1、泌尿系统病例讨论 肾炎综合征 病案一、 患者张某，男性， 16 岁 主诉：咽部不适 3 周，浮肿、尿少 1 周 。 现病史： 3 周前咽部不适，轻咳，无发热，近 1 周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少， 300-500ml/日，尿色稍红。于外院查尿蛋白 2+， BLD2+，无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡 。 起病 以 来，患者精神食欲尚可，睡眠可，大便无异常，小便如上述，体重 3 周来增加4kg，体力无下降 。 既往史：既往体健，无药物过敏史，个人、家族史无特殊 。 查体： T36.5 ， P80 次 /分， R
2、18 次 /分， Bp160/96mmHg。 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢压凹性浮肿 。 问题： 1 该患者病史特点？ 2 最可能的诊断？ 3 下一步需什么检查？ 病案二、 患者王某，男性， 36 岁 主诉：咽部不适 3 周，浮肿、尿少 1 周 。 现病史： 3 周前咽部不适，轻咳，无发热，近 1 周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少， 300-500ml/日，尿色较红。伴轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，于外院查尿蛋白 2+，
3、BLD3+，无好转来诊。 起病 以 来，患者精神食欲尚可，睡眠可，大便无异常，小便如上述，体重 3 周来增加4kg，体力轻度下降 。 既往史：既往体健，无药物过敏史，个人、家族史无特殊 。 查体： T36.5 ， P80 次 /分， R18 次 /分， Bp160/96mmHg。 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，结膜稍苍白，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音阴性，双肾区无 叩痛，双下肢压凹性浮肿 。 问题： 1 下一步需什么检查？ 2 该患者病史特点？ 3 最可能的诊断？ 病案三、 患者王某，男性， 46 岁 主诉：咽部不适 3 周，浮肿
4、、尿少伴恶心、呕吐 1 周 。 现病史： 3 周前咽部不适，轻咳，无发热，近 1 周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少， 300-500ml/日，尿色较红，于外院查尿蛋白 1+， BLD1+，同时伴有恶心、呕吐，为少量胃内容物，偶感轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡 。 起病 以 来，患者精神食欲尚可，睡眠可，大便无异常，小便如 上述，体重 3 周来增加4kg，体力轻度下降 。 既往史： 16 岁患“肾炎”，治疗后痊愈，未再复查。无药物过敏史，个人、家族史无特殊 。 查体： T36.5 ， P80 次 /分， R18 次 /分， Bp160/96mm
5、Hg。 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，结膜稍苍白，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢压凹性浮肿 。 问题： 1 下一步需什么检查？ 2 该患者病史特点？ 3 最可能的诊断？ 肾病综合征病案 病案一、 患者王某，男性， 26 岁 主诉：咽 部不适 3 周，浮肿、尿少 1 周 。 现病史： 3 周前咽部不适，轻咳，无发热，近 1 周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少， 300-500ml/日。于外院查尿蛋白 4+，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡 。 起病 以 来，患者精神食欲尚可，睡
6、眠可，大便无异常，小便如上述，体重 3 周来增加4kg，体力无下降 。 既往史：既往体健，无药物过敏史，个人、家族史无特殊 。 查体： T36.5 ， P80 次 /分， R18 次 /分， Bp160/96mmHg。 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水 肿，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢压凹性浮肿，左侧为甚 。 问题： 1 该患者病史特点？ 2 最可能的诊断？ 3 下一步需什么检查？ 病案二、 患者王某，女性， 26 岁 主诉：咽部不适 3 周，浮肿、尿少 1 周 。 现病史： 3 周前咽部不适，轻咳，无发热，近
7、 1 周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少， 300-500ml/日，尿色较红。伴轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、皮疹及关节痛、于外院查尿蛋白 4+， BLD3+，无好转来诊。 起病 以 来，患者精神食欲尚 可，睡眠可，大便无异常，小便如上述，体重 3 周来增加4kg，体力轻度下降 。 既往史：近半年来脱发明显并间断出现口腔溃疡，未予治疗，无药物过敏史，个人、家族史无特殊 。 查体： T36.5 ， P80 次 /分， R18 次 /分， Bp160/96mmHg。 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，结膜稍苍白，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹
8、软，肝脾不大，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢压凹性浮肿 。 问题： 1 下一步需什么检查？ 2 该患者病史特点？ 3 最可能的诊断？ 肾结核病案： 病例一、 患者田某，女性， 53 岁 主诉：尿频尿急 10 余年加重 1 月，左腰部疼痛 1 年 。 现病史：患者 10 余年前无明显诱因出现尿频、尿急，夜尿 3 次 /晚，不伴脓尿、尿痛、肉眼血尿，无午后低热、盗汗、消瘦、疲乏、咳嗽、痰中带血等症状，未作处理。 1 年前出现持续性左腰部钝痛，自服钙片，疼痛逐渐减轻。 1 月前无诱因突发高热， T39，后出现尿频尿急加重，夜尿 7-8 次 /晚，半月后在当地医院诊断为泌尿系感染，以头孢类抗生素
9、静滴 8日，上述症状有所减轻，但未完全恢复正常，遂往武穴市人民医院就诊， B超检查提示左输尿管下段结石并左肾积水， 左肾结石。进一步 CT 平扫提示左肾、输尿管结核并左肾积水。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“左肾积水”收入。 起病以来，患者精神、食欲可， 2009 年两个月间体重下降近 6kg，体力无改变，大便正常，小便如上述。 既往史：否认肺结核病史，否认高血压、心脏病、糖尿病史，否认药物过敏史，否认异常月经史。 查体：生命体征平稳，神志清楚，轻度消瘦，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无异常。腹平软，未扪及明显包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 及，肠鸣音正常。左肾区轻度叩痛。双
10、下肢不肿。 门诊资料： 2010.5.13 武穴市人民医院 B超：左输尿管下段结石并左肾少量积液，左肾结石；CT 平扫：左肾、输尿管结核并左肾积水 。 问题： 1 总结患者的病史特点 2 下一步应做什么实验室检查 3 如何确诊及鉴别诊断 尿路感染病案 病案一、 患者徐 XX，女， 30 岁，已婚 主诉：尿频、尿急、尿痛 4 小时 。 现病史：患者于 4 小时前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，小便每隔数分钟一次，伴全程肉眼血尿，尿量正常，无排尿困难，伴畏寒，发热，体温未测，偶伴寒颤，同时伴下腹坠 胀不适，无腰痛，无头昏头痛，无咳嗽咳痰等不适，未给予特殊处理，半小时前到我院急诊科就诊，查尿常规示：
11、脓球 3+，潜血 3+，未给予处理，收入我科。 起病来，患者食欲可，精神欠佳，睡眠可，大便无异常，小便如上述，体重体力无下降 。 既往史： 2006 年剖宫产术， 2008 年、 2010 年行人工流产术，否认糖尿病、高血压、肝炎、结核等病史，无药敏史 。 PE： T 37.5， P88bpm， R19bpm， BP130/84mmHg，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，眼睑无浮肿，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音 。心律齐，未闻及杂音，腹软，左侧腹股沟压痛（），左肾区叩击痛（），右肾区无叩痛，双下肢轻度水肿。 问题： 1 该患者病史特点？ 2 最可能的诊断？ 3 下一步需什么检
12、查？ 病案二、 患者曹 XX，女， 57 岁，已婚 主诉：左侧腰背部疼痛半月余，伴发热 7 天 。 现病史： 2 周前无明显诱因出现左侧腰背部疼痛，为持续性钝痛，休息能减轻，无尿频、尿急、尿痛，夜尿 2 3 次。未诊治。近一周出现畏冷、发热，最高体温 38.7，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等，自服 喹诺酮类抗菌药物 症状有所减轻，为明确病因，今来我院门诊以“发 热待查”收入院。 自患病以来，精神体力下降，食欲睡眠可，小便如上述，大便正常。 既往史：高血压病史 2 年，否认心脏病、糖尿病、肝炎、结核等病史，无药敏史。 PE： T36.2， P71bpm, R20bpm, BP134/90mmHg，
13、神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，眼睑无水肿，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 HR71 次 /分，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛；左肾区轻度叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿。 问题： 1 该患者病史特点？ 2 最可能的诊断？ 3 下一步需什么检查？ 病案三、 患者陈 XX，女， 72 岁 主诉：间断尿频尿急尿痛 10 年，再发 3 天 。 现病史：患者 10 年前无明显诱因出现尿频尿急，每日解小便 10 余次，每次量较少，无肉眼血尿、寒战发热、恶心呕吐、腹痛、腹泻，伴有腰背部酸胀，尿不尽感。至我院诊断为“肾盂肾炎”给予抗炎等治疗后症状缓解出院。 10 年来，上述症状间
14、断发作，多次住院，查尿均提示有红细胞、白细胞及脓球，据尿培养结果予以抗生素治疗，症状好转，尿检转阴出院。3 天前，上述症状再次出现，自服“热 淋 清”，无效。为求进一步诊治，收入我科。 患者起病以来，精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大便正常，小便如上述，体力下降，体重无明显改变 。 既往史： 2 型糖尿病史 5 年； 1957 年患肺结核，正规治疗痊愈。否认高血压、乙肝等病史，否认外伤、药敏史 。 PE： T36.5， P76bpm， R18bpm， BP128/70 mmHg，神清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颜面部及眼睑无水肿，浅表淋巴结未及肿大。咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，未触及包块。双肺呼吸音
15、清，未闻及干湿罗音， HR76bpm，律齐，未闻及病理性杂音。腹稍隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及， Murphys 征阴性，双肾区无叩痛。双下肢无水肿 。 问题： 1 该患者病史特点？ 2 最可能的诊断？ 3 下一步需什么检查？ 尿石症病案： 病案一、 患者，洪 XX，男， 56 岁 主诉：间断右腰部疼痛一个半月 。 现病史：患者于一个半月前无明显诱因自感右腰绞痛，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无恶心呕吐。在我院急诊科就诊，给予解痉抗炎止痛治疗后症状缓解。后出现右腰部隐痛不适，9.8 及 9.12 门诊 B超均提示 右肾积水、右输尿管上段积水，左肾结石。为求进一步诊治遂来我科就诊，门诊科以“
16、1.左肾结石 2.右肾、右输尿管上段积水”收入 我科。 起病以来，患者精神、饮食、睡眠较差，大小便正常，体力体重无明显下降。 PE： T36.6， P 78bpm， R22 次 /分， BP 151/92mmHg，神清，精神好，心肺腹未见明显异常，右肾区叩痛，双下肢无水肿。 院外辅助检查： 9.8 及 9.12 门诊 B超均提示 右肾积水、右输尿管上段积水，左肾结石 。 既往史：有高血压病史口服拜新同治疗，血压控制良好，否认糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤及药物过敏史，有输血史，否认肝炎、结核等传染病史。有痛风病史 10 余，间断服用 秋水仙碱，戴芬 ，既往有泌尿系结石及肾绞痛病史 。
17、 问题： 1 该患者病例特点 ？ 2 初步诊断及鉴别诊断 ？ 3 下一步需要的检查 ？ 病案二、 患者，王 XX，女， 63 岁。 主诉：左腰部疼痛 4 天，伴肉眼血尿 3 天 。 现病史 ： 患者于 4 天前无明显诱因突然左腰部疼痛，为绞痛，无放射状疼痛，无尿频、尿痛，尿急、无肉眼血尿，无小便中断，无畏寒发热，有恶心感无呕吐。患者遂到急诊科就诊，给予 654-2 解痉治疗后略好转，但仍 反复发作， 3 天前患者发现自解小便为肉眼血尿，不伴尿频，尿痛。今到我院为进一步诊治，门诊以“左肾绞痛，左肾结石”收入院。 起病以来，患者精神差、饮食、睡眠欠佳，体力体重无明显下降，大便无明显异常。 PE：
18、T 36.4 ， P80bpm， R18bpm， BP 130/80mmHg。 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。左肾区明显压痛、叩痛，左输尿管走行区域明显压痛，右肾正常，双下肢不肿。 既往史： 2000 年诊断为左肾 -输尿管结石， 2003 年行胆囊切除术，否认有高血压、糖尿 病史。否认乙肝、肺结核病史。有头孢类药物过敏史。 问题： 1 该患者病例特点 ？ 2 初步诊断及鉴别诊断 ？ 3 下一步实验室检查 ？ 泌尿系肿瘤 病案一、 徐某 ， 男 ， 70 岁 主诉：体检发现左肾占位性病变半天 。 现病史 ： 患者半天前在我院门诊体检 B超发现左肾实质性占位性病变，遂 行
19、 CTU检查提示左肾小肾癌可能性大。患者无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无腰背胀痛及全身骨关节疼痛不适。患者为求进一步诊治，门诊遂以“左肾占位”收入我科。 起病以来，患者精神可，饮食、睡眠一般， 体力正常，体重无明显变化，大小便无异常。 PE： T36.8， P78bpm， R19bpm， BP122/79mmHg。 体格检查无明显异常 。 既往史：患者否认高血压、糖尿病、乙肝结核等传染病，无输血史、外伤史。手术史，有头孢菌素类药物过敏史。 1 该患者病例特点 ？ 2 患者初步诊断 ？ 3 下一步需要做的检查 ？ 病案二、 余某，男， 72 岁，已婚 主诉 ： 间断性肉眼血尿伴血凝块 10 天
20、，加重 3 天 。 现病史 ： 患者 10 天前无明显诱因开始间断性出现中、末段 淡红色肉眼血尿，伴有暗红色块状血凝块，感排尿终末段轻度疼痛，并尿频、尿急、尿不尽感，夜尿约 2-3 次 /晚，无排尿费力、尿流中断现象。未予以特殊处理。近 3 天来血尿次数逐渐增加，血尿颜色逐渐加深，血凝块逐渐增多。为求进一步诊治，今来我院门诊，行泌尿系超声检查示膀胱新生物（膀胱癌？），以“血尿原因待查：膀胱肿瘤？”收入院。 起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，小便如上述，大便正常，体力体重无明显改变。 入院查体： T36.2， P80bpm， R20bpm， BP150/100mmHg。神志清，精神可，皮肤巩膜无
21、黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻干湿性罗音， HR80bpm，律齐，未闻及明显杂音，腹软，上腹部可见一长约 10cm 手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无明显压痛，双下肢无水肿。 既往史：有脑血栓病史 10 年， 1987 年因胃大出血行胃大部切除术并有输血史。否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认有外伤及药物、食物过敏史。 辅助检查结果： 2010.7.27 我院门诊超声检查提 示： 1.左肾小囊肿 2.膀胱新生物（三角区右侧 2.2 1.8cm2） 3.前列腺增生（ 4.6 3.7 3.7cm3）并结石。尿液分析示：白细胞 2
22、+，潜血 3+，红细胞 +。 问题： 1 该患者病史特点 ？ 2 初步诊断及鉴别诊断 ？ 3 下一步需要的检查 ？ 肾衰竭病案 病案一、 患者吴 XX，女， 23 岁 主诉：腹痛伴血尿一周 。 现病史：患者一周前吃“卤菜”后发作全腹胀痛，每日解稀水样便 6-7 次，至当地诊所给予抗感染（庆大霉素、阿莫西林针 剂 ）及解痉（ 654-2）治疗，用药后立即发作肉眼血尿，呈鲜红色，感双侧腰背部酸 胀，无尿痛及排尿不畅，当时无发热。次日停药后血尿仍持续存在，并出现颜面部及四肢浮肿，尿量减少到 400ml/天，遂转入我院，门诊以 “血尿待查”收入我科。 患者起病以来，精神、饮食、睡眠差，大小便同上，体力
23、明显下降，体重增加 。 既往史： 2010 行剖宫产后出现感染，具体诊治不详；否认高血压、糖尿病、风湿类疾病、乙肝、结核病史，否认药敏史 。 PE： T36.7， P80bpm， R20bpm， BP148/72mmHg。 神清，精神差，眼睑水肿，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清晰，未及干湿性啰音， HR80 次 /分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹稍隆，脐周叩诊呈鼓音，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（ ），肠鸣音减弱，双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿 。 问题： 1 该患者病史特点？ 2 最可能的诊断？ 3 下一步需什么检查？ 病案二、 患者沈 XX，男， 59 岁 主诉：蜂蜇
24、后胸闷心慌 1 天 。 现病史：患者一天前在田间劳作时被“黄蜂”蜇伤，共计被蜇 30 次左右，以头面部较多，当时感周身剧痛，心慌胸闷，反复恶心呕吐胃内容物数次，至当地诊所，给予抗炎、止痛治疗，症状无明显好转，小便成酱油色，量可。无发热畏寒 ，无排尿不畅等，于今晨转至我院，以“蜂蜇伤”转入我科。 起病来，患者神清、精神差，食欲欠佳，睡眠差，大便未排，小便如上述，体力下降，体重无明显减轻 。 既往史： 否认高血压、糖尿病、风湿类疾病、乙肝、结核病史，否认药敏史 。 PE： T 37.4， P 96bpm， R 22 次 /分， BP 186/130mmHg。 神清，精神差，急性面容，头部、双下肢及
25、髂部见多处蜂蜇伤，局部有水疱，无红肿破 溃，颜面部无浮肿，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺未闻及干湿啰音，心界不大， HR 96bpm，心音低钝，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿 。 问题： 1 该患者病史特点？ 2 最可能的诊断？ 3 下一步需什么检查？ 病案三、 患者吴 XX，男， 35 岁 主诉：乏力、纳差伴大便次数增多 3 周 。 现病史：患者 3 周前无明显诱因出现纳差、乏力，伴有恶心呕吐，偶有头晕，无腹痛，大便次数增多，每天 3 4 次，软便，量少，无发热等其他不适，院外按胃病治疗效果不明显遂来我院 门诊，以“乏力”收入我院肿瘤
26、科，入院后查血肌酐明显升高，遂转入我科。 起病 以 来，患者精神、食欲、睡眠较差，大便如前述，小便量少，体力明显下降，体重下降 。 既往史：否认高血压、糖尿病、风湿类疾病、乙肝、结核病史，否认药敏史 。 PE： T 36.5， P 90bpm， R19bpm， BP 177/111 mmHg。 神清，重度贫血貌。颜面部及眼睑无水肿，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界扩大， HR90bpm，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，移动性浊 音阴性。肾区无叩击痛，双下肢不肿 。 问题： 1 该患者病史特点？ 2 最可能的诊断？ 3 下一步需什么检查？
