1、武威市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则 第一章 总 则 第一条 为加快城镇居民基本医疗保险体系建设，提高城镇居民医疗保险保障层次和水平，进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，规范医疗保险经办行为，根据武威市城镇居民基本医疗保险市级统筹暂行办法，制定本实施细则。 第二条 本实施细则适用于武威市行政区域内的所有非从业城镇居民及大中专院校、中等职业学校（包括技工学校）、普通中（小）学在校学生和幼儿园儿童。 第二章 参保登记 第三条 大、中专学生以学校为单位参加城镇居民基本医疗 保险，学校要指定专人具体经办学生的医疗保险工作，积极协助社会保险经办机构 (以下简称经办机构 )做好学生的参保登记工作和相
2、关信息资料的报送工作。 第四条 大、中专学生参保登记所需资料： 1、身份证复印件； 2、一寸彩照 3 张； 3、属于低保对象的学生提供低保证原件和复印件； 4、重度残疾的在校学生提供残疾证原件和复印件。 第五条 中（小）学生、幼儿园儿童及其他居民以家庭为单位到所在社区参加城镇居民基本医疗保险，参保登记所需资料： 1、户口簿原件及复印件； 2、居民身份证原件及复印件； 3、一寸彩照 3 张 ； 4、属于低保对象居民提供低保证原件及复印件； 5、丧失劳动能力的重度残疾居民提供残疾证原件、复印件及相关证明资料； 6、失业人员提供就业失业登记证原件及复印件。 第六条 社区受理参保资料并初审后，登记人员
3、基本信息，将收到的参保登记资料及相关信息及时报送经办机构，为居民办理参保登记手续。 第七条 经办机构收到社区和大、中专学校报送的参保登记资料后，经审核为符合条件参保人员办理城镇居民基本医疗保险证（以下简称医保证）。 第三章 缴费核定 第八条 大、中专学生个人缴费部分由学校代 收、代缴，以一个学年为缴费年度。 第九条 中（小）学生、幼儿园儿童及其他居民个人缴费部分由社区代收、代缴，缴费年度按自然年度（每年 1 月 1 日至 12月 31 日）计算。 第十条 用人单位可为职工家属个人缴费部分进行补助，机关事业单位补助部分从福利费中列支，企业补助部分在税前列支。 第十一条 参保居民中断缴费，重新参保
4、时，必须一次性足额缴清中断期间个人应缴纳的基本医疗保险费，三个月后发生的医疗费用可按规定予以报销。缴费中断期间和三个月等待期内发生的医疗费用由个人自负，缴费年限从重新参保之日起计算。 第四章 医疗服务 第十二条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和标准，统一按国家城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施和支付标准的规定执行，由市人社部门根据业务运行情况适时做出调整。 第十三条 基本医疗保险用药范围，包括甲类药品和乙类药品。 （一）国家基本药物纳入基本医疗保险甲类药品管理。 （二）使用甲类药品所发生的费用，按规定比例支付。 （三）使用单价（单支、片、粒）在 10
5、0 元以上的乙类药品所发生的费用，参保人员个人自负 20%后（急救、抢救期间使用乙类目录药品的除外），剩余部分按规定比例支付。 （三）使用药品目录外药品，所发生的费用由个人自负。 第十四条 在下列情形下发生的费用，除另行规定外，医疗保险基金不予支付： （一）计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用； （二）未办理转诊转院审批备案手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用（紧急抢救除外）； (三 ) 交通事故、酗酒、吸毒戒毒、戒烟、麻醉药品成瘾症、打架斗殴、自杀自残、燃放烟花爆竹、违法犯罪行为所致的医疗费用； （四）因发生医疗事故所增加的费用； （五）因意外伤害产生的医疗费 用（
6、不含中小学生和少年儿童）； （六）因自然灾害等因素造成的急、危、重病人抢救发生的医疗费用； （七）各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗费用； （八）探亲或者旅游期间因急症住院超过一个月未补办异地就医手续的医药费，出院后一个月未到社会保险经办机构登记、报销的医药费； （九）医保证遗失、作废期间所发生的医药费； （十）住院治疗终结，应出院而拒不出院，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，从鉴定确认的次日起所发生的一切费用； （十一）参保居民挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用； （十二）与病 情无关的医药费； （十三）药用食品、保健品、日用化学制品和化妆品； (十四 )疗养的费用； （
7、十五）职业病治疗的费用。 第十四条 医疗保险不予支付的医疗服务设施和诊疗项目费用： （一）医疗服务项目 1、挂号费、院外会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费、病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等； 2、检查治疗加急费、点名（预约）手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。 （二）非疾病治疗项目 1、治疗色素斑、黑斑、雀斑、粉 刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、痤疮、脱发（含斑秃）、白发、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、多毛症、对眼、斜眼、弱视、眼残缺、打耳眼、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整矫正、色斑
8、牙、黑黄牙治疗、治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、 O 型腿、 X 腿、多指、包皮环切、肢体残缺等各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（脊髓灰质炎后遗症除外）； 2、助长、增智、瘦体、食疗等各种减肥、增胖、增高等项目； 3、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、医学鉴定（司法鉴定、伤残鉴定、劳动 能力鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。 （三）诊疗设备及医用材料 1、应用正电子发射断层扫描装置（ PET）、电子束 CT、眼科准分子治疗仪等大型医疗设备进行的检查、诊疗项目； 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； 3、各种自用的保健、按摩、检查和
9、治疗器械； 4、省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 （四）治疗项目 1、各类器官或组织移植的器官源或组织； 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织； 3、近视眼矫形术； 4、气功疗法、音乐疗法、保健性 的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 （五）生活服务项目 1、就（转）诊交通费、急救车费； 2、空调费、取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、微波炉费等及损坏公物赔偿费； 3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费； 4、膳食费； 5、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 第十五条 医疗保险支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设
10、施项目： （一）诊疗设备及医用材料 1、应用 x-射线计算机体层摄影装置（ CT）、立体定向发射装置（ -刀、 x-刀）、心脏及血管造影 x线机（含数字减影设备）、 核磁共振成像装置（ MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（ SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目； 2、体外震波碎石与高压氧治疗； 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料； 4、超细内镜、 ECT 测定、 ECT 显像、 ERCP 费； 5、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 （二）治疗项目 1、血液透析、腹膜透析； 2、肾脏、心脏瓣膜
11、、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植； 3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目； 4、海扶刀、核素介入治疗、椎间盘臭氧髓核消融术、经皮冠状动脉腔内成形术（ PTCA）、经电子镜治疗术； （三）属于支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目，先由参保人员自付 20%后，再按规定比例支付。 参保居民进行体内置换人工器官、安装心脏起搏器、体内置放医用材料等一次性医用材料，属合资或进口材料个人自付 50%、国产材料个人自付 20%后，再按规定比例支付。 第十六条 参保居民确因病情复杂、严重，暂不需要住院治疗，需在门诊做特殊检查、特殊治疗的，经定点医疗机构提出意见，经办机构审批后，费用个人自负
12、30%，统筹基 金支付 70%。 第十七条 参保居民住院时产生的床位费低于医疗保险规定的住院床位费支付标准的，以实际产生的床位费按规定支付；高于医疗保险规定的住院床位费支付标准的，按医疗保险的规定支付，超出部分由患者自负。 第十八条 符合病种目录、且在定点医疗机构门诊实施抢救的，其符合规定的费用个人自负 30%，统筹基金支付 70%；经抢救又转为住院治疗的，其抢救费用可与住院费用合并。符合病种目录、但在非定点医疗机构实施抢救的门诊费用个人自负 50%，统筹基金支付 50%；经抢救病情缓解后要转入定点医疗机构，按相关规定 办理住院手续。 第十九条 参保居民确因病情需要，可设立治疗型家庭病床，但必
13、须经定点医疗机构提出意见、社会保险经办机构审批。设立治疗型家庭病床要严格控制、严格审批手续，实行定额结算。最长 45 天为一个治疗周期，一个周期内的费用结算标准按该医院一个住院人次结算定额执行。 治疗型家庭病床病种暂定为： （一）老年糖尿病合并症（有两年以上病史）； （二）老年慢性肺心病（有两年以上病史）； （三）中风瘫痪； （四）恶性肿瘤晚期； （五）病毒性肝病； （六）其它适合设置家庭病床的疾病。 第五章 就医管理 第二 十条 参保居民在本市就医，需持本人医保证（ IC 卡）到本市定点医疗机构就医，接诊医生审查人、证（卡）一致后，办理住院登记手续。出院时，定点医院及时向患者提供医疗保险结算
14、凭证等资料。 第二十一条 参保居民跨年度住院的享受出院年度的医疗保险待遇。 第二十二条 参保居民确因病情严重需转院治疗的，由主治医师填写转院审批表，经科室主任、医保办负责人、分管院长审核签字，并报经办机构审批备案后方可转院。急危重症患者需转院时，可先行转院，在 3 个工作日内补办转院审批手续。出院后持转院审批表、住院病历资料（盖 有医院公章的复印件）、发票原件、住院医疗费用明细清单（盖有医院公章）、医保证（ IC 卡）等相关资料，到社会保险经办机构审核报销。 第二十三条 参保居民外出期间，因突发疾病危及生命，就近就地发生的急诊住院抢救的费用，纳入医疗保险统筹，按以下规定办理： （一）急诊住院抢救应符合下列病症 1急性脑血管疾病（必须有新发现的定位体征或神志改变，并经头部 CT 证实）； 2由于各种原因导致严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物堵塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）； 3急性大失血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血）； 4急性心血管疾病（指急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）； 5急腹症（以紧急手术为准，急诊和手术是连续过程）； 6各种原因导致急性休克、昏迷； 7急性胰腺炎发作； 8. 其它经专家认定属急诊抢救范围的病症（急症住院证）。
