1、诊 断 学 教 案 山东省立医院 徐麟 检体诊断 physical examination 基本方法：视 inspectiong 触 palpation 叩 percussion 听 auscultation 嗅 olfactory examination 基本原则： 1、危重病人先抢救后检查或边抢救边检查。 2、按一定顺序检查。 3、随时复查。 4、集中检查，分开记录。 基本检查 法 视诊 inspectiong： 1、一般状况。 2、全身和局部体征。 触诊 palpation： 1、定义和目的： 2、准备： 3、方法： 浅部触诊法 light palpation 深部触诊法 deep pa
2、lpation 深部滑行触诊法 deep slipping palpation 双手触诊法 bimanual palpation 深压触诊法 deep press palpation 冲击触诊法 ballottement 叩诊 percussion： 1、定义和目的： 2、准备： 3、方法： 间接叩诊法 indirect percussion 直接叩诊法 direct percussion 4、叩诊音 percussion sound： 清音 resonance 浊音 dullness 鼓音 tympany 实音 flatness 过 清音 hyperresonance 听诊 ausculta
3、tion： 1、定义： 2、方法： 间接听诊法 indirect auscultation 直接听诊法 direct auscultation 3、听诊器 stethoscope 嗅诊 olfactory examination: 1、定义： 2、常见的气味： 痰恶臭味 -支括、肺脓肿。 呕吐物 酸臭味 -胃潴留 粪臭味 -肠梗阻 酒 味 -醉 酒 粪便味 腐败性臭味 -消化不良 腥臭味 -菌痢 呼吸味 酒 味 -醉 酒 蒜 味 -有机磷中毒 烂苹果味 -糖尿病酮症酸中毒 氨 味 -尿毒症 肝腥味 -肝昏迷 臭味 -口腔感染 一般检查 性别 sex： 年龄 age： 生命征 vital sig
4、n： 1、体 温 temperature： 腋测法 : 正 常 36C 37C 低 热 37.3C 38C 中度热 38.1C39C 高 热 39.1C 41C 超高热 41C 记录方法及热型 fever type： 常见误差的原因： 2、脉搏 pulse rate： 60100 次 /分 3、呼吸 respiration： 1618 次 /分 4、血压 bolld pressure： 正常 140/90 mmHg （ 18.6/12.0kPa） 发育与体形 发育 development：综合判断 常用指标： 头长为身高的 1/7 胸围为身高的 1/2 两上肢展开等于身高 坐高等于下肢的长度
5、（成人） 体形 habitus： 1、无力型 asthenic type 2、超力型 sthenic type 3、正力型 ortho-sthenic type 发育异常： 巨人症 gigantism 侏儒症 pituitary dwrfism 呆小症 佝偻病 营养 nutrition：受食物的摄入、消化、吸收、 代谢影响。 分三级： 1、良好 well 2、中等 fairly 3、不良 poorly 异常营养状态： 1、营养不良 malnutrition 消瘦 ematiation 10% 恶病质 cachexia 2、肥胖 obisity 20% 单纯型 继发型 肥胖性生殖无能综合征 肾上
6、腺皮质功能亢进 （补充：内脏型肥胖） 意识状态 consciousness：定义： 意识清晰 意识障碍 disturbance consciousness : 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄 语调 tone： 声嘶 语态 voice：指语言的节奏。震颤麻痹、舞蹈症。 运动性失语 感觉性失语 面容与表情 facial feature and expression： 常见的病容： 1、急性病容 2、慢性病容 3、贫血面容 4、肝病面容 hepatic facies 5、肾病面容 nephrotic facies 6、甲亢面容 7、甲减面容 8、二尖瓣面容 mitral facies 9、肢端肥大
7、症面容 macromegaly facies 10、伤寒面容 typhoid facies 11、满月面容 moon facies 12 苦笑面容 sardonic feature 13、面具面容 masked facies 14、病危面容 critical facies (Hippocrates facies) 体位 position： 1、自主体位 active position 2、被动体位 passive position 3、强迫体位 compulsive position 强迫仰卧位 强迫俯卧位 强迫侧卧位 强迫坐位 orthopnea 强迫蹲位 compulsive squtti
8、ng 强迫停立位 forced standing position 辗转体位 alternative position 角弓反张 opisthotonos position 姿势 posture：举止的状态 步态 gait：异常步态 1、蹒跚步态 wadding gait 佝偻病 进行性肌营养不良 2、醉酒步态 drinken gait 醉酒 小脑疾患 3、共济失调步态 ataxic gait 脊髓病变 4、慌张步态 festination gait 震颤麻痹 5、跨阈步态 steppage gait 非总神经麻痹 6、剪刀步态 scissors gait 脑瘫 截瘫 7、间歇性跛行 inte
9、rminttent claudication 皮肤 skin 颜色：异常颜色 1、苍白 pallor 休克 贫血 寒冷 雷诺病 血栓闭塞性脉管炎 2、发红 redness 发热 饮酒 一氧化碳中 毒 真性红细胞增多 3、发绀 cyanosis 休克 还原血红蛋白增多 4、黄染 stained yellow 黄疸 （柠檬色、橘黄色、黄绿色） 黄染 胡萝卜素增多和药物 5、色素沉着 pigmentation 肾上腺皮质功能减退 妊娠 老年斑 6、色素脱失 笨丙氨酸 洛氨酸 酶 多巴 黑色素 白斑 白癜 白化症 湿度 moisture 与出汗： 多汗 发热 甲抗 佝偻病 盗汗 TB 冷汗 休克 无汗
10、 脱水 尿毒症 弹性 elasticity： 皮疹 skin eruption: 斑疹 maculae 斑疹伤寒 丹毒 风湿性多形性红斑 玫瑰疹 roseolas 圆形斑疹 2-3mm 伤寒 副伤寒 丘疹 papules 药物疹 湿疹 猩红热 斑丘疹 maculopapulae 风疹 湿疹 猩红热 荨麻疹 urticaria 蛋白或药物过敏 脱屑 desquamation 米糠样 -麻疹 片状 -猩红热 银白色鳞状 -银屑病 紫癜 purpura： 皮肤或粘膜下出血 瘀点 petechia 小于 2mm 紫癜 purpura 3-5mm 瘀斑 ecchymosis 大于 5 mm 血肿 hem
11、atoma 蜘蛛痣 spider angioma 和肝掌 liver palm： 小 A 腔静脉分布区 大小鱼际 -肝功能不全 水肿 edema： 凹陷性水肿 轻度 中度 中度 -5-6 个病因 粘液性水肿 橡皮肿 皮下结节 subcutaneous nodules：注意大小、硬度、部位、活动度、压痛。 风湿小结 -关节周围 圆 硬 猪绦虫囊蚴病 结节性多动脉炎 Osler 小结 -蓝或分红色 压痛 指 趾 大小鱼际 感染性心肌炎 瘢痕 scar： 外伤或病变愈合 后新生结缔组织的斑块，有： 毛发 hair： 个体差异大 病理性毛发脱落： 1、头皮疾病 脂溢性皮炎 2、神经营养障碍 斑秃 3、
12、内分泌疾病 4、理化因素 毛发增多 肾上腺皮质功能亢进 服用激素 淋巴结 lymph nodes 正常淋巴结特点： 1、 表浅淋巴结 小 2-5 mm 圆 软 光滑 无粘连 无压痛 不宜触及 2、分群分组 耳后乳突 -头皮 胸锁乳突肌 上群 -鼻咽 下群 -咽喉、气管、甲状腺 锁骨上 左 -食管、胃 右 -气管、胸膜、肺 颌下 -口、牙龈、颊粘膜 刻下 -刻下三角、唇、舌 腋窝 -躯干上部、乳腺、胸壁 腹股沟 -下肢、会阴 检查顺序： 耳前、耳后、乳突、枕骨下、颈后三角、颈前三角（颌下刻下）、 锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、帼窝 检查方法： 肿大淋巴结项目： 部位、大小、数目、硬度、压痛、活
13、动度、有无粘连、皮肤红肿、 疤痕、瘘管。 病因及特点： 1、非特异性淋巴结炎：肿大快 柔软 光滑 压痛 无粘连 慢性稍硬 抗生素治疗有效 2、淋巴结结核：颈部 多发 稍 硬 大小不等 粘连 波动感 瘘管 3、肿瘤转移： 逐渐肿大 硬 韧 光滑 粘连 无压痛 胸部肿瘤 -右锁骨上 胃食管肿瘤 -左锁骨上 称 Virchow 淋巴结 4、全身淋巴结肿大： 两组以上肿大 大小不等 无粘连 急 、慢性淋巴结炎 传单 淋巴瘤 急、慢性白血病 SLE 链霉素过敏反应 头部 头发 hair： 头皮 scalp： 头颅 skull： 1、 大小以头围衡量（眉间 -枕骨粗隆） 新生儿 34 CM 6 个月 34
14、+8 CM 6 个月 34+8+3 CM 第 2 年 34+8+3+2 CM 第 3-4 年 34+8+3+2+1.5 CM 4-10 岁 34+8+3+2+1.5+1.5 CM 18 岁 53 CM 2、 大小形状异常： 小颅 microcephalia-囟门 18 个月内闭合 智力障碍 尖颅 oxycephaly-矢状缝冠状缝闭合过早 先天性尖颅并指趾畸形 方颅 squared skull-佝偻病 巨颅 large skull-脑积水 （落日现象 setting sun phenomenon） 长颅 delichocephalia-肢端肥大症 Marfan S. 变形颅 deforming
15、 skull-变形性骨炎（ Paget D.） 3、 运动异常 运动受限 -颈椎病 落枕 不随意颤动 -震颤麻痹（ Parkinson D.） 点头运动 -严重主动脉瓣关闭不全（ Musset S.） 颜面 face 及其器官： 1、眼 eyes： 眼眉 eyebrow : 1/3 脱落稀疏 -黏液性水肿 垂体前叶功能减低 眼睑 eyelids： 睑内翻 intropion-砂眼 上睑下垂 ptosis- 双：重症肌无力 单：脑炎 脑外伤 蛛网膜下腔出血 闭合障碍 - 双：甲亢 单：面神经麻痹 眼睑水肿 - 肾炎 营养不良 血管神经性水肿 结膜 conjunctiva： 结膜翻转法 睑结膜 穹
16、隆部结膜 球结膜 充血 -结膜炎 角膜炎 滤泡 -砂眼 苍白 -贫血 黄染 -黄疸 出血点 -急性感染性心内膜炎 眼球 eyeball: 眼球突出 exophthalmos- 双 ：甲亢 眼征有 Graefe 征 下视时上睑不能下垂 Stellwag 征 瞬目减少 Mobius 征 辐辏运动减弱 Joffroy 征 上视时无额纹 单： 局部炎症和占位 眼球下陷 enophthalmos- 双： 严重脱水 单： Horner S. 眼球运动 - 检查法： 6 个方向 左 左上 左下 右 右上 右下 3 对神经（动眼 滑车 展） 复视 diplopia 斜视 paralytic squint -
17、运动神经麻痹 脑炎 脑膜炎 脑血管病 糖尿病 眼球震颤 nystagmus- 慢相 快相 水平 垂直 检查法 耳原性眩晕 小脑病变 压力减低 - 双：眼球萎缩 脱水 单： Horner S. 压力增高 - 青光眼 巩膜 sclera 正常 黄染 - 黄疸 黄斑 胡萝卜素黄染 角膜 cornea 神经末梢丰富 云翳 白斑 溃疡 新生血管 角膜软化 : 婴幼儿营养不良 VA 缺乏 老年环 arcus senilis :灰白色混浊环 类脂质沉着 K-F 环 - 黄、棕褐色环 肝豆状核变性（ Wilson D.） 虹膜 iris 与瞳孔 pupil 3-4MM 扩大 -交感 N 缩小 -副交感 瞳孔缩
18、小 -虹膜炎 有机磷中毒 药物（毛果芸香碱 吗啡 氯丙嗪） 瞳孔扩大 -颈交感 N 刺激 青光眼 药物（阿托品 可卡因） 大小不等 -颅内病变 脑外伤 肿瘤 脑疝 对光反射 -直接 间接 迟钝或消失 - 昏迷 调节反射 -检查法： 1M-20CM 瞳孔缩小 辐辏反射 -检查法：眼球内聚 调节反射 辐辏反射均消失 -虹膜麻痹 眼的功能检查： 视力 vission：中心视力 远距离视力表 5 M / 1.0 近距离视力表 33CM / 1.0 调节能力 周边视力 色觉 color sensation：色弱和色盲 先天性 男性发病 后天性 视神经萎缩 球后视神经炎 眼底检查 :用眼底镜观察 视神经乳
19、头 视网膜血管 黄斑区 视网膜 2、耳 ears： 分外耳 中耳 内耳 外耳 耳廓 auricle 痛性小结 -痛风 外耳道 external auditory canal 黄色液体流出 -外耳道炎 红肿痛 牵拉痛 -疖肿 脓液流出发热等 -急性中耳炎 血液 脑脊液流出 -颅底骨折 耳闷 耳鸣 -耵聍 异物 鼓膜 ear drum 圆 平坦 灰白 中耳 鼓膜的位置 穿孔 溢脓 恶臭 -胆脂瘤 乳突 mastoid 与中耳道相连的骨小房 红肿 压痛 -乳突炎 - - - 脑脓肿 脑膜炎 听力 audation 检查法 : 听力减退： 耵聍 异物 动脉硬化 听神经损害 3、鼻 nose 外型 蝶型
20、红斑 -SLE /systemic lups erythemalosus 鼻尖翼红 -酒渣鼻 rosacea（皮损 毛细血管扩张 组织肥厚） 蛙状鼻 -鼻息肉 鞍鼻 saddle nose-骨折 发育不良 先天性梅毒 鼻翼扇动 nasal ala flap- 高热 哮喘 鼻中隔偏曲 - - 神经性头痛 出血 鼻中隔穿孔 - - 炎症 外伤 鼻衄 epistaxis： 单： 外伤 感染 血管损伤 肿瘤 鼻中隔偏曲 双： 全身性疾病 发热性传染病 -流行性出血热 伤寒 血液病 -ITP 再障 白血病 血友病 高血压 肝病 脾亢 维生素缺乏 C K 鼻 腔粘膜肿胀 急性 -急性鼻炎 慢性 -慢性鼻炎
21、 鼻腔粘膜萎缩 -慢性萎缩性鼻炎 鼻窦 nasal sanus :上颌窦 额窦 筛窦 蝶窦 检查法 4、口 mouth 口唇 lip 红润光泽 -正常 苍白 -贫血 虚脱 A 关闭不全 深红 -发热 紫绀 -心衰 呼衰 皲裂 -脱水 疱疹 -疱疹 V 红色斑片 -遗传性毛细血管扩张症 突然水肿 -血管神经性水肿 口角糜烂 -缺乏核黄素 口唇肥厚 - 克汀病 cretinism 粘液性水肿 myxedema 肢端肥大症 口腔粘膜 蓝黑色色素沉着 -肾上腺皮质功能减退 Addison D. 出血点 瘀斑 -出血性疾病 麻疹粘膜斑（ Koplik） 溃疡 -复发性口疮 鹅口疮 -白色念珠菌感染 牙齿
22、 teeth 病变部位表示法 : 黄褐色斑釉牙 -氟量高 黑褐色牙 -四环素牙 Hutchinson 牙 -先天性梅毒 牙龈 gums 出血 -局部和全身性疾病 溢脓 -牙周炎 牙龈瘘管 蓝灰色点线 -铅线（重金属中毒） 舌 tongue 渴感 thirst-脱水 DM 尿崩 大出血 休克 舌痛 sore tongue 外伤 溃疡 VIT 缺乏 重金属中毒 尿毒症 等 干燥舌 -张口呼吸 阿 托品作用 吸烟 放疗 脱水 舌体增大 -炎症 血肿 脓肿 血管神经性水肿 -克汀病 粘液水肿 先天愚型 Down D. 肿瘤 地图舌 geographic tongue -核黄素缺乏症 裂纹舌 wrink
23、led tongue-核黄素缺乏症 Down D. -梅毒 草莓舌 strawberry tongue- 发热 猩红热 牛肉舌 beefy tongue- 糙皮病 镜面舌 smooth tongue-缺铁性 恶性贫血 慢性萎缩性胃炎 毛 舌 hairy tongue-真菌感染 舌震颤 -甲亢 舌偏斜 -舌下神经麻痹 咽 鼻咽 nasol pharynx 鼻咽癌好发部位 口咽 oral pharynx 舌腭弓 咽腭弓 扁桃体（检查法） 急性咽炎 慢性咽炎 扁桃体炎 喉咽 laryngeal pharynx 喉 larynx 声嘶 -急性炎症 声带息肉 喉癌 -纵隔 甲状腺肿瘤浸及喉上 喉反 N
24、腮腺 parotid gland 部位：耳屏 -下颌角 -颧弓三角区 导管：颧弓下 1.5CM 水平横过嚼肌 -开口 肿大：急性流行性腮腺炎 - 单侧 -双侧 肿痛 压痛 张口痛 累及胰腺 性腺 可有发热 急性化脓性腮腺炎 - 单侧 肿痛 压痛 溢脓 发热 腮腺肿瘤 良性混合瘤 -质韧 结节状 边界清 活动 恶性 肿瘤 -质硬 痛 肿大快 粘连 面瘫 颈部 外型与分区： 甲状软骨 胸锁乳突肌 坐位时血管 颈前三角 颈后三角 姿势与运动： 正常时活动自如 不能抬头 - 严重消耗性疾病 重症肌无力 皮肌炎 脊髓前角细胞炎 进行性肌萎缩 斜 颈 - 外伤 疤痕收缩 先天性斜颈（病侧胸锁乳突肌短粗）
25、活动受限 - 颈椎 肌肉 软组织的炎症 肿瘤 颈部强直 - 脑膜炎 蛛网膜下腔出血等 颈部的皮肤： 蜘蛛痣 疖肿 结核 疤痕 皮炎 瘘管 颈部的包块： 淋巴结 - 炎症 肿瘤 - 小针头穿刺 活检 血管瘤 -有搏动的动脉瘤 颈部的血管： 颈静脉怒张：半卧位静脉充盈度超过锁骨上缘至下颌角距离的下 2/3 以上 -右心衰 缩笮性心包炎 心包积液 上腔静脉阻塞综合征 颈动脉搏动 - A 瓣关闭不全 高血压 甲亢 严重贫血 颈静脉搏动 -三尖瓣关闭不全颈静脉怒张 血管杂音 -颈动脉 椎动脉 锁骨下动脉狭笮 静脉嗡鸣 -连续性 生理性 右锁骨上窝 压迫后消失 甲状腺 thyroid 甲状软骨下方 视诊
26、触诊 单手 双手触诊法 听诊 甲状腺肿大分三度 I 度 看不见 摸的着 II 度 胸锁乳突肌以内 III 度 胸锁乳突肌以外 甲亢 肿大 质软 血管杂音 甲肿 肿大 弥漫或结节 无甲亢体征 甲癌 肿大不规则 结节 质硬 桥本 肿大 弥漫或结节 可将颈总 A 后推 腺瘤 结节 气管： 前正中 检查法 健侧移位 胸腔积液 气胸 纵隔肿瘤 单侧甲状腺肿 病侧移位 肺不张 肺硬化 胸膜粘连 Oliver 征 主动脉弓瘤 腹部 体表标志及分区 体表标志 a. 肋弓下缘 costal lower margin b. 腹上角 epigastral angle c. 脐 umbilicum d. 髂前上棘 a
27、nterior superior iliac spines e. 腹直肌外缘 extramural margin of rectus mascle f. 腹白线 white line of abdomen g. 腹股沟 inguinal ligment h. 脊肋角 costoverteberal angle 分区 Region of abdomen a. 九分法 two horizontal lines two vertical lines a/ 左季肋区 脾 spleen 结肠脾曲 splenic flexure of colon 胃 stomach 左肾 left kidney 胰尾 e
28、nd of pancreas 左肾上腺 left adrenal gland b/ 左腰部 降结肠 descending colon 空 肠 jejunum 回肠 ileum 左肾 left kidney c 左髂部 乙状结肠 sigmoid colon 左卵巢输卵管 ovary and uterine tube 左输精管 spermatic cord 淋巴结 lymph nodes d/ 右季肋区 肝右叶 liver 胆囊 gall bladder 结肠肝曲 右肾 右肾上腺 e/ 右腰部 升结肠 空肠 jejunum 右肾 kidney f/ 右髂部 盲肠 cecum 回肠末端 lower
29、end of ileum 阑尾 appendix lymph nodes 右卵巢 输卵管 右输精管 g/ 上腹部 肝左叶 十二指肠 duodenum 胃幽门部 pyloric end of stomach 大网膜 omentum 横结肠 腹主动脉 abdominal aorta 胰头 体 head and body of pancreas h/ 脐部 大网膜 胃下垂 gastroptosis 横结肠下垂 十二指肠降部 肠系膜 mesentery 空 回肠 腹主动脉 肠系膜淋巴结 输尿管 ureter j/ 下腹部 回肠 子宫 pregnant uterus - ureter 膀胱 bladde
30、r 乙状结肠 sigmoid colon b. 四分法 right upper quadrant right lower quadrant left upper quadrant left lower quadrant 视诊 Inspection 外型 shape 平坦 flat 饱满 full 凹陷 fossa(concave) 腹部隆起 生理性 妊娠 term pregnancy 肥胖 obesity 病理性 ： a 腹水 ascites - 蛙腹 frog belly 肝硬化 cirrhosis TB 腹膜炎 tuberculous peritonitis 心衰 cardiac fail
31、ure 出血坏死性胰腺炎 肾病 缩窄性心包炎 constrictive pericardidis 肿瘤腹膜转移 peritoneal metastatic carcinoma b 胀气 gaseous distention of the abdomen 球型腹 : 肠梗阻 肠麻痹 气腹 : 人工气腹 artifact pneumoperitoneum 胃肠穿孔 perforation of gastrointestinal c 包块 :(distinguish abdominal wall mass) 巨大卵巢囊肿 ovarian cyst 妊娠 pregnancy 肝肾囊肿或多囊肝 多囊肾 脏器肿大 肿瘤 tumor 炎性包块 hernia 疝 腹部凹陷 a. 舟状腹 scaphoid abdomen 恶病质 cachexia 营养不良 extreme wasting 结核 败血症 septicemia 恶性肿瘤 malignant tumor
