1、 阿坝州职工基本医疗保险实施办法 第一章 总则 第一条 为进一步完善职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，保障职工基本医疗需求，根据国家、省有关规定，结合我州实际，制定本办法。 第二条 职工基本医疗保险 （以下简称职工医保） 遵循以下原则： （一）基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应； （二）基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同缴纳； （三）基本医疗保险基金实行以收定支、收支平衡、略有节余； （四） 基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合。 第三条 职工医保 实行 州级统筹，全州统一参保范 围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一信息系统、统一基金管理
2、和绩效考核。 第二章 参保范围 第四条 我州行政区域内的下列单位和人员，应当参加职工医保： （一）国家机关、事业单位、社会团体及其职工； （二）各类企业（含中央、省驻州企业）及其职工； - 2 - （三）民办非企业单位及其职工； （四）个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员 (以下统称个体参保人员 )； （五）法律、法规规定或经批准的其他单位和人员。 已达到法定退休年龄或已办理退休手续的人员不再纳入职工医保参保范围。我州行政 区域内未取得就业资格的外国人、无国籍人、港澳台地区人员和已在我州行政区域外参加职工医保的人员不适用本办法。 第三章 参保登记和变更 第五条 用人单位应当向参保地社会
3、保险经办机构依法申报单位和职工个人相关信息并办理参保、缴费、变更、终止、注销等事项。 第六条 个体参保人员应当依法向参保地社会保险经办机构办理参保、缴费、变更、终止等事项。 第四章 基金筹集 第七条 职工基本医疗保险基金 （以下简称职工医保基金） 由用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费、基金利息、滞纳金、财政补贴及其他合法收入 组成。 第八条 单位职工的基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳，个体参保人员的基本医疗保险费 由个人缴纳。 - 3 - 第九条 职工医保缴费费率为 9%。用人单位按本单位职工上年度工资总额的 7%缴纳，职工按本人上年度工资总额的 2%缴纳；个体参保人员按 全州上
4、年度城镇全部单位就业人员平均工资的 9%缴纳 。 个体参保人员在本办法实施前缴费费率以 4%方式参保的可 按原方式继续参保。 第 十 条 职工工资总额低于全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资的，以全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资计算缴费基数；职工工资总额超过全州上 年度城镇全部单位就业人员平均工资300%的，以全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资 300%计算缴费基数。 第 十一 条 职工医保基金 分设统筹基金和个人账户，统筹基金和个人账户分别核算。 （一）统筹基金。用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费按规定比例划入个人账户后，其余部分构成 职工医保 统筹基金。 （二）个人账户。单
5、位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户；个体参保人员、单位缴纳的基本医疗保险费，按一定比例划入个人账户；退休人员的个人账户从统筹基金中划入。具体划入标准为： 1.在职人员：个人年度缴 费基数 2%全州上上年度城镇全部单位就业人员月平均工资 0.1%实足年龄。 2.退休人员：全州上上年度城镇全部单位就业人员平均工资2%全州上上年度城镇全部单位就业人员月平均工资 0.1%实足年龄。 - 4 - 个体参保人员在本办法实施前缴费费率以 4%方式参保的不建立个人账户。 第 十二 条 个人账户由医疗保险经办机构管理。个人账户的本金和利息为参保人员个人所有，只能用于规定费用支出，可结转使用，可
6、随医疗保险关系转移和依法继承。 第 十三 条 用人单位应当按月缴纳职工医疗保险费 ,延迟缴纳的自欠缴之日起 ,按日加收万分 之五的滞纳金。 第 十四 条 用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产和改制时，应当依法清算、清偿基本医疗保险费。 第五章 待遇享受时间和 关系 转移接续 第 十五 条 初次参保人员，参保后设置 6 个月的医保待遇等待期，等待期满 后发生的医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付 。 第 十六 条 用人单位和个体参保人员未按时足额缴费的，从中断缴费之日起，暂停支付 职工医保 待遇。 （一）用人单位和个体参保人员中断缴费 3 个月以内（含 3 个月）按规定足额补缴的，连续享受
7、 职工医保 待遇。 （二）用人单位和个体参保人员中断缴费 3个 月以上 6个月以下（含 6 个月）的，可办理补缴。按规定足额补缴后，缴费年限连续计算，补划个人账户。中断缴费期间发生的医疗费用不予报销，从补缴之日起享受职工医保待遇。 （三）用人单位和个体参保人员中断缴费 6 个月以上的，不再- 5 - 办理补缴，视同初次参保，设置医保待遇等待期。 第 十七 条 职工医保 关系的转移接续按照国家、省、州相关规定执行。 第十八条 职工医保 和城乡居民基本医疗保险可相互转移接续，相互转接后，仍保留其原参保缴费记录。 第十九条 已达到法定退休年龄或已享受退休医保待遇的人员医疗保险 关系不再转移接续。 第
8、六章 缴费年限 第 二十 条 建立职工医保最低缴费年限制度。 职工医保累计缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限指我州实施 职工医保 制度后，用人单位和职工按规定在本统筹地区实际参保缴纳基本医疗保险费的年限 。 视同缴费年限指参保地实施 职工医保 制度前符合国家和省规定计算的连续工龄、失业人员领取失业保险金的期限、军队转业干部和退役人员的军龄等。 第 二十一 条 职工医保参保人员应参保至法定退休年龄，累计缴费最低年限达到男满 30 年、女满 25 年，且在我州实际缴费满 15年的，退休后不再缴费，按照规定享受退 休人员职工医保待遇；转入人员缴费年限达到我州累计缴费最低年限且在我州
9、实际缴费年限满10 年的，按照规定享受退休人员职工医保待遇。 职工医保参保人员达到法定退休年龄办理退休手续时，未达到规定缴费年限的，一次性趸缴补足所差年限的 基本医疗保险费 后，享受- 6 - 退休人员待遇。 第七章 职工医保待遇 第 二十二 条 职工医保待遇包括住院医疗待遇、生育医疗待遇、门诊特殊疾病医疗待遇、个人账户支出和按规定由统筹基金支出的其他费用。 第 二十三 条 个人 账 户主要用于参保人员在协议管理医药机构门诊购药，住院治疗个人负担的医疗费用，其 他符合规定的医疗费用。个人 账 户不得提取现金或挪作它用。 第 二十四 条 参保人员的住院医疗费用、生育医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用
10、由统筹基金支付，支付范围按照四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录四川省基本医疗保险诊疗项目目录四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围等相关规定执行。 第 二十五 条 统筹基金 实行 年度支付限额。一个自然年度内，统筹基金最高支付参保人员累计发生的住院医疗费用和 门诊特殊疾病医疗费用 为 34.3万元。最高支付限额由州人力资源社会保障部门会同财政部门根据基金收支及相关政策规 定适时调整。 第 二十六 条 参保人员住院使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人应先行自付一定比例，具体比例另行规定。 第 二十七 条 住院医疗待遇 （一）参保人员患病住院治疗发生的符合统筹基金
11、支付范围的医- 7 - 疗费用， 扣减住院起付线后， 由统筹基金根据医疗机构等级按比例支付，其起付线、报销比例标准如下： 1.住院起付线按次计算，一个自然年度内在一级及以上医疗机构多次住院的，起付线逐次降低 100 元，最低不低于 200 元。 2.住院医疗费用实行单次结算，由下级转上级医疗机构住院治疗的，住院起付线只补差额部分；由上级转入下级医疗机构住院的，不再另行计算起付线；同级别医疗机构转院，按第二次住院计算起付线。 3.未办理转诊转院手续和州外就医未申报备案发生的住院医疗费用，在相应医疗机构对应的起付线和支付比例计算出报销金额的60%为实际支付金额。 4.参保人员因突发疾病就近抢救治疗
12、并履行登记备案手续的，在非协议管理医疗机构住院发生的医疗费用，按协议管理医疗机构相关规定报销。 （二）参保人员住院治疗的床位费根据医疗机构等级按日限额报销， 其 床位费标准 如下： 类别 内容 未定级 一级 二级 三级 非协议管理医疗机构 起付线（元） 200 300 500 700 符合报销政策范围内的总费用先由个人自费 30%，剩余部分按 70%报销。 报销比例（ %） 在职 90 90 87 85 退休 93 93 90 88 - 8 - 医疗机构等级 最高支付限额 (元 ) 危重监护病房床位（ ICU/CCU)限额 (元 ) 一级及以下 15 60 二级 25 60 三级 35 60
13、参保人员住院床位费未达到限额报销标准的按实际床位费计算，高于支付标准的按限额计算。 第 二十八 条 生育医疗待遇 参保人员因分娩发 生的符合人口与计划生育政策规定的住院医疗费用，纳入统筹基金支付范围，按医疗机构等级实行限额结算。 医疗机构等级 限额（元） 顺产 剖宫产 多胎生育的，每多生育一个婴儿，增加 500元。 二级及以下 2500 4000 三级 3500 6000 1.生育医疗费用低于限额的 ,按实际费用报销。 2.参保人员因分娩引起的并发症，住院产生的医疗费用按住院医疗待遇报销。 3.已参加生育保险的人员不享受职工医保生育医疗待遇。 第二十九条 门诊特殊疾病医疗待遇 参保人员患病后需
14、要长期门诊治疗的慢性疾病纳入门诊 特殊疾病管理。门诊特殊疾病按病种分慢性疾病和重特大疾病两类。 （一） 疾病病种 慢性疾病： 1.高血压病； 2.糖尿病 ;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 ;4.肝硬化 ;5.甲状腺功能亢进症或减退症 ;6.系统性红斑狼- 9 - 疮 ;7.类风湿关节炎 ;8.慢性肺源性心脏病 ;9.精神类疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执型精神障碍） ;10.脑血管意外后遗症 ;11.慢性病毒性肝炎 ;12.结核病 ;13.帕金森病 ;14.再生障碍性贫血 ;15.风湿性心脏病； 16.高原性心脏病； 17.痛风； 18.肾病综合征； 19.干燥综合症； 20.癫痫； 21
15、.硬皮病； 22.阿尔茨海默病； 23.特发性血小板减少性紫癜； 24.强直性脊柱炎； 25.重症肌无力 ;26.视网膜黄斑病变。 重特大疾病 ： 1.恶性肿瘤 ； 2.慢性肾功能衰竭； 3.肾、肝移植术后的抗排斥治疗 。 （二） 报销标准 1.慢性疾病门诊医疗费用不设起付线，报销比例为 70。可申请多个病种，单病种年度内最高支付限额为 3000 元，两种及以上病种年度内最高支付限额为 5000 元。 2.重特大疾病门诊医疗费用不设起付线，报销比例为 90%，可申请多个病种，年度最高支付限额为 6万元。 超过重特大疾病门诊医疗费最高支付限额以上 的门诊医疗费用，年度内计算一次二级医疗机构住院起
16、付线，报销比例为 90 ,与住院统筹基金报销合并计算。 （三） 门诊特殊疾病实行有效年限管理，费用按年度报销。 （ 四） 门诊特殊疾病病种实行动态管理，门诊特殊疾病病种由州人力资源社会保障部门会同财政等相关部门根据基金收支及相关政策规定适时调整，并向社会公布后执行。 （五）门诊特殊病种认定标准及其诊疗范围由州人力资源社会- 10 - 保障部门另行制定。 第三十条 下列医疗费用不纳入统筹基金支付范围： （一）基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目和支付标准范围 以外的医疗费； （二）应当从工伤、生育保险基金中支付的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）应当由第三人负担的； （五）
17、在国外以及港、澳、台地区就医的； （六）自伤、自残、自杀（精神病人除外），吸毒，酗酒，戒毒，戒烟的； （七）自然灾害应急救治的； （八）按有关政策规定不予支付的其他情况。 第八 章 医疗服务管理和费用结算 第三十一条 职工医保 实行医药机构协议管理，对协议管理医药机构严格考核、依法评估，在准入条件下实行动态退出机制。 第三十二条 对符合条件的医药机构和承担基本公共服务职能的基层 卫生服务机构实行协议管理，州人力资源社会保障部门负责制定协议管理办法；医疗保险经办机构负责完善评估办法、经办规程和服务协议，对纳入协议管理医药机构的医疗保险服务进行监督管理，严格履行医疗保险服务协议。 第三十三条 协议管理医药机构应当按照医保管理要求建立健
