应性浆细胞增生鉴别，而分化差的浆母细胞性或多形性骨髓瘤则需与恶性淋巴瘤鉴别、骨髓瘤的预后与病变范围及瘤细胞的分化程度有关。 6、其他含小圆形细胞的骨肿瘤和骨病变：某些骨原发或继发性肿瘤如
6、小细胞型骨肉瘤、间叶性软骨肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、未分化滑膜肉瘤及小细胞癌骨转移等，均可含 小圆细胞，尤其是活检时肿瘤组织可仅见小圆细胞成分，此时与上述骨小圆细胞肿瘤不易鉴别，需结合临床、 X线表现、免疫组化，甚至电镜才能明确诊断。 有些良性骨病变如慢性骨髓炎和骨嗜酸性肉芽肿，在临床和 X线表现上有时不易与骨的小圆细胞肿瘤区别，组织学上这些病变虽可主要中小圆细胞组成，但其细胞成分多样，呈明显良性形态表现，通常不会引起诊断上的困难。 四、硬化性小圆细胞肿瘤 5 硬化性小圆细胞肿瘤（ desmoplastic small round cell tumor, DSRCT）是近年才被 确认的一种少见的
7、恶性肿瘤。此肿瘤由 Gerald和Rosai 于 1989年首先报道，其特点为沿浆膜侵袭和播散性生长，由呈巢性小细胞和硬化性间质构成的组织结构，以及免疫组化有特殊的上皮、间叶和神经性标记物的复合表达。最初文献报道的名称不同，包括：伴有异向分化的硬化性小细胞瘤、腹腔内硬化性小圆细胞瘤、表达间叶型中间丝的腹膜恶性小细胞上皮性肿瘤、伴异向分化的腹膜硬化性小圆细胞瘤、伴有异向分化的儿童腹腔神经外胚瘤和伴多向分化的硬化性小细胞瘤等。尽管 DSRCT发生得较少，文献报道仅几百例，但近 2 3年来对它的研究却相当深 入和广泛（ 11篇文献），从临床与治疗、病理组织学形态、超微结构到基因及免疫表型等，在各个方
8、面都得到了很好的认识。现己证实此肿瘤具有独特的临床、细织、免疫细织化学和细胞基因特征。 1 临床表现 DSRCT主要发生在青年男性，年龄最小 3岁，最大 52岁，平均年龄在 18 25岁之间，男女之比为 4 5： l。大多数肿瘤发生在腹腔内，最常见的临床症状是病人出现腹部疼痛性包块，在疾病的早期常常伴有便秘，个别患者发生肠梗阻、部分患者最初症状与尿道受压有关，如排尿困难。多数患者腹部可触摸到包块，常有腹水。其 X线常表 现为 “间皮瘤样 ”生长方式，肿瘤沿腹腔表面播散性生长。手术所见与 X线表现相同，常发现腹腔中有较大的肿块，一般位于盆腔或网膜上，不直接与任何腹腔器官发生联系，肿物广泛在腹腔和
9、盆腔的腹膜上种植，如同不知道原发灶的多结节性累及腹膜的转移性疾病。淋巴结有时也可以受累，一些病例肿瘤也可浸润到胃、小肠、肝、胰、膀胱、脾或卵巢。几乎所有病例肿瘤都难以被完全切除。 发生在其它部位的 DSRCT也有文献报道，包括胸腔、中枢神经系统、阴囊、附睾、卵巢、肝脏及手臂等。起源于胸腔内病变的患者常有胸痛， X线和临床表现与间皮瘤 相似，并可累及纵隔和包绕食道， l 例发生于脑脊膜和脊髓内肿块的病例，患者出现头疼、呕吐和眩晕症状。最近有人报道了 6例附睾区域的 DSRCT，在阴囊、附睾或睾丸出现疼痛性或无痛性包块，其中 3例同时存在远处转移（颈部及腹膜后淋巳结，肺）。另外，少数病人是以颈部和
10、腋下淋巴结转移为首发症状， l 例报道有肝脏肿瘤伴双肺转移，但无腹腔受累倩况。 2大体形态 肿瘤由多结节组成，一般是一个较大的肿瘤伴同许多小瘤结，所报道的肿瘤最大直径达 40Cm，重 2000g，肿物表面光滑、呈圆凸形、切面为实性、灰白色，有时可见到界限 清楚的坏死和出血区，一些病例出现假囊性和粘液样区域、有 1例报道肿瘤带蒂，呈多囊性并含血液。 3 组织学改变及类型 3.1 DSRCT典型的组织学改变 低倍镜下见肿瘤细胞小而圆，形成无规则的但轮廓清楚的巢，被大量丰富的纤维或纤维粘液样的间质所包绕、肿瘤细胞岛的形状和体积不同，可以是极小的簇，也可以形成较大的巢或束、在大的细胞巢中常能见到中央坏
11、死灶和出血（图 1），粘液变性和钙化也是常见的特点、有时囊腔结构被上皮样细胞围绕，易误认为癌或上皮样间皮瘤，常能见到肿瘤细胞围绕间质呈栅栏状排列，部分病例可见到 菊形团，高倍镜见肿瘤细胞紧密集聚在一起，胞膜不清楚、细胞呈未分化状，小而圆或卵圆形，细胞核染色质浓，但有时可出现泡状核，核仁不清楚，胞浆极少、多数病例肿瘤细胞比较均一，核的形状比较规则（图 2，3）、约 1 3的病例细胞核有异型性，个别可出现多形性和非典型性（图 4）、核分裂常能找到，多数为 2个 HPF、通常肿瘤的间质成分与肿瘤细胞团的面积大致相等。但有时一些肿瘤富于细胞，而另一些肿瘤以间质成分为主。如果从这样一些区域取到很少的标本
12、，或者细针穿刺，往往很难做出 DSRCT的诊断、间质一般由致密的胶原束组 成，内含一致的纤维母细胞样或肌纤维母细胞样的梭形细胞，这些细胞平行排列在肿瘤细胞巢的周围，包绕单个细胞巢。间质中粘液样变和玻璃样变常能见到、个别病例基质细胞也能见到核分裂。 3.2 DSRCT的其它组织学类型 除了上述典型的组织学改变外，约有 1 3的 DSRCT还可以出现其它的组织形态，当以这些变化的组织形态为主时，常被误诊、这些形态包括： 梭形细胞结构：有的病例在肿瘤的大部分区域中细胞呈梭形，也可出现灶状梭形细胞区（图 5）、至少有半数病例在光镜下虽然见不到梭形细胞，但经免疫组化染色后就可见到明显的梭形细胞 、另外，
13、个别病例在接受化疗后其复发的肿瘤出现梭形细胞形态。 类癌样结构：肿瘤主要由弥漫增生的小细胞组成，肿瘤细胞可排列成Homer- Wrinht样菊形团结构，个别病例可以没有显著的硬化，肿瘤细胞巢被纤维血管束分隔（图 3， 6）。 横纹肌样结构：肿瘤细胞胞浆有时呈轻度嗜酸性，但 PAS染色阴性，胞浆内嗜酸性包含物使核受压，呈横纹肌样（图 7）、 小管样结构：最近报道的一组材料中有 8 39的病例在肿瘤细胞巢中出现小管样形态，尤其是在多集性肿瘤中比较显著，肿瘤细胞沿着被覆扁平或立方细胞的腔隙生长，这些集腔一般呈无规则形。 腺囊样结构：个别病例的部分区域形成假菊形团样或腺囊样，高倍镜见假菊形团，中央和腺
14、囊样腔内为粘液样基质，易误诊为腺样囊腺癌。 透明细胞样结构：个别区域肿瘤细胞巢是由透明细胞组成，胞浆界限相对清楚（图 8）。 印戒细胞样：细胞有透明胞浆，核偏位，呈印戒细胞样（图 9）。 器官样结构：在一些实性区域中上皮样的肿瘤细胞较明显，井排列成器官样，产生细胞球（ zellenballen）样形态。 移行细胞癌样结构：个别肿瘤的某些区域的细胞巢非常像移行细胞癌（图 10），另外，一例报道肿瘤的某些区域细胞呈单行、背靠背的列兵样 排列，似浸润性小叶癌，在一个肿瘤中可以同时出现上述凡种不同的形态，也可以以某一形态为主，但一般都或多或少的有典型结构存在。 4 兔疫组织化学 凡乎所有病例都表达 d
15、esmin， cytokeratin和 Vimentin。约 34的肿瘤对 desmin的表达强而弥漫，并且近 75的病例阳性物质靠近核呈小球样。 Vimentin表达一般无规律，占 80以上的病例有阳性反应，部分病例也可出现小球样结构。 Cytokeratin的表达为复合性的，对AE1 AE3和 CAM5.2抗体均可出现反应，尤其是采用 “鸡尾酒 ”法对这三种抗体进行同时染色，阳性率可达 95，多数病例为弥漫性强阳性反应。但对 cytokeratin 5 6和 cytokeratin 20不表达， EMA的阳性率很高，一般位于胞浆中，并且个别 cytokeratin阴性者对 EMA可出现阳性
16、反应，其它上皮性标志物也常表达，如 MOC 31、 Ber-EP4和 CA 125、 MOC 31是一种从肺小细胞癌细胞株克隆出来的识别 38 KD上皮糖蛋白的单克隆抗体，表达位于细胞膜上，且较强。 Ber-EP4抗体来源于 MDF 7乳腺癌细胞株的膜片段，大约有 71的 DSRCT对此抗体发生阳性反应。 CA125是一种高分了量糖蛋白，常存在于卵巢粘液癌和内膜腺癌中，但部分 DSRCT可对它表达， WT1是肾母细胞瘤位于染色体 11的基因， DSRCT凡乎均对多克隆抗体 WT1蛋白抗体有阳性反应，少数病例对 CD99有表达， CD99是一个被位于 X和 Y性染色体假启动子基因编码的 30 3
17、2KDa细胞表面的糖蛋白，绝大多数尤文氏肉瘤和 PNET对此发生反应，有半数以上的肿瘤表达 NSE和 CD57（ Leu-7），少数病例表达触突素和 CgA、仅有几例肿瘤表达肌特异性actin（ MSA和 a-平滑肌 actin（ a-SMA）、其它抗体如 Sl00蛋白、HMB45、 GFAP和 NF等均为阴性。 5 超微结构特征 通常电镜下可以见到肿瘤细胞显示未分化性，细胞紧密连在一起，细胞器少，在肿瘤细胞巢和基质之间可见薄的基膜、细胞核的形状不同，有时不规则、染色质分散，但时而积聚成团块状、核仁一般见不到、大多数肿瘤细胞的连接不丰富，常常分化较差、少数肿瘤可以见到小的较成熟的带张力细丝的桥
18、粒，个别肿瘤这种桥粒很多、一些肿瘤细胞可以见到少量的糖原，也常见到较丰富的自由核糖体和短的粗面内质网，以及中等量的线粒体、部分病例胞浆 内含有脂滴。有时肿瘤出现含微管的树枝样突起、在具有神经标志物反应的肿瘤中可以见到致密核心颗粒，个别肿瘤有稀少的神经内分泌样颗粒、少数病例在细胞间或细胞内形成囊腔，囊腔表面有短的微绒毛、光镜所见到的印戒样细胞区，其电镜显示为胞浆内空泡形成。 在大多数病例中，一个最常见的现象是在核旁的胞浆中存在积聚的中间丝，这种中间丝在不同的病例或同一肿瘤的不同部位之间变化较大、有些细胞仅有小的积聚物，而另一些细胞中积聚物很大，可占据大部分胞浆，并且常常排列成球形涡轮状，与免疫组
19、化中的球状物相对应、这些中间丝的积聚 物不仅在圆形细胞中可见到，在梭形细胞中亦能见到、在所研究的病例中，没有找到能够提示向平滑肌和骨骼肌分化的具有密体和 Z带样物质的中间丝。 基质细胞为典型的纤维母细胞或肌纤维母细胞，后者可见到粗面内质网和带有密体的长细丝束。 6 细胞遗传学特征 通过基因分析研究，几乎所有病例在染色体 t（ 11： 222）（ pl3；qll 或 q12）都有异常，这是该肿瘤一个特殊的表现。在第 22号染色体上影响 DSRCT的区域与尤文氏肉瘤基因（ EWS）十分密切， EWS在尤文氏肿瘤 PNET（ t11： 222）（ p24:q12）、透明细胞肉瘤（ t（ 12:22）
20、（ q13:q12）和粘液软骨肉瘤（ t （ 9:22）（ q22 31； q12）中为特异性的肿瘤易位基因。尽管这些肿瘤的基因断裂点不完全相同，但都在染色体 22q12区。 22ql2条带位于 EWS基因位点，此位点在这些肿瘤中都被重排、而在第 11号染色体上的损坏点是肾母细胞瘤的抑制基因（ 1l p13）。最近有人研究 26例 DSRCT，其中 25例被证明有 EWS WT1基因融合，其基因损坏点在 WT1第 7内显子和 EWS WT1的 7、 8、9内显了上。因此， DSRCT可能是染色体区 2个断裂点的结合，而这 2个染色体区域在其它儿童的小细胞肿瘤中具有重要意义。该肿瘤的异向分化可能
21、是这种基因重组变化的作用、肾母细胞瘤多向分化的能力己经众所周知，此肿瘤的母细胞成分能够表达 Vimentin和 Cytokeratin，并且部分病例也表达 NSE，此外基质成分明显地向肌源性分化、尤文氏瘤PNET可以向神经分化，这种分化与预后差有关。 EWS与 WT1基因的配对决定了肿瘤的表犁其结果使 DSRCT结合了尤文氏肉瘤 PNET向神经分化和肾母细胞瘤多向分化（尤其是上皮分化）的特点。 7 鉴别诊断 鉴 别诊断应包括各种发生于儿童和年轻患者的小细胞性肿瘤：横纹肌肉瘤、尤文氏肉瘤 PNET、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、胶质瘤、单形性滑膜肉瘤、小细胞性间皮瘤和非霍奇伞淋巴瘤等、另外，当病变不
22、是以典型形态出现，而是以其它组织类型为突出表现时，也要与相应的肿瘤鉴别，如横纹肌样瘤、转移性腺癌、肉瘤样癌和其它的梭形细胞肉瘤等。 患者的年龄和发生部位（腹部）是鉴别诊断的一个重要因素、例如，肾母细胞瘤和神经母细胞瘤很少发生在 18岁以上的患者，而间皮瘤又很少发生在儿章和青少年，尤其是小细胞间皮瘤必须是老年患者才考虑； 象滑膜肉瘤一般发生在四肢、此外，鉴别诊断主要依据肿瘤的典型组织形态、免疫表型和基因的变化进行鉴别，即：形成巢状的小细胞和硬化性间质，向上皮、间叶和神经分化的免疫表型，以及 EWS和 WT1融合的基因变化、还有几个方面可用于鉴别： 横纹肌肉瘤：要着重与腺泡状横纹肌肉瘤鉴别、除了
23、DSRCT有多向分化的特点外，虽然两者都表达 desmin，但 DSRCT很少表达 SMA和 MSA，且电镜找不到向肌分化的证据。新近发现的 MyoD1和 myogenin等是肌源性基因的调节因子，也称基因调节蛋白，它们在骨骼肌分化程序中的表达比 myosin， actint和 desmin等结构蛋白早得多，抗 MyoD1和 Myogenin的抗体己应用于分化差的横纹肌肉瘤的诊断，而这两种抗体被一些学者证明在 DSCRT中不表达、因此有人认为 desmin在 DSRCT中的表达不能表明有骨骼肌分化、 尤文氏肉瘤 PNET：与 DSRCT比较，不但在形态上而且在免疫表型和基因型上都有很多的相似之
24、处，而且都可有神经标记物和 CD99表达，以及 EWS基因存在。 DSRCT表达显示神经分化的标记物有 NSE和 CD57，但不表达 NF和 GFAP；而尤文氏肉瘤 PNET可以表达 NF和 GFAP、 DSRCT表达 CD99为灶状散在；后者一般为弥漫性。另外，DSRCT表达 WT1蛋白，而后者不表达此蛋白。 DSRCT大多数 desmin阳性，其阳性染色在胞浆内呈圆球状是一个特点，尤文氏肉瘤 PNET则罕见、 肾母细胞瘤：腹膜后发生的 DSRCT有时要与此肿瘤鉴别，除了上述所提到的形态特点外，肾母细胞瘤表达 WT1而不表达 EWS。 转移性癌：一般不难与 DSRCT鉴别、对于有印戒细胞样结
25、构的 DSRCT，一个简单的鉴别法就是进行粘液染色，因为 DSRCT的印戒样结构不是由细胞产生粘液造成的，而是细胞内腔的形成、 高度扩张的粗面内质网或脂滴的存在所构成。 8组织起源 DSRCT的组织起源仍不清楚，但是文献中提出了一些不同的假设。由于该肿瘤的分化水平较低，且主要发生在儿章和青年人，所以有人认为可能来自于具有多向分化潜能的、胚胎或胎儿前细胞恶性转化的结果。有神经抗原的表达和可形成菊形团的结构，使一些研究者认为此肿瘤是神经外胚层起源，另外，多数病例发生在腹部，沿着浆膜面呈结节性扩散，引起人们考虑间皮起源的可能性，并且这种可能性符合肿瘤细胞的上皮和间质双向分化的特点、这种复合性的表达在胎儿的浆膜和成人的间皮瘤中均
