1、 护理计划单模板 一、病人入院护理评估单 姓名： 年龄： 性别： 科别： 病区： 床号： 住院号： 入院诊断： 一 般 资 料 入院方式 急诊 门诊 步行 扶走 轮椅 平车 其他 过敏史 无 有 （ 药物 食物 其他） 既往史 无 有（ 高血压 冠心病 糖尿病 精神病 肿瘤 手术 外伤 其他 ） 家族史 无 有（ 高血压 冠心病 糖尿病 精神病 肿瘤 遗传 其他 ） 吸烟 无 有 ( 支 /天 年） 饮酒 无 有 ( 两 /天 年） 特殊人群 否 是（ 受虐待 受歧视 被遗弃 吸毒 酗酒 药物依赖 青春期 情绪或精神混乱 其他） 社 会 评 估 民族： 文化程度： 婚姻状况： 子女个数： 家属
2、联系人姓名 与病人关系： 电话： 居住状况 与配偶同住 与子女同住 与父母同住 单独居住 宗教信仰 无 有（ 佛教 道教 基督教 伊斯兰教 天主教 其他） 费用来源 医保 农保 商业保险 自费 其他 住院顾虑 无 有（ 经济问题 自理能力 角色改变 其他） 身体评估 T ： P ： 次 /分 R 次 /分 Bp ： mmhg 意 识 正常 异常（ 嗜睡 迷糊 昏睡 昏迷 其他） 视 力 正常 异常（ 弱视 近视 远视 失明 其他） 听 力 正常 异常（ 弱听 失聪 耳鸣 助听 其他） 牙 齿 正常 异常（ 假牙 缺牙 其他） 皮 肤 正常 异常（ 黄染 苍白 红斑 紫绀 压疮 潮红 溃烂 其他
3、） 大 便 正常 异常（ 便秘 腹泻 便血 失禁 其他） 排 尿： 正常 异常（ 排尿困难 失禁 导尿 尿频 血尿 其他） 睡 眠 正常 异常（ 入睡困难 易醒 失眠 多梦 其他） 功能康复需求评估 感觉功能 正常 异常（ 触觉 痛觉 温度觉 听觉 其他 ） 语言功能 正常 异常（ 失语 构音 言语失用 其他 ） 认知功能 正常 异常（ 学习障碍 记忆障碍 注意力障碍 其他 ） 营养风险筛查 进食状态 正常 异常（ 高危妊娠 妊娠剧吐 禁食或禁水 3 天以上 不能进食 其他 ） 食 欲 正常 异常（ 食欲明显减退 5 天以上 其他 ） 相关病史 无 有（ 心、肝、肾等器质性疾病 代 谢性疾病
4、30 天内有较大手术史 其他 ） （上列评估是否有异常情况之一： 否 是 汇报医生 ） 疼痛评估： 无 有 疼痛评分 分 ， 汇报医生 跌倒、坠床评估： 无 有 跌倒、坠床评估 分， 汇报医生 Braden 压疮发生危险评估： 无 有 Braden 评估 分， 汇报医生 防管道滑脱危险因素评估 无 有 防管道滑脱评估 分， 汇报医生 日常生活能力评估 无 有 日常生活能力评估 分， 汇报医生 深静脉血栓评估： 无 有 深静脉血栓评估 分， 汇报医生 健康教育能力评估 本次患病角色 主动就医 被动就医 强制就医 其他 对健康教育认知程度 非常重要 重要 一般 不重要 无所谓 不适用 对健康教育接
5、受程度 积极配合 不配合 拒绝 学习障碍 无 有（ 听力 视力 记忆力 文盲 智力 其 他 ） 学习方式 口头的 文字材料 听讲座 看视频 看演示 其他 特殊需求 无 有（ 读唇 盲文 外语 手语 其他 ） 家属接受教育能力评估 与病人关系： 与病人一起居住： 否 是 对健康教育认知程度 非常重要 重要 一般 不重要 无所谓 不适用 对健康教育接受程度 积极配合 不配合 拒绝 学习障碍： 无 有（ 听力 视力 记忆力 文盲 智力 其他 ） 学习方式 口头的 文字材料 听讲座 看视频 看演示 其他 特殊需求 无 有（ 读唇 盲文 外语 手语 其他 ） 出院评估 日常生活活动能力 自理 需部分帮忙
6、 完全依赖 出院后去向 回家 敬老院 社区护理院 其他 生活照顾者 无人照顾 家属照顾 雇请照顾人 其他 交通工具 不需要 需要 （ 轮椅 平车 助行器 其他 ） 评估护士签名： 评估日期及时 间： 二、体格检查（主要阳性体征） T.37 P： 70 次分 R： 24 次分 BP： 125/72MMHG 神志清楚 ,疲倦 ,口唇 .四肢末端轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻及湿啰音，双肺布满哮鸣音。 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺野纤维性病灶，右下肺囊状为除外支气管扩张；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚
7、 .粘连 ;肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查表示白细胞正常，中性粒百分率 0.83 克，二氧化碳31 毫摩尔每升，血气分析 PH7.37， PO265 毫米汞柱， PCO247 毫米汞柱。动脉血气分析，痰液培养。 四、目前主要治疗及护理 1.控制感染。 2.支气管扩张药。 3.祛痰药。 4.糖皮质激素。 5.长期家庭氧疗的护理。 6.注意休息及活动安排。 7.给予高热量 .高蛋白饮食，并少量多餐。 8.咳嗽 .咳痰的护理。 9.呼吸机功能锻炼。 五、护理记录 日期 护理记录 签名 2015.02.18 8： 30 2015.2.19 8： 00 2015.2.22 8： 30 患者于 8 时
8、30 分以慢性阻塞性肺疾病步行入科，入科时首测体温 37脉搏 70次 呼吸 24 血压 125/72,主诉 4 天前病人受凉后再次出现咳嗽 .咳白色泡沫痰，量约每天 20 到 50 毫升，伴喘息，活动后加重，为求进一步治疗故入科，遵医嘱给予二级护理，静脉补液等对症治疗。入科时观察神志清 .精神差 .咳嗽 .咳痰十余年，再发加重4 天，遵患者保持心情愉快，积极配合治疗。 晨血已抽，等待行相关检查。 急性发作期需卧床休息，采取舒适的体位或半坐位。病情缓解后鼓励患者适当增加体 力活动。使用高热量。高蛋白饮食。还应注意少吃产气食品，并应少量多餐，如无禁忌每日饮水量至少要 1500 毫升。观察病人尿量变
9、化及 24 小陈 X X 陈 X X 陈 X X 2015.2.24 11： 30 14： 30 时出入量。 患者经过 6 天的治疗与护理，现病情好转，遵医嘱给予出院。出院诊断为慢性阻塞性肺疾病，嘱患者注意休息，保持心情愉快，给予高蛋白 .高脂肪 .低糖类以及适量多种维生素和微量元素的饮食，可少量多餐进饮食。细嚼慢咽，避免引起便秘，按时服药，定时复查，如有病情反应，随时就诊。 出院。 陈 X X 陈 X X 六、 护理计划单 徐州市第一人民医院护理计划单 姓名 年龄 性别 科别 床号 住院号 诊断 日期 /时间 护理问题 护理目标 护理措施 评价 签名 2015 02-18 10： 00 1、
10、 气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关 患者 呼吸道通畅 、 呼吸平稳 1、 保持病室内环境安静、舒适，温度20 22， 湿度 50 60%。卧床休 息，协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头 30 度，协助身体前倾位， 使辅助呼吸肌参与呼吸。 2、 监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重等。 3、 在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日 35次，每 次 510分钟。 4、 按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并
11、 注意用药后的反应。 应用氨茶碱后，患者在 26 日出现心率增快的症状，停用氨茶碱加用倍他乐克减慢心率治疗后好转。 5、 健康教育：告知患者及家属呼吸功能锻炼的知识、常用药物作用原理及吸入药物的使用，清洁知识等 。 2015 02-22 16： 00 病人呼吸道通畅 陈 X X 日期 /时间 护理问题 护理目标 护理措施 评价 签名 2015 02-19 10： 00 2015 02-22 11： 00 2、 有皮肤完整性受损的危险 3、清理呼吸道无效 : 与痰液粘稠、意识障碍、咳痰无力有关 患者住院期间皮肤完整、无损伤 患者 呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液
12、1、定时给病人翻身、拍背，按摩受压处皮肤。 2、保持床单元平整、干燥、无渣、无皱折。 3、及时更换污湿衣裤、床单。 4、应用气垫床。 5、增加全身营养，增强抵抗力。 1、 减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖。 2、 补充水分：饮水、雾化吸入及静脉输液； 3、 遵医嘱用药，口 服及静滴沐舒坦祛痰，静滴氨茶碱扩张支气管；注意无菌操作，加强口腔护理。 4、 定时巡视病房，加强翻身、叩背、吸痰。 5、痰液粘稠者气道湿化 ,或超声雾化吸入 . 6、重视基础护理 ,定时翻身拍背 ,协助拍痰。 7、舌后坠者可托起下颌或放置口咽通气道 . 8、保持室内空气新鲜 ,每天通风两次 .每次 15-30 分钟 ,
13、注意保暖防止受凉 . 9、观察痰量 ,颜色 ,粘稠度 ,气味等 . 10、保持室内温度在 18-22 度 ,湿度50-70%. 11、鼓励咳嗽 ,咳痰 ,并帮助病人翻身 ,拍背 ,由上到下 ,由外到内 . 02-24 14： 30 患者 住院期间未发生皮肤破损。 2015 02-24 14： 00 病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常 ，能有效咳痰 陈 X X 陈 X X 日期 /时间 护理问题 护理目标 护理措施 评价 签名 2015 02-22 14： 00 4、体温高：38.6与肺部感染有关 患者体温控制在正常范围 1、测量体温，并记录体温变化情况 . 2、根据具体情况选择降温方法
14、 .如冰袋外敷 ,降温后半小时测体温一次 . 3、观察热型及伴随症状 ,以协助诊断 . 4、开窗通风 ,注意 室内温湿度 .室温18-22 度 ,湿度 50-70%. 5、遵医嘱给予抗生素 ,退热剂 ,并观察记录效果 . 6、衣服及盖被要适中 ,避免影响降温效果 . 8、出汗后即使更换衣服 ,防止受凉 . 9、加强基础护理 . 2015 02-23 16： 00 患者体温控制在36-36.6 陈 X X 七、出院指导 病因诱因 吸烟，职业性粉尘污染有关 临床表现 咳嗽 .咳痰 .气短或呼吸困难 .全身症状 主要治疗 长期家庭饮食 .多喝水 .稀释痰液 用药指导 遵医嘱对症治疗 饮食指导 高热量 .高蛋白 .易消 化饮食 功能锻炼 指导呼吸锻炼 休闲指导 戒烟戒酒 疾病预防 定期复查，不适随诊 自我调节 保持心情愉快
