1、 问题导向学习 Problem-Based Learning (PBL) 上海中医药大学 PBL 教案 课程名称： 中医内科 学 （水肿的中医经典） 案例名称： 时隐时现的水肿 撰写人： 须冰 黄芳 张熙 审定 人： 陈咸川 上海中医药大学 岳阳临床医学 院 编制： 2013 年 2 月 3 日 上海中医药大学 PBL 教案 课程名称： 西医内科学 案例题目： 时隐时现的水肿 本教 案仅供上海中医药大学 PBL 教学使用，请勿盗用 2 2 课程名称及编号 中医 内科学 课程类别及教学对象 学生 应具备的背景知识 中医 诊断学 中医 内科学 内经 金匮要略 学习目标 案 例 简介 时间安排 第一
2、次讨论课程： * 学 时 主题： 如 第 1 幕案 例呈现 ，头脑激荡 , * 分钟 主题： 如 第 2 幕 案例呈现 ，头脑激荡 ， *分钟 主题： 如 归纳小结， *分钟 第二 次讨论课程： * 学时 主题： 如 汇总查询资料 ， *分钟 主题： 如 深度讨论， * 分钟 主题： 如 第 3 幕案例呈现，讨论， *分钟 主题： 如 归纳， *分钟 第 N 次讨论课程 ： * 学时 主题： 如 讨论、反思 ， *分钟 主题： 如 评价 ， *分钟 主题： 如 回馈 （ 教案设计人 参与） ， *分钟 主题： 如 延伸讨论， *分钟 上海中医药大学 PBL 教案 课程名称： 西医内科学 案例题
3、目： 时隐时现的水肿 本教 案仅供上海中医药大学 PBL 教学使用，请勿盗用 3 3 导 学 实施日期 _ 课时数 _学时 Tutor _ 学习目标 及学习方法 （ 分钟） PBL 学习简介； 本案例 学习目 标 和要求，学习方法，学习评价 方式 ； Tutor 自我简介 。 分组 （ 分钟） 简述分组形式 ， 组织分组 ； 小组成员 自我介绍， 相互认识， 记录 联系方式 ， 推荐 小组长 和 记录员 。 协商和约定本小组 学习行为 规则。 上海中医药大学 PBL 教案 课程名称： 西医内科学 案例题目： 时隐时现的水肿 本教 案仅供上海中医药大学 PBL 教学使用，请勿盗用 4 4 第一次
4、讨论课程 实施日期 _ 课时数 _学时 Tutor _ 第一幕 小鲍 是同济大学三年级的学生，废寝忘食，复习迎考，终于结束了最后一门课程的期终考试，一身轻松，值周末，与同学相约去了 嘉年华痛痛快快玩了一天。没想晚上回家突然下了场大雨，小鲍没带伞，下了地铁打不到车，只能淋着雨一路小跑冲回了家。第二天下午开始感觉浑身没力气，有些怕冷，喉咙有些干痛，头胀， 心跳也有些快， 测了测体温， 39.3，知道淋了雨感冒了，找出家里备用的克感敏和清开灵胶囊吃了。次日早上起床上厕所，发现解出来的小便颜色特别深，吓了一跳，赶紧跑去医院看病了。 在护士站测了体温，还是有 38.9。 诊室里，轮到小鲍看病 了，医生看
5、了他一眼，说：“你的眼睛有点肿嘛，怎么不舒服了？”医生不说还没感觉，说了小鲍才感觉今天的确感觉眼皮有些胀胀的，脸也有些紧绷感，于是他把自己淋了雨感冒了、小便颜色突然象浓茶叶水一样等等一股脑都和医生说了，医生给他测了一下血压， 140/90mmHg，以前小鲍的血压可是都正常的，医生又按了按小鲍的两侧踝关节，居然一按一个小坑，“腿也有些肿”，医生一边说一边开始开 具化验单 。小鲍心里嘀咕了，怎么越看病越多了？ 关键 词 ： 淋雨 怕 冷 发热 尿色深 浮肿 高血压 学习重点： 水肿的临床症候特点 上海中医药大学 PBL 教案 课程名称： 西医内科学 案例题目： 时隐时现的水肿 本教 案仅供上海中医
6、药大学 PBL 教学使用，请勿盗用 5 5 水肿的鉴别诊断 水肿的病因病机 了解金匮要略水气病的论述要点 及水肿病中医典籍中的渊源 提示问题： 你能 根据小鲍的发病情况， 总结一下小鲍的 病的 症候特点吗？ 你能给出小鲍的中西医诊断吗？还需要哪些检查和信息？ 从现阶段来看，你认为小鲍的病在何脏，其病因病机如何 ？ 小鲍 的病在金匮要略 中属于什么病？ 金匮要略对该病有哪些论述？ 根据小鲍现阶段的情况，中医的治则是什么？ 中医典籍中对该 证 的治疗有何论述？ 参考资料： 上海中医药大学 PBL 教案 课程名称： 西医内科学 案例题目： 时隐时现的水肿 本教 案仅供上海中医药大学 PBL 教学使用
7、，请勿盗用 6 6 第二幕 小鲍拿着化验单去查了小便，验了血， 等化验结果出来后，他又回到了诊室。化验单上写着：尿蛋白（ +），红细胞镜检 40-50/HP，白细胞镜检 2-3/HP，隐血（ +）；血白细胞 4.7X109 L，红细胞 5.4x1012 L，血红蛋白 136g/L，中性粒细胞比例 72%，血小板 123x109 L；肌酐 63umol/L，尿素氮 5.7mmol/L,尿酸381umol/L；钾 4.2mmol/L，钠 142 mmol/L。 医生看了看，说：“你还发着热，这样 吧，我先给你开些药，等感冒好了，热退了，过个一两天你再查个小便看看吧。 这几天饮食吃得淡些，注意休息。
8、 ” 没几天，小鲍的感冒就好了，小便也跟以前一样是淡黄色的了，只是小完便后马桶里总有一层泡沫。感觉自己的眼睑和脸也不紧绷了，他学着医生的样检查了一下自己的腿，也没有一压一个坑了，心里美滋滋的，想着病已经好了，偷个懒就不去医院了吧 ，暑假里还约了同学一起玩儿呢。 一周后，小鲍和同学打完乒乓，又去 K 歌，玩了一个通宵。清晨回家感觉头胀胀的，脖子也有些不舒服，到了家到头就睡，醒来已经下午三点了。睡醒后还是头胀，下意识地又 去检查了一下自己的小腿，发现腿又肿了，似乎比感冒的时候还要重些， 心想： “糟了，肯定是原来的病没有好透，这几天又好了伤疤忘了疼，没有好好休息 ”接下来的几天，小鲍可老实了，天天
9、早睡晚起，尽量休息。可是，情况并没他想象的这么好，他的腿还是肿，而且越来越没力气了，懒得动， 胃口也不好，肚子有点胀，好像小便也少了。 这下，小鲍沉不住气了，赶紧 又 跑去了医院。 巧的是接诊的还是前次看病的医生。小鲍把情况说了一遍，医生斜了他一眼，说：“我让你热退了来复查的，你怎么没来？ 看看你，脸色这么差，舌头给我看看，这么白，早上喝过牛 奶了？ ”小鲍被数落了一顿， 心里嘀咕着： “还喝啥牛奶呀，一点胃口都没有 ” 他 灰溜溜地拿着化验单去做检查。这次他有经验了，拿到化验单自己先看了看，“尿蛋白（ +），红细胞镜检（ +），白细胞 0-1/HP”，“奇怪，我的小便颜色很正常啊”小鲍犯着嘀
10、咕回到了诊室， 才做检查这么点折腾，小鲍已经有些气喘吁吁了。 医生 让他坐着休息了会儿， 又给他测了血压，140/100mmHg。“你需要再做些进一步的检查， 最关键的 是你 可能需要 接受肾活检，住院吧”医生说。 上海中医药大学 PBL 教案 课程名称： 西医内科学 案例题目： 时隐时现的水肿 本教 案仅供上海中医药大学 PBL 教学使用，请勿盗用 7 7 关键 词 ： 乏力 腹胀 纳呆 少尿 气促 学习重点： 水肿的病机转化 水肿的辨证 要点及鉴别要点 水肿的治疗原则 中医典籍中对水肿治疗原则的论述 肾活检的指征及意义 提示问题： 为什么医生要等热退了以后再 复查？ 小鲍的水肿出现反复，
11、此阶段小鲍病在何脏，其病机如何？ 中医典籍中对该证的病因病机论述如何？ 结合中医典籍，根据小鲍目前疾病的症候特点，相应的治疗原则及方药如何选择？ 中医典籍中治疗该病常用的方法有哪些，其理论依据是什么？ 为什么医生要收小鲍住院做肾活检？ 参考资料： 上海中医药大学 PBL 教案 课程名称： 西医内科学 案例题目： 时隐时现的水肿 本教 案仅供上海中医药大学 PBL 教学使用，请勿盗用 8 8 第二次讨论课程 实施日期 _ 课时数 _学时 导师 _ Tutor _ 第三幕 一番纠结之后，小鲍还是在父母的陪同下住了院。 入院后小鲍接受了全面的检查， 24h 尿蛋白定量 2.16g； 肝肾功能都正常
12、； 血浆白蛋白 36g/L； 甘油三酯1.89mmol/L； 胆固醇 6.2mmol/L； 补体正常 ； 血 IgA3.22g/L；乙肝三对半：HBsAg(+)， HBsAb(-)， HBcAb(+)， HBeAg(+)， HBeAg(-)； ENA、 ANA、 ds-DNA、 ANCA均为阴性。超声检查提示双肾大小正常，皮髓质分界清晰。 小鲍服用了降压药物，血压控制在 120/70mmHg，然后接受了肾活检。 三天后，肾活检的报告出来了。 免疫荧光： 全片见 5个小球。 肾小球： IgA沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（ +）； C3沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强
13、度（ +）； IgG沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（ +）； IgM和 C4沿 系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（）； C1q阴性。小管间质： IgA、 C3、 IgM、 IgG、 C4和 C1q阴性。小血管： IgA、 C3、 IgM、 IgG、 C4和 C1q阴性。 光镜所见： 取材较好， 1条肾皮质组织，共 23个小球，其中 8个小球全球硬化， 2个小球节段硬化。其余小球体积稍大，细胞数约 80-100个 /小球，系膜细胞 2-3个 /系膜区，系膜基质轻度增生。毛细血管袢开放可，基底膜不厚。部分小球轻微球囊粘连。 Masson染色阴性。小管间质病变较轻，小管结
14、构清晰，部分肾小管上皮细胞肿胀变性，少数小管扩张， 可见蛋白管型；间质区可见灶性炎细胞浸润。 小动脉壁轻度增厚，动脉壁可见透明样变性，血管腔内未见血栓形成，管壁未见明显炎细胞浸润。 病理诊断： 局灶节段硬化性肾小球肾炎（ FSGS）（非特指型） 明确了病理诊断之后， 医生为小鲍制定了治疗方案。小鲍带着一大堆药物离开了医院，哎，这个暑假过得可真是。 关键 词 ： 肾活检 局灶节段硬化性肾小球肾炎 上海中医药大学 PBL 教案 课程名称： 西医内科学 案例题目： 时隐时现的水肿 本教 案仅供上海中医药大学 PBL 教学使用，请勿盗用 9 9 病理诊断 学习重点： 慢性肾小球肾炎的鉴别诊断 局灶节段
15、硬化性肾小球肾炎的病理 特点 局灶节段硬化性肾小球肾炎治疗方案 局灶节段硬化性肾小球肾炎预后 提示问题： 小鲍在接受肾活检之前所做的相关检查其目的意义是什么？ 小鲍在接受肾活检之前的治疗方案如何制定？ 肾活检结论出来后应该如何调整治疗方案？依据是什么？ 小鲍的病能治愈吗？ 参考资料： 上海中医药大学 PBL 教案 课程名称： 西医内科学 案例题目： 时隐时现的水肿 本教 案仅供上海中医药大学 PBL 教学使用，请勿盗用 10 10 第四幕 两周以后，小鲍再次来到医院复诊，中药加上一大把西药，已经让他苦不堪言了，治疗的效果也没他想象的那么好，服用了些利尿 的药物，小便虽说多了一些，但脚还是肿，肚
16、子还是有些胀，胃口一般，关键是每次观察自己的小便，仍然有一层厚厚的泡沫。 小鲍从医生那里拿了尿检 化验单去查了小便，验了血，等化验结果出来后，他又回到了诊室。化验单上写着：尿蛋白（ +），红细胞镜检 10-20/HP，白细胞镜检 2-3/HP，隐血（ +）；血白细胞 4.7X109 L，红细胞 5.4x1012 L，血红蛋白 136g/L，中性粒细胞比例 72%，血小板 123x109 L；肌酐 63umol/L，尿素氮 5.7mmol/L,尿酸 381umol/L； 血浆总蛋白 53g/L，白蛋白 23g/L。 医生看了看，说： “激素没有那么快的效果的，而且还有一部分人可能对激素不敏感或激素无效，你耐心一些。中药要调整一下了，让我看看舌头，嗯，舌头有点暗啊，舌苔还是有些白腻的，来，伸出手来让我搭一下脉，脉还是有点滑的，偏沉细。你肾活检手术已经过去三个星期了，用些活血药应该是安全的了。我调整一下处方，再看看效果吧。” 关键词 ： 仍有浮肿 舌质暗 活血药物 学习重点： 掌握水肿尤其疾病后期与瘀的关系。 熟悉水 肿 与五脏功能 的关系。 掌握活血化瘀法在水肿治疗中的运用。 提示问题： 为何水肿日久会引起血瘀，两者有何相互关系？本案例中血瘀还可能与什么有关？
