1、 1 第一课 绪论 问诊 和咳嗽 学习要求： 1、 熟悉诊断学的主要内容， 了解诊断学的学习方法； 2、 熟悉问诊的重要性 ，掌握问诊的内容（ 特别是主述和现病史 ）、 问诊的方法及技巧 ， 了解特殊情况的问诊技巧 ； 3、 了解咳嗽咳痰的概念，掌握其病因和临床表现，熟悉其发病机制。 课后思考题： 1、 诊断学的主要内容有哪些？ （注意症状和体征的概念） （一）采集病史 ： 问诊 (interview）询问主观感觉的异常或不适 症状 :指疾病引起患者主观感受到的生理功能变化和病理形态改变。 病人的陈述（ Complaints） ； 症状诊断（ Symptomatic diagnosis） （二
2、）体格检查（ Physical examination） ： 用感观、简单工具作客观检查发现的异常征象 体征（ Signs） ： 医生利用自己的感官或借助于简单的工具对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体解剖结构或生理功能上的客观变化。 （三）化验即实验室检查及特殊检查 三大常规：血、尿、粪常规 ； 肝肾功、电解质及其他化验 ； 心电、超声 ； 其他特殊检查 2、 诊断学的学习方法？ （了解） （一） 树立良好医德医风 ： 细致关心、体贴入微才能学到东西 ； 工作的高度灵活性、主动性 （二） 重视实 践 （ 掌握正确的方法 ， 强调标准化、规范化 ， 接触病人、主动学习 ） （三）熟悉诊断疾
3、病步骤，了解自己的作用，理论联系实际学习 搜集资料 （ 采集病史 、 体格检查 、 化验与特检 、 观察疾病全过程 ） ； 分析资料 3、 问诊的内容？ （掌握主述和现病史） （一） 一般资料（ general data） （二） 主诉（ chief complaints） ： 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。即症状或（和）体征加时间。 （三） 现病史（ history of present illness） ： 即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 （四） 既往史（ past history） （
4、五） 系统回顾（ systems review） （六） 个人史（ personal history） （七） 婚姻史（ merrital history） （八） 月经史（ menstrual history ） （九） 生育史（ childbearing history） （十） 家族史（ family history） 4、痰液的性质与疾病的联系 ？ （选择或填空） 铁锈色痰 肺炎球菌肺炎； 黄绿色或翠绿色痰 铜绿假单胞菌感染： 痰白粘稠牵拉成丝 真菌感染； 大量稀薄黏液痰，粉皮样物 棘球蚴病（包虫病）； 粉红色泡沫痰 肺水肿； 数百至数千 ml 痰液（浆） 考虑肺泡癌 5、 痰量多时静
5、置后出现分层现象？（ 填空 ） 上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑 6、咳嗽的伴随症状？ （选择） 咳嗽咳痰伴发热 感染性呼吸道炎症等 咳嗽伴胸痛 感染性炎症、肿瘤、气胸等 咳嗽咳痰伴体重减轻 结核、肿瘤等 咳嗽伴咯血 结核、肿瘤、炎症 等 咳嗽伴呼吸困难 心肺疾患、气胸、胸腔积液等 咳嗽伴哮鸣音 支气道哮喘、气道异物、心性哮喘 2 咳嗽咳痰伴杵状指（趾） 支扩、肺脓肿、肿瘤等 咳嗽伴大量脓性痰 肺脓肿等 咳嗽伴呕吐 百日咳等第二课 呼吸困难 学习要求： 1、 了解呼吸困难的概念，掌握其病因和临床表现，熟悉其发病机制。 课后思考题： 1、 呼吸困难的常见两大系统病因是什么？
6、（ 填空 ） 呼吸系统和心血管系统（即循环系统） 2、 夜间阵发性呼吸困难是由什么引起的 ？ （熟悉机制） 夜间阵发性呼吸困难是指夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数 分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰。 其发生 机制 为 ： 迷走神经 冠状 A收缩 心肌供血 心功 回心血量肺淤血加重 3、 何谓 “三凹征 ”？ （名词解释） 吸气性呼吸困难时 ，主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可出现“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。其产生的主要原因是由于呼吸机极度用力，胸腔负压增加所致。 4、 呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？ （选择或填空） 急
7、 性左 心衰 5、 何谓酸中毒性大呼吸（ Kussmaul 呼吸） ？（名词解释） 血中酸性代谢产物增加，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢引起的呼吸困难，其特点为呼吸深长而规则，常伴鼾声。常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。 第三课 发热、呕血和便血 学习要求： 1、 掌握发热的概念及分级，热型的概念和主要类型； 2、 掌握呕血的概念和常见病因，掌握黑便的定义； 3、 掌握便血的概念和常见原因，掌握隐血、柏油样便和里急后重的概念。 课后思考题： 1、 发热的概念及分级？ （名词解释和填空） 当机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为 发热。 发热的
8、分度：低热 37.338；中等度热 38.139 ；高热 39.141 ；超高热 41 以上。 2、 热型的概念和主要类型？ （名词解释和填空） 概念：发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型 (fever curve)。 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。 主要类型： 稽留热 (continuous fever)： 体温恒定地维持在 3940 度以上的高水平，达数天或数周。 24 小时内体温波动范围不超过 1 度。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。 驰张热 (remi
9、ttent fever)： 体温常在 39 以上，波动幅度大， 24 小时内波动范围超过 2。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。 间歇热 (intermittent fever)： 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续 1 天至数天，高热期与无热期反复交替出现， 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 波状热 (undulant fever)： 体温渐升至 39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高 ，如此反复多次。 常见于布鲁菌病。 3 回归热 (recurrent fever)： 体温急骤上升至 39或以上，持续数天后又骤然降至正常水平，高热期
10、与无热期持续数天后规律性交替一次。常见于回归热、霍奇金病等。 不规则热 (irregular fever)： 发热的体温曲线无一定规律。 常见于结核病、风湿热等。 3、呕血的概念和常见病因？ （名词解释和填空） 概念：上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 (上消化道 : 屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰。 ) 常见病因： 消化系 统疾病；上消化道邻近器官或组织的疾病；全身性疾病。 3、 黑便的定义？（名词解释和英文） 黑便即 黑粪 (melena)：大便呈柏油样，粘稠而发亮，为 Hb 的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。 量大可呈鲜红色；相
11、反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。 4、 便血的概念和常见原因？ （名词解释和填空） 便血 (hematochezia)：消化道出血经肛门排出后，粪便带血或全血便。 常见病因： 下消化道疾病 、 消化道疾病 、全身性疾病 。 5、 什么是隐血和隐血便？ （名词解释） 隐血（ occult blood）：消化道少量出血，粪便颜色不变，必须隐 血试验才能发现便中带血。 隐血便： 凡小量消化道出血每日 5ml 以下，不引起大便颜色改变，仅在化验时大便隐血试验阳性者，称为隐血便。所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便。 6、什么是柏油样便？ （名词解释） 柏油样便即黑便： 上消化道出血未呕出，血
12、液在肠道内停留时间较长，血液中的血红蛋白与肠内的硫化物结合成硫化亚铁，硫化亚铁使大便发黑而发亮，像柏油一样。出现柏油样便，表明出血量已达 50 毫升以上。 7、什么是里急后重？ （名词解释） 里急后重即肛门坠胀感。感觉排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松， 提示肛门直肠疾病，痢疾、直肠炎、直肠癌、原发性腹膜炎 。 第四课 黄疸、咯血 学习要求： 1、掌握黄疸 相关概念 及其 按病因学分类（主要是前三种）； 2、 了解伴随症状对疾病诊断的提示意义及辅助检查手段的选择； 3、 掌握咯血的概念、发病机制及其与呕血的鉴别方法。 课后思考题： 1、 什么是黄疸？ （名词解释 和英文 ）
13、 黄疸 （ jaundice） ： 是指 由于循环血中胆红素过多，而引起的皮肤、粘膜、巩膜发黄的 症状和体征 。正常血清胆红素水平： 1.7-17.1umol/L(0.1-1mg/dl)。分为 显性黄疸 和 隐性黄疸：当血清胆红素 17.1 34.2 mol/L（ 1.0-2.0 mg/dl )，临床容易发现，称为 显性黄疸 (cilinical jaundice)； 当血清胆红素在 17.1 34.2 mol/L（ 1.0-2.0mg/dl)，临床不易察觉，称为 隐性黄疸 (occult jaundice)。 2、 请比较两种胆红素的区别？ （简答题） 项目 游离胆红素 结合胆红素 别名 间
14、接胆红素、血胆红素 直接胆红素、肝胆红素 与葡萄糖醛酸结合 未结合 结合 水中溶解度 小 大 经肾随尿排出 不能 能 通透细胞膜对脑的毒性作用 大 无 3、什么是胆红素的肠肝循环？ （名词解释） 结合胆红素从肝细胞经胆管排入肠道后，在回肠末端经细菌的分解与还原作用，形成尿胆原（总量为4 68473umol）。尿胆原大部分从粪便排出，称为粪胆原。小部分（ 1020%）经肠道吸收，通过门静脉回到肝内，其中大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠内，这个过程叫做胆红素的肠肝循环。 4、什么是咯血？ （名词解释 和 英文 ） 咯血（ Hemoptysis）：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口咳出
15、者。骤发大量的咯血可从口腔涌出，甚至导致呼吸道血块阻塞，引起患者窒息死亡或 者休克。 5、 黄疸按病因学分类及比较？（重点掌握前三型的发病机制） 黄疸类型 病因及发病机制 临床表现 实验室检查 血尿粪中指标改变 溶血性 黄疸 hemolytic jaundice 凡是引起溶血的疾病（先天性溶血性贫血、后天性获得性溶血性贫血、不同血型输血后溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等），都可产生溶血性黄疸。机制为： 由于红细胞在单核 - 吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细胞的摄取转化和排泄能力。 由于溶血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，使肝细胞对胆红素的代谢功能减低 。 一般轻度黄疸，呈浅柠檬色 ，不伴皮肤瘙
16、痒。其他症状主要是急性溶血：发热、畏寒、寒战、头痛、腰痛、血红蛋白尿、恶心、呕吐、急性肾功能衰竭。慢性溶血：贫血表现、脾脏肿大。 肝功： TB UCB CB /(-) 尿分析： 尿胆原 尿胆红素 (-) 血清： TB1mg/dl CB 不确定 UB 尿三胆： 尿胆红素 - 尿胆素原 尿胆素 粪便颜色深 肝细胞性黄疸 hepatic Jaundice 引起肝细胞损害的疾病：病毒性肝炎、肝硬化、败血症、药物、酒精等。机制为： 由于肝细胞破坏，其摄取、转化、结合、排泄胆红素能力降低： UCB 正常肝细胞仍保持正常功能 . 肝细胞肿胀压迫毛细胆管 /胆小管，胆汁排泄不畅而反流入血： CB 炎细胞浸润
17、/胆栓形成，阻塞毛细胆管 /胆小管，胆汁排泄不畅，反流入血： CB 正常肝细胞转化的结合胆红素可以通过已损害或坏死的肝细胞而反流入血： CB 皮肤粘膜浅黄至深黄，可伴有皮肤瘙痒。 其他症状主要是原发病表现。如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、败血症 肝功： TB UCB CB 尿分析： 尿胆原 尿胆红素 血清： TB1mg/dl CB UB1mg/dl CB UB10 次 /分，见于胃肠炎出血； 亢进：次数多，响亮、高亢，见于机械性肠梗阻； 减弱：明显少于正常， 1 次 /几分钟，见于便秘、腹膜炎； 消失：持续 3 5 分钟无，见于麻痹性肠梗阻。 第 九、十 课 呼吸 系统 学习要求： 1、 熟悉胸部
18、解剖结构，掌握肺部的叩诊技巧； 2、掌握肺部各种叩诊和听诊音变化的常见原因； 3、了解 肺与胸膜常见疾病的体征。 课后思考题： 1、填空： 肺下界：前胸部始于 第 6 肋骨 ，锁骨中线 第 6 肋间隙 ，腋中线 第 8 肋间隙 ，肩胛线 第 10 肋间隙 ； 皮下气肿可出现 捻发感 或 握雪感 ； 叩诊可以分为 ： 间接叩诊 和 直接叩诊 。前者常用，方法为检查者一中指第一和第二指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部位上，另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于板指上。 后者指 检查者将手指并拢以其指尖对胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊音的改变。 叩诊音可以分为： 清音 、 过清音 、 鼓音
19、、 浊音 、 实音 。 2、名词解释（重点掌握黑体部分）： A、 胸骨角（ Louis 角） ： 位于胸骨上切迹 5 厘米，由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成。两侧与 第 2 肋软骨连接 ，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角标志着 支气管分叉 、 心房上缘 、 上下纵隔交界 及 相当于第五胸椎水平 。 B、 桶状胸 （ barrel chest） ： 前后径增加，同前后径相等或超过左右径 ，故呈圆桶状。 肋骨的斜度变小，其于脊柱的夹角常大于 45 度 。肋间隙增宽且 饱满 ， 腹上角增大，且呼吸时改变不明显 。 C、 扁平胸 （ flat chest） ：胸廓呈扁平型，前后径不到左右径
20、的一半 。 D、 佝偻病串珠 （ rachitic rosary） ：沿胸骨两侧各肋软骨和肋骨交界处常隆起，形成串珠状 。 E、 肋膈沟 （ Harrisons groove） ：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状 带 。 F、 漏斗胸 （ furnnel） ：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗 。 G、 鸡胸 （ pigeon chest） ：胸廓的前后径略长于左右径，上下距离较短，胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋骨每凹陷 。 H、 三凹征 （ three depressions sign）： 吸气性呼吸困难时，主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可出现“三凹征”，表现为
21、 胸骨上窝 、 锁骨上窝 和 肋间隙明显凹陷 。其产生的主要原因是由于呼吸机极度用力，胸腔负压增加所致。 I、 胸廓扩张度 （ thoracic expansion）：即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查 较易获得，因为该处胸廓呼吸时10 动度较大。 检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁 ，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。 J、 库斯莫尔呼吸（ Kussmaul 呼吸） ： 又叫酸中毒大呼吸，是指当严重的代谢性酸中毒时，出现深而慢的呼吸，是因为细胞外液碳酸氢不足， pH降低，通过肺脏排出 C
22、O2，进行代偿，以调节细胞外液酸碱平衡。常见于糖尿病酮症酸中毒 。 K、潮式呼吸（ cheyne-stokes 呼吸）：是一种由浅慢逐渐变为深快， 然后再由深慢转为浅慢，随后出现一段呼吸暂停。由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常，只有缺氧严重，二氧化碳潴留才能刺激呼吸。 L、 间停呼吸（ Biots 呼吸）：又称比奥呼吸 ， 表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸。见于中枢系统疾病以及某些中毒 M、 语音震颤（ vocal fremitus） ： 为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管，支气管，肺泡传到胸壁所引起的共鸣的振动，可以由检查者的手触及 ，又叫 触觉
23、语颤 。 前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部强。 N、 胸膜摩擦感 （ pleural friction fremitis） ：急行胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变得粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可以有检查者的手感觉到。通常在吸、呼两相均可触及，但有时只能在吸气相末触及，有如皮革相互摩擦的感觉。 3、 肺界 （熟悉肺界改变的原因） 肺界 定义 增大见于 缩小见于 肺上界 自斜方肌前缘中央 开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为外侧终点，然后再由上述中央部叩向内侧，当由清音变为浊音时，即为内侧终点， 该清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常为 5 厘米，称为 K
24、ronig 峡。 肺气肿 肺结核的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。 肺前界 相当于心脏的绝对浊音界 心脏扩大，心肌肥厚，心包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大 肺气肿 肺下界 锁骨中线第六肋间隙，腋中线第八肋间隙，肩胛线第十肋间隙 降低见于 肺气肿，腹腔内脏下垂 肺不张，腹内压升高 4、 什么是肺下界的移动范围？正常值为多少？其变化有何意义？ （熟悉） 肺下界的移动范围 即相当于呼吸时膈肌的移动范围，叩诊方法为 ：肩胛线上叩出肺下界的位置，瞩受检者深吸气后屏住呼吸的同时，沿该线向下叩诊，清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点 。瞩做深呼气并屏住呼吸，再由下向上叩诊，直至浊音变为清音时，即为肩胛线
25、上肺下界的最高点。正常人肺下界的移动范围 6-8 厘米 ， 移动度减弱见于肺组织弹性消失： 肺气肿 ， 肺不张 ， 肺组织纤维化 。 5、 正常和异常呼吸音的比较？ （熟悉） 正常呼吸音 正常支气管呼吸音 为吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出的 ha 的音响，该呼吸音强而高调。吸气相较呼气相短。 因为吸气为主动运动，吸气时声门增宽，进气较快，而呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢。且呼气音较吸气音强而高调。 正常人于喉部 ，胸骨上窝，背部第六七颈椎及第一二胸椎附近均可听到支气管呼吸音，而且越靠近气管区，其音响越强，音调亦逐渐降低。 正常肺泡呼吸音 由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。是一种柔和吹风样的 fu-fu 声，其音调相对较低，吸气时音响较强，音调较高，时相较长 ， 在大部分肺野均可听及 。 正常人于胸骨两侧第 1、 2 肋间隙，肩胛间区第 3、 4 胸椎水平以及肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸音 异常 异常 又称管状呼吸音， 在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音 。
