1、生物災變綜論,2,生物性危害物質的特性,潛伏期經由皮膚傷口、腸道或是呼吸道進入人體會經由空氣、食物、以及飲用水傳播不會蒸發比化學物質更有破壞力容易被忽略,3,生物性危害物質的外在指標,出現不正常的疾病：吸入性的炭疽病，天花突發性的地區大流行附近的工廠、實驗室有特殊的生物性危害物質外洩時有其他的證據顯示,生物性危害物質的一般防護,預 防 勝 於 治 療,5,一 般 防 護,眼睛：護目鏡呼吸道保護一般口罩或是特殊防護面罩如N95或是HEPA介質（Barrier)的防護手套：在一般皮手套內套入橡膠手套,6,一 般 防 護,制服：長袖工作服，多層次的穿著時常清潔（尤其是在勤務輪替的時候）安全針頭的注射
2、系統保護傷口,7,特 別 防 護 裝 置,A級防護衣B級防護衣C級防護衣D級防護衣,8,生物物質選擇考量,大量公共衛生危害的作用大量傷患會癱瘓醫療系統造成很多病人的罹病或是死亡具傳染力,9,生物物質選擇考量(continued),需要廣泛的公共衛生準備計畫治療物質的儲備需要有高度的監測與診斷的計畫緊急應變計畫高度的公眾認知,10,熱門的生物戰物質,天花 Variola major (Smallpox)碳疽病 Bacillus anthracis (Anthrax)鼠疫 Yersinia pestis (Plague)兔熱病 Francisella tularensis (Tularemia)肉
3、毒桿菌 Botulinum toxin (Botulism)病毒性出血熱 Filoviruses and Arenaviruses (Viral hemorrhagic fevers),11,生物戰的重點認知,對於所有的疑似病例或是確定的生物戰病例，應立即通報相關衛生的單位,12,為什麼是這些物質?,能夠經由飛沫散佈經由飛沫散佈時相當的穩定容易傳染給居民大眾高罹病率與高死亡率,13,為什麼是這些物質? (continued),有些會經由人與人之間互相傳染 (譬如， 天花, 鼠疫, 病毒性出血熱)不易診斷與或是治療先前已經被廣泛的運用在生物戰之中,14,Covert vs. Overt Even
4、t,OvertCovertRecognitionearlydelayedResponseearlydelayedTreatmentearlydelayedRespondersTraditional “FirstHealth Care Responders” Workers,15,原發在一些草食性的動物自然發生的炭疽病例可能可以經由遭污染的動物食品或是已經感染的動物，與人類的接觸而感染,炭疽病： 概論,16,炭疽病： 概論(continued),可以在土壤之中保存檢選羊毛者的疾病（吸入性炭疽病） Woolsorters disease (inhalation anthrax)吸入性的炭疽病不會經
5、由人與人之間相互傳染,17,炭疽病: 皮膚型,最常見的形式(95%)孢子在皮膚之中萌發培養期: 數小時到7天小丘疹 伴隨著水泡的潰瘍 (24-28h)無痛性的痂皮合併有水腫Painless eschar with edema死亡率：為治療者約20，有治療者很少有死亡病例,18,炭疽病：腸胃型,食入遭受污染的肉類食品培養期: 數小時到7天病徵：發燒，急性腸胃炎，嘔吐，血便,19,炭疽病：腸胃型(continued),腸子內部會有像表皮一樣的結痂（eschar）可能會有出血 會導致全身性的菌血症死亡率：即使有接受治療約有 50 -100%,20,炭疽病：吸入型,吸入炭疽病的孢子培養期: 1 to
6、43 天 起始的病徵 (2-5 d) 發燒、咳嗽、肌肉酸痛全身不適,21,炭疽病：吸入型(continued),最終的病徵 (1-2d )高燒、呼吸困難，發黚出血性中縱膈腔炎/肋膜腔積液快速變壞，導致休克或是死亡死亡率約 100%，即使接受了積極治療,22,炭疽病：吸入型 鑑別診斷,院外接觸性傳染肺炎 Community acquired pneumonia (CAP)如果肺部的浸潤（infiltration）很少或是有肋膜腔機液 肺炎型兔熱病或是鼠疫,23,炭疽病：吸入型 鑑別診斷(continued),漢他病毒的肺部症狀Hantavirus pulmonary syndrome (HPS)
7、細菌性/真菌性/節核菌性 中縱膈腔發炎s惡性中縱膈腔腫瘤主動脈剝離通常不會發燒,24,炭疽病：治療,抗生素盤尼西林或是 (FDA approved), or Ciprofloxacin (animal and in vitro studies)支持性療法,25,炭疽病：吸入型 鑑別診斷(continued),治療的時間： 根據炭疽病的形式/是否使用疫苗，而有不同的療程早期 治療可以改進存活率抗生素的敏感度試驗可以作為治療計畫的方針,26,炭疽病：接觸後的處理,在”可能”接觸炭疽病之後盡早開始治療Ciprofloxacin or Doxycycline or Amoxicillin/Penici
8、llin (如果 PCN sensitive),27,炭疽病：接觸後的處理(continued),單用抗生素治療需長達60天 用抗生素治療並且用3劑疫苗的接種 (animal studies) 可能需要長期的抗生素治療 因為孢子可以長期存留在肺部或是淋巴結之中,28,炭疽病：疫苗,現在在美國有炭疽病疫苗 (FDA Licensed)FDA approved for persons 18-65 year of age主要的成分是從非活菌的減毒性Protective Antigen (PA)可以保護皮膚型炭疽病(人類研究)，以及可能可以保護吸入型的炭疽病(動物實驗研究),29,炭疽病：疫苗(con
9、tinued),現在美國核准 (FDA Licensed) - continuedFDA 建議在18個月中接重6劑3劑的疫苗接種 (0, 2, and 4 星期) 可能可以作為與炭疽病接觸後的治療 (animal studies)疫苗的產量與來源有限,30,天花: 概論,1980 全球消除人類是唯一的宿主人與人之間會相互傳染 (飛沫傳染/接觸傳染)如果沒有接種疫苗可能有高達30的死亡率,31,天花：臨床的特徵,前驅期Prodrome (incubation 7-17 天)即性發作的發燒、全身不適、頭痛、背痛、嘔吐 暫時性的皮膚紅疹（Transient erythematous rash）,32
10、,天花：臨床的特徵(continued),皮膚疹的特徵 (Rash)開始時發生在臉部、手掌、前臂，之後擴散到四肢、然後到軀幹部 7 days 丘疹 macules 水泡疹vesicles 膿丘疹pustules 結痂scabs主要在手掌/腳掌,33,天花：併發症,腦炎Encephalitis11 in 2,000 cases Variola minor1 in 500 cases Variola major結膜炎或角膜潰爛2導致1% 眼盲,1 Marsden, JP. Bulletin of Hygiene. 1948; 23: 735-462 Hughes, K. Geneva, Switz
11、erland: 1978. WHO/SE78.101,34,天花：臨床的特徵(continued),懷孕時的感染3高妊娠死亡率先天性感染,3 Marsden, JP, Greenfield CRM. Arch Dis Child. 1934;9:309-14.,35,潛伏期7-17 天 14-21 天前驅期2- 4 天 輕微/沒有 皮疹分佈 離心性centrifugal 向心性centripetal病程的演變同時synchronous 非同時asynchronous結痂 皮疹 10-14 天後 皮疹 4-7 天之後結痂脫落皮疹 14-28 天候皮疹出現後 14天之內,天花 vs. 水痘Smal
12、lpox vs. Chickenpox,天花,水痘,36,天花疫苗,從活的天花病毒製備而來的用分叉針頭 （bifurcated needle ）皮下接種 (scarification)接種後68天後會在接種的中心旁，出現膿皰/腫塊，之後會結痂/潰瘍的皮膚反應台灣俗稱 “種牛痘”,37,天花疫苗(continued),接種後會有輕微發燒，腋下淋巴結腫大的現象永久性的結疤表示成功的接種疫苗 免疫力並非終生有效,38,天花疫苗的併發症,最常見的：輕微的起疹 ( 皮膚, 眼睛)比較不常見的全身性的天花 (242人/百萬人) 接種後的腦炎( Post-vaccination encephalitis)
13、(2.9人/百萬人)*,* Lane, et al., NEJM, 1969;281:1201Lane, et al., J Infect Dis., 1970; 122:303,39,天花疫苗的併發症(continued),較不常見的致死性的天花 Eczema vaccinatum (38/million) Vaccinia necrosum (0.9/million) 首次接種的死亡率 1人/百萬人*再度接種的死亡率 - 0.1人/百萬人,40,Smallpox: Vaccination Complications,WHO: Inadvertentinoculation below eye
14、,WHO: Eczema vaccinatum,WHO: Vaccinia necrosum,41,天花的免疫球蛋白 (VIG),用於治療天花疫苗接種後的一些不良反應（ adverse reactions，簡寫成AR） 大概 25ARs/100,000 接種人*AR 的比例在現代社會可能會更高，因為有更多的免疫機能不全的人,*Strm J., Zetterberg B., ed. (1966) Smallpox outbreak and vaccination problems in Stockholm, Sweden, 1963.Acta Medica Scandinavica, suppl
15、ementum, 464:1-171,42,天花疫苗的運用,接觸後的預防懷孕的病人 (VIG + Vaccinia vaccine)濕疹 Eczema (VIG + Vaccina vaccine)免疫機能不全的病人，目前的治療尚無定論 (VIG alone vs. VIG + Vaccinia vaccine?)現在的天花疫苗有限,Strm J., Zetterberg B., ed. (1966) Smallpox outbreak and vaccination problems in Stockholm, Sweden, 1963 .Acta Medica Scandinavica,
16、supplementum, 464:1-171,43,天花的醫療處置,嚴格的呼吸與接觸隔離病人的傳染力一直維持到所有的痂皮都脫落為止只要有懷疑的病例立即通報衛生主管機關 自然界之中，無天花病人了確認病人發病17天內所有接觸的人，是否有被感染,44,天花的醫療處置：接觸者,對與所有與病人接觸的人與醫療人員，應立即接種疫苗（或 boosting) 在接觸後的4天之內接種疫苗，有助於預防或是減輕天花的感染 應該持續追蹤17天，觀察是否有發燒或是皮疹的現象,45,天花的醫療處置：接觸者,被動免疫治療 (VIG)對於接種天花疫苗容易有高併發症的病人，應該使用天花免疫球蛋白治療 (懷孕, 免疫機能不全者)
17、,46,鼠疫的概論,來自於天然的媒介 鼠蚤（rodent flea ） 哺乳類的宿主老鼠, 松鼠, 花栗鼠,兔子以及 其他的肉食動物人畜共通病,CDC: Waysons Stain of Y. pestis showing bipolar staining,47,鼠疫的概論,在美國會每年約有15個病例主要發生在西南部的州一般以淋巴腺腫型（Bubonic form）最多每年大概只有 1-2 病例/年. 是肺部型 （pneumonic form）,48,淋巴腺腫型：臨床特徵,Bubonic 在鼠蹊部，腋下，或是頸部的淋巴節最為常見80% 會演變為菌血症 （bacteremic)如果沒有治療，死亡率
18、可以高達60%,49,USAMRICD: Inguinal/femoral buboes,淋巴腺腫型鼠疫,前伏期: 2-6 天突發性頭痛，全身不適，發燒，肌肉酸痛，淋巴結腫大局部的淋巴結腫，稱之為 Buboes皮膚的發現在細菌進入處，可能會有丘疹（ papule）, 水泡疹 （vesicle ）, 或是膿皰疹晚期會有紫斑出現Purpuric lesions,50,肺部型鼠疫,Pneumonic經由空氣的飛沫傳染或是菌血症擴散到肺部可以經由人與人的接觸（Person-to-person transmission）飛沫傳染不治療的話會有100% 死亡率,51,USAMRICD: Pneumonic
19、 infiltrate of pneumonic plague,肺部型鼠疫,潛伏期: 1-3 days突發性頭痛，全身不適，發燒，肌肉酸痛，咳嗽 肺部型的鼠疫會很快的變成，呼吸困難，發黚，咳血死亡的主要原因是因為呼吸衰竭或是敗血症,52,敗血症的鼠疫Septicemic Plague,可以是原發性的或是次發性的 次發性的主要是因為 bubonic or pneumonic 如果沒有治療100% 死亡率Systemic inflammatory response syndrome休克或是瀰漫性血管內凝血 (DIC)成人呼吸窘迫症 (ARDS),53,鼠疫的鑑別診斷,BubonicStaph/st
20、reptococcal adenitis Glandular tularemiaCat scratch disease,PneumonicOther bioterrorism threatsAnthraxTularemiaMelioidosis Other pneumonias (CAP, influenza, HPS)Hemorrhagic leptospirosis,54,鼠疫的鑑別診斷,SepticemicOther gram-negative sepsisMeningococcemiaRocky Mountain Spotted Fever (RMSF)Thrombotic Throm
21、bocytopenic Purpura (TTP),55,鼠疫的醫療處置,抗生素治療 Gentamicin or StreptomycinTetracyclinesSulfonamides Chloramphenicol (如果有併發腦膜炎/肋膜發炎),56,鼠疫的醫療處置,支持性療法對於病人的飛沫傳染應該予以隔離，直到痰液培養呈現陰性反應曾經有抗藥性菌株被報導過,57,鼠疫的預防,淋巴腺腫型的接觸 如果有接觸到，考慮用口服的 Doxycycline, Tetracycline, or TMP/SMX 治療 7 days如果只是一般近距離接觸, 觀察7天是否有發燒，如果發燒就必須治療,58,鼠
22、疫的預防,肺部型的接觸 ( 呼吸道/飛沫 暴露)考慮使用口服 Doxycycline, Tetracycline, or TMP/SMX在最後一次接觸後，持續使用7天鼠疫疫苗，在美國已經停產了.對於肺部型的鼠疫，並無保護作用,59,兔熱病: 概論,北半球的疾病在美國，大部份的病例都是因為與兔子/野兔接觸（冬天），或是 壁蝨（ticks） (夏天)美國每年約有200 cases.大都發生在南部與西部的州大都發生在夏天 (tick exposure),60,兔熱病: 概論,低感染劑量 1 到 10 個微生物經由飛沫或是皮下接觸傳染人與人之間部會直接傳染,61,兔熱病的臨床分類,潰瘍淋巴病變型 （U
23、lceroglandular） 潰瘍合併有局部的的淋巴節病變淋巴病變型 （Glandular ） 局部的淋巴腫大，但是沒有皮膚症狀眼睛淋巴病變型 （Oculoglandular ） 疼痛的化膿性結膜炎（ purulent conjunctivitis），合併有淋巴節病變,62,兔熱病的臨床分類,傷寒型 Typhoidal 敗血症但是沒有淋巴病變 adenopathy肺部型（Pneumonic）primary or secondary,63,肺部型兔熱病,潛伏期: 一般3 to 5 天 ( 可以 1-21 天)突發性的發燒，寒顫，頭痛，肌肉酸痛，乾咳Segmental/lobar infiltr
24、ates, hilar adenopathy, effusions如果沒有治療死亡率可能達到 30% ; 經由治療之後死亡率可以降低到 最後呼吸肌肉癱瘓如果沒有治療，死亡率為 60% ; 如果經過治療 5%,87,肉毒桿菌的鑑別診斷,神經肌肉疾病 中風 Stroke syndrome重症肌無力 Myasthenia gravisGuillain-Barre syndrome (Miller-Fisher variant)Tick paralysisAtropine 中毒Paralytic shellfish/puffer fish poisoning,88,肉毒桿菌的治療與預防,呼吸的輔助療法與支持性療法肉毒桿菌的抗毒素 （Botulinum antitoxin）美國的CDC製造有一種從馬身上提煉出來的3價抗毒素（Trivalent equine product ）可以對抗 types A,B, and E 越早期治療越有效傷口的抗生素治療 Penicillin完全的復原可能需要一段很長的時間目前無有效的疫苗,89,蓖 麻 毒 素,潛伏期：1至7天死亡率：非常高，端視何時發現接觸傳染力：無無抗毒素由植物產生蓖麻,90,蓖 麻 毒 素,臨床表現：噁心嘔吐，赤痢，腸絞痛，呼吸困難治療方法：支持性療法,
