1、 宝安创赛线上咨询 QQ 群 450520684（企业组）、 QQ 群 527330074（团队组） 1 / 4 创新创业大赛 中国（深圳）创新创业大赛宝安赛区 深圳 市 宝安区人民政府主办 参赛报名表 第四届深圳宝安创新创业大赛 报名表 一、 项目 基本信息和概况 参赛项目名称 企业 名称 团队名称 所在地 如已注册企业，请填企业注册地址。 如 未注册企业， 请 填项目团队现在的常驻办公地区 _省 _市 _区 _， 或 _（海外国家） 所属行业领域 互联网和移动互联网（信息科技） 电子科技 先进制造 材料与能源（含节能环保） 生物与生命科技 联系方式 姓名 职位 办公电话 移动电话 电子邮
2、件 项目负责人 项目 联系人 项目 概要 （不超过 300字） 员工总数 大专以上科技人员数 直接从事研发科技人员数 是否有 投资 机构参股 是 否 是否为 联盟、 协会或商会等社会组织成员 是 否 ， 如是，请补充： _ 高新技术企业 国家级高新技术企业 是 否 获得 时间 获奖与 认证 （ 选填 ） 获奖 /认证 名称 获得时间 核心技术 （ 选填 ） 专利 （可增加） 专利名 专 利类型 * 专利号 获得时间 核验 *专利类型 ： 1 发明专利 2 实用新型专利 3 外观设计 技术来源 ： 独立知识产权 合作研发 购买技术 其他 _ 宝安创赛线上咨询 QQ 群 450520684（企业组
3、）、 QQ 群 527330074（团队组） 2 / 4 创新创业大赛 中国（深圳）创新创业大赛宝安赛区 深圳 市 宝安区人民政府主办 参赛报名表 二 、 核心 团队 姓名 （ CEO 项目 负责人） 性别 年龄 职 位 最高学历 留学经历 入选国家 千人计划 入选时间 大学生 科技企业 主要 学习 、 工作经历 ， 主要成就 ： 姓名 （ CTO 研发 负责人） 性别 年龄 职 位 最高学历 留学经历 入选国家千人计划 入选时间 大学生 科技企业 主要 学习、 工作经历 ， 主要成就 ： 姓名 （ COO 经营 负责人 ， 选填 ） 性别 年龄 职 位 最高学历 留学经历 入选国家千人计划
4、 入选时间 大学生 科技企业 主要 学习、 工作经历 ， 主要成就 ： 姓名 （ CMO 市场 负责人 ， 选填 ） 性别 年龄 职 位 最高学历 留学经历 入选国家千人计划 入选时间 大学生 科技企业 主要 学习、 工作经历 ， 主要成就 ： 宝安创赛线上咨询 QQ 群 450520684（企业组）、 QQ 群 527330074（团队组） 3 / 4 创新创业大赛 中国（深圳）创新创业大赛宝安赛区 深圳 市 宝安区人民政府主办 参赛报名表 三 、商业计划书 市场分析 属 国内领先水平 是 / 否 属国际 领先水平 是 / 否 高校科研院所合作 有 /无 院所 名称 （ 如有 ） （ 项目
5、的先进性 ；市场定位及需求分析； 项目相关 行业、 技术的发展趋势 ； 进入该行业的技术壁垒，贸易壁垒，政策限制 ； 项目在行业发展中的地位和作用 。 ） 技术创新要点 （ 国内外研究开发、产业化状况 ； 项目涉及的技术领域、工艺范畴 ； 拟解决的关键技术问题 ， 主要的技术指标和关键技术说明 ； 拟采用的技术原理、技术方法、技术路线以及工艺流程 ； ） 商业模式 市场主要 竞争 对手 国际 竞争对手 国内 竞争对手 SWOT 分析 :（ 产品的市场营 销策略，产品的获利模式。 主要竞争对手 分析，国外相关企业对标说明 ;项目内部优势、 劣势 分析，外部机会与威胁分析 ） 风险与对策 （ 选填
6、 ） 法律 风险 经济诉讼 有 /无 。 如有 ，填原因 :_ 环保诉讼 有 /无 。 如有 ，填原因 :_ 其 它 诉讼 有 /无 。 如有 ，填原因 :_ 说明： (政策风险、技术开发风险、经营管理风险、市场开拓风险、生产风险、财务风险、汇率 风险、对公司关键人员依赖的风险等，提出有效的风险控制和防范手段 ) 管理模式 （ 选填 ） 项目 公司对管理层及关键人员 将 采取 什么样的 激励机制？ 项目 公司 将如何 考虑员工持股问题？ 历史 财务数据 （ 选填 ） 选填，未成立公司的团队不需要填此部分 单位：万元 人民币 项目 2014 年 2015 年 2016 年 主营业务收入 主营业务
7、税金 所有者权益（净资产） 财务预测 单位：万元 人民币 项目 2017 年 2018 年 2019 年 主营业务收入 主营业务税金 净利润 融资经历 （ 选填 ） 股权融资 （是 / 否） 投资人 /投资机构 融资金额 （ 万元 ￥ ） 所占 股权比例 投资时间 债权 融资 （是 / 否） 出借方 贷款金额 （ 万元 ￥ ） 贷款 启动时间 贷款 结束时间 宝安创赛线上咨询 QQ 群 450520684（企业组）、 QQ 群 527330074（团队组） 4 / 4 创新创业大赛 中国（深圳）创新创业大赛宝安赛区 深圳 市 宝安区人民政府主办 参赛报名表 四、 创赛 科技金融服务 说明：
8、1. 大学生科技 企业 ： 大学生科技企业是指由大学生独自创办或大学生团队合作创办的科技型小企业，具备独立企业法人资格；大学生本人应是本企业的专职人员，负责本企业主要的技术研发或经营管理，承担主要职责。其中 , 大学生，是指高等院校在读或毕业未超过二年的大学生、研究生。 2. 网络报名：请将报名表电子材料发送至官方电子邮箱 baoan_（注明 “参赛”字样）； 3. QQ 交流群： 450520684（企业组）、 527330074（团队组） 愿意接受大赛组委会推荐创投机构 （是 / 否） 股权融资 （是 / 否 ，如是，请填如下 ） 融资金额 （万元 ￥ ） 拟出让 股权比例 融资时间 债权 融资 （是 / 否 ，如是，请填如 下 ） 融资金额 （万元 ￥ ） 可以接受的最高年利率 % 融资时间 创投 服务需求 （ 选填，可多选 ） 融资担保 新三板 上市股改 众 筹 金融租赁 如上述没有， 请 补充 说明： _ 技术转移 （选填，可多选 ） 高校产学研合作 引进知识产权 入驻宝安科技创新园 政策咨询 创业培训 研发培训 研发咨询 管理咨询 如上述没有， 请 补充说明： _
