1、 1 心 血 管 病 例 标 准 化 病 人 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (心绞痛型 ) 案例： 主述 ： 男性， 52 岁， 阵发性前胸部 疼痛 20 天。 现病史 ： 20 天前开始 阵发性 出现 前胸部 疼痛，呈压迫性痛伴有紧缩感，不放散， 1 2 天发作一次，持续 3 5 分钟。多在 工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息可使疼痛在 5 10 分钟内缓解。前胸部 疼痛时有轻度恶心，伴有窒息感，但无呕吐。近 5 天来因工作繁忙， 前胸部 疼痛逐渐加重，每日发作 2 3 次，每次持续 10 15 分钟，休息 15 分钟疼痛才能逐渐缓解。发病以来无发热及咳嗽，亦无返酸及嗳气， 食欲好 ，睡眠不佳
2、，易疲劳，二便正常。 既往 史 ： 30 年前下乡时患“胃病” ， 服用 过 胃舒平等。近 20 多年来一直未复发。平素健康状况良好，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，无高血压、糖尿病病史，目前未 服用特殊药物。 个人史 ： 出生于沈阳市，大学毕业后从事商业工作，经济状况良。吸烟 20 年，每天 1 2 l 包。近 7 年来经常饮酒，每次饮 2 3 瓶啤酒。 家族史 ： 母 亲 ，身体健康。父亲曾患“高血压” 15 年， 2 年前 因脑血管 意外去 世 。有一弟 弟 ，身体 健康。 体格检查 ： T： 36.7， P： 80 次 /分， R： 16 次 /分， BP： 138/88mmHg。体型
3、 稍肥胖 ，无贫血貌，浅表淋巴结不大， 双 肺无异常， 心界不大，心率 80 次 /分， 心 律齐，第一心音稍低钝， A2P2， 腹平软，剑下 轻 压痛（ +），无反跳痛，肝脾肋下未及， Merphy 征阴性，肠鸣音 4 次 /分，双下肢不肿。 实验室检查 ： 血常规： Hb： 135g/L， WBC： 7.2 109/L， N： 65%， L： 35%， Pt： 200 109/L； 腹部 B 超 显示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常； 心电图： 正常 ，无 ST-T 改变。 2 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠状动脉粥样硬化性心脏病 （心绞痛型） 诊断依 据： （ 1） 病
4、程短， 阵发性前胸部 疼痛 20 天，呈压迫性痛伴有紧缩感， 1 2 天发作一次，持续 3 5 分钟，于工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息后缓解。 （ 2） 查体：无阳性体征。 （ 3） 辅助检查：血常规正常， B 超未见异常。 2. 鉴别诊断 （ 1） 急性心肌梗死。 （ 2） 反流性食管炎。 （ 3） 消化性溃疡。 （ 4） 肋间神经痛。 （ 5） 主动脉瓣关闭不全，风湿性冠状动脉炎。 3. 进一步检查 （ 1） 心脏 X 线片检查。 （ 2） 心电图 负荷试验 。 （ 3） 反射性核素检查 。 （ 4） 冠脉造影。 （ 5） 心脏彩超。 4. 治疗原则 （ 1） 一般治疗：戒烟酒， 多
5、休息，避免过度劳累及 精神紧张。 （ 2） 药物治疗：硝酸脂制剂， -受体阻滞剂， 钙通道阻滞剂， 曲美他嗪治疗。 （ 3） 预防复发：休息，戒烟酒， -受体阻滞剂， ACE-I。 3 剧本（问诊）： 培训标准化病人剧本 医生：您好，我叫王丽红，是五年级医学生，现从事实习医生工作。请问您的姓名 ? 患者：很高兴见到您，我叫张斌。 医生：张先生，现在我想了解一下您的病情，请您告诉我，今天来，您感觉哪儿不舒服 ? 患者：我感觉有时 前胸部 疼痛 (指痛的地方 )。 医生：您第一次感到疼痛是什么时候 ? 患者：从 20 天前开始，逐渐加 重。 医生：请告诉我，您发病时 的情况，疼痛像 什么样 的 ?
6、 患者：哦，太糟了，每次疼痛时像 是有一块石头压在心窝上似的，有发紧的感觉，不敢活动，伴有窒息感， 出汗， 持续 5 10 分钟左右才能好转。 医生：请告诉我，您 前胸部 疼痛时，其他地方有无疼痛呢 ? 患者：没有。 医生：您过去 有过类似的情况吗 ? 患者：不，从来没有。 医生：您能想起引起疼痛的一些原因吗 ? 患者：我感觉多在工作劳累、饱 餐、情绪激动时发生。 医生：什么情况下起可 使疼痛减轻呢？ 患者：休息 。 医生：你能想到诱发疼痛的因素吗？ 患者：不太清楚，但近一 个月来工作较忙，尤其是最近 5 天，会议多，应酬多，没有 很好 的 休息。 医生：您认为这种疼痛加重了吗 ? 患者：是的
7、，开始半个月 l 2 天发生 1 3 次， 每次 持续 5 一 10分钟。尤其是最近 5 天，会议多，应酬较多， 休息少， 1 天内发作 2 3 次， 每次 持续 10 15 分钟 。 医生：请告诉我，当您 前胸部 疼痛时，还有其他的不好感觉吗 ? 患者：有时轻度恶心 ， 疼痛消失就好了。 医生：有过呕吐、返酸、 嗳气 吗 ? 患者：没有。 4 医生：您的饮食情况怎么样 ? 患者：我认为还很好，只是在应酬时 进食多时易发病，其他没有什么不好的感觉。 医生：您的睡眠怎 么样 ? 患者：过去还算好，每天能睡 6 8 小时，但近来因为 前胸部 疼痛时常发生，有些心烦，睡眠不太好。 医生：您对有些事感
8、到过担心吗 ?到医院看过医生吗 ? 患者：我只是担心这个病是什么，是否很严重，但因工作忙，一直没有及时到医 院检查， 今天是抽时间到这儿的。 医生：这个病影响您的工作吗 ?对您的日常生活有 影响吗 ? 患者：我虽然心烦，但还能应付，基本上能完成工作。因担心发病，而且最近易疲劳所以回家后，就很少活动了。 但 爬 一层楼后，马上会感到前胸部 有 压榨感并疼痛。 医生：您的大小便情况如何 ? 患者：我认为还可以，没有什么 特别。 医生：因为这是我们第一次会面，我想了解 一下 您过去的健康情况 。 患者：好的。 医生 ： 您过去的健康情况总的来说怎么样 ? 患者：还很好。只是 30 年前下乡时患过“胃
9、病” ， 但近 20 多年一直未复发。 医生：你有高血压、糖尿病、高血脂等问题吗 ？ 患者： 10 年前到医院检查，发现血脂高，但没有高血压和糖尿病。 医生：您曾经住过院或做过什么手术吗 ? 患者：没有。 医生：您对什么东西过敏吗 ? 患者：没有 。 医生：您正在服用什么药吗 ? 患者：没有。 医生：您出生在什么地方 ?在 哪些地方长久居住过 ? 患者：我出生在沈阳市， 30 年前曾下乡到铁岭县居住 了 4 年 。 医生：您有什么特殊嗜好吗 ？ 比如烟酒方面 。 患者：吸烟、饮酒。 5 医生：吸烟多长时间了，每日吸几支 ? 患者：吸烟 20 年，每天 1 2 1 包。 医生：饮酒 多长时间 ?
10、经常性吗 ?饮酒量多少 ? 患者：饮酒 7 年，经常性，每次 2 3 瓶啤酒。 医生：结婚了吗 ? 患者：是的，结婚已 26 年了。 医生：有孩子吗 ? 患者：有一 儿子， 22 岁，身体 健康。 医生：妻子身体如何 ? 患者：很好。 医生：您的父母还健在吗 ? 患者：母亲健在。 医生：家里人得过什么疾病 ？ 例如心 脏病、高血压、癌症、肝脏疾病、结核、糖尿病等。 患者：我父亲 患 高血压 15 年， 2 年前因脑血管意外而去世。 医生：您有兄弟姐妹吗 ? 患者：我有一个弟弟，身体状况很好。 医生：下面我要提出一些问题，请告诉我您是否有这些方面的问题 ? 患者：好的。 医生：您有过心脏病吗 ?
11、有过心律不齐 吗 ? 患者：没有。 医生：有过呼吸困难吗 ?有过气短 、 咳嗽 吗 ? 患者：没有。 医生：有过消化系统问题吗 ?有过返酸 、嗳气或 腹胀 吗 ? 患者：没有。 医生：有过腹泻或便秘吗 ? 患者：没有。 医生：我认为您这次来看病，主要是因 20 天来间断 性 出现 前胸 部 疼痛，劳累、激动 时 更 易发生 ， 而休息后可缓解，近 5 天病情加重，发作频繁，您看是这样吗 ? 患者：是的。 6 医生：有关您的健康还有没有别的问题 ?我们遗漏了什么吗 ? 患者：我认为没有遗漏 。 医生：我们已谈了许多有关您的 身体 情况，您还有什么问题吗 ？ 患者：您认为我得了什么病 ，还应该做哪
12、些检查？ 医生：我想我们应该进行体格检查以及有关的各项检查，然后进一步向您说明诊治问题，行吗 ? 患者：可以，非常感谢您，我真的想知道我得了什么病。 体格检查： 医生：现在室温合适了吗 ？ 我的手也温暖了 。 患者： 室温很适度 。 医生 ：那很好，请你放松，别紧张，用手帮助患者摆好体位，并充分暴露 胸部 ， 依步骤做视诊、触诊 、扣诊和 听诊 。 医生做完体格检查后，告知患者结果：没有太多阳性体征。 辅助检查： 医生：从我们的检查和跟你的交谈中，我基本上可以考虑是你的心脏出了点毛病，但不 要 紧张，我们还要进一步做试 验检查来明确，好吗？ 患者：好，要做哪些检查呢？ 医生：需要做 心电图负荷
13、试验 和心脏彩超，观察 一 下心脏的问题，您看可以吗？ 患者：好的 。 患者：医生，我的心电图 负荷试验 结果已经好了， 有 没有什么问题？（期待的表情） 医生：仔细看过心电图 负荷试验 检 查结果，那么我们基本上考虑冠心病的可能，必要时 还 要做冠脉造影确诊 一 下。 患者：冠脉造影 ，我怕听别 人说那很难受，很痛的。（担心、痛苦和不情愿的表情） 医生：冠脉造影 不是很痛 ，我们会对您进行 局部 麻醉的 。 （耐心和安慰，适当肢体语言） 患者：但 我 也 很怕麻醉，怎么办呢？（还是不情愿表情） 医生：放心吧， 我们是局部 麻醉， 手术就像打针一样， 术 前 会有医生给你讲解注意事项，而且这个
14、检查是你确诊所必须的。（建议性的口吻） 患者：那好吧 ，我同意，就做冠脉造影吧。（放心了，有微笑） 7 医生：做冠脉造影需要家属陪同， 需要完善一些手续 ， 你家属能来吗？ 患者：她现在就在外面，我叫她一声。 解释病情，达成一致： 冠脉造影： 左冠状动脉前降支近中段 狭窄 50%。 患者： 将 造影 结果交给医生 。 医生：喔，你很勇敢嘛 ， 我们来谈谈你的情况。结合冠脉造影结果 ，我们得出你的最后诊断是：冠心病，但程度较小。 患者： 冠脉狭窄是不是血管堵了？（ 打断医生， 担心的表情） 医生：喔，冠脉狭窄就像是水管生锈了，有一些地方变窄了，都 是 可以修的。你及时来治疗了，所以会很快好起来的
15、。 患者：喔，那我就放心了，谢谢医生，那我现在该如何办呢？ 医生：你现在要记住二点：第一，注意饮 食和休息，如 戒烟，尽量不喝酒，避免过度劳累、精神紧张 。第二，要注意按时服药。你明白了吗，记住了吗，能重复一下给我听吗？ 患者：重复医生的上述二点。 医生：很好，你的记忆不错，还有什么不明白的地方吗？不要紧，说说看。（鼓励的表情） 患者：我还能正常上班和运动吗 ？ 我喜欢打球。 医生：上班只要不很累，不熬夜就可以，这一周暂时不 要 打球，运动较剧烈的可以暂时缓一缓，但以后是没有问题的。 患者：你真好，谢谢你医生。（微笑和感激的表情） 医生：好的，不谢，你最后还要记住我上门诊的时间，是每 周的周 1 和周 5 上午，希望你健康快 乐。（开心的笑，保持笑到患者离开） 患者：谢谢，再见！ 医生：你客气了，再见！
