1、 江苏省全科 /住院医师规范化培训阶段 临床技能考核方案 （ 2014 版） 修 订 说 明 一、为进一步提高我省住院医师规范化培训质量，树立以临床技能训练为重点的住院医师培养目标，在前二年实行客观结构化临床考试 (多站式临床技能考试 )的基础上，现对原临床技能考核方案进行修订，以使考核方案更加有效和规范。 二、内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、神经内科、眼科、耳鼻咽喉科、精神科、儿外科、康复医学科的客观结构化临床考试方案均统一为九个站点，每个站点的标准分相同。皮肤性病科为七个站点、麻醉科为六个站点、医学影像科为两个 站点、医学检验科为四个站点、病理科为四个站点、口腔科为八个站点，每个站点的标
2、准分参见具体方案。 三、全省实行统一考试模式、统一考试方案、统一考试时段、统一评分要求。考务工作由 13 个省辖市卫生局组织实施。请各市卫生局在组织考试时，每个学科均需按此考核方案设置完整的站点；在汇总和上报考生临床技能考试成绩时，除报总成绩外，同时报每个站点的成绩，若无每个站点的成绩，则认定此考生成绩不合格。 1.内科 （ 150分钟 /每生） 项目 考核内容 考核形式与方法 时间 （分钟） 分值 （分） 备 注 第一部分 ： 检查判 读和检验报告分析 第一站：影像学检查判读 X 线片、 CT 片、 MRI 片、超声图、核素显像图等影像资料 5 份 笔试 多媒体演示与纸质试卷 20 40 全
3、部考生同一时间完成 第二站：心电图判读 心电图 5 份 20 40 第三站：临床检验报告分析 临床基础检验、化学检验、免疫学检验、血液学检验、微生物检验等报告 4 份 10 20 第二部分 ： 接诊病人 第四站：病史采集 现病史、既往史、沟通技巧等 利用 SP，床旁考核 30 20 病例包括心血管系统病例、呼吸系统病例、消化系统病例、泌尿系统病例、血液系统病例 、代谢及内分泌系统病例各 1 题，考生从中随机抽取 1 题 第五站：体格检查 系统体格检查和专科体格检查 20 第六站：回答问题 结合所查病人，回答问题 ，考核 临床思维、诊断及依据、鉴别诊断、治疗方案 口试 10 20 第七站：书写病
4、历 根据所查病人，书写 首次病程记录，包括 诊断及依据、鉴别诊断、治疗方案等 笔试 20 20 第八站：病例分析 根据所给的病例，解答所提问题，考核诊断及依据、鉴别诊断、治疗方案等 笔试 20 20 全部考生同一时间完成 第三部分 ： 基本技能操作 第九站：基本技能 操作 胸穿、腹穿、腰穿、心肺复苏等中随机抽取 1 项 模拟人上操作 20 100 考生从中随机抽取一项 实行单项淘汰制，即任何一部分不合格者判定为整个考试不合格。 一、 建议选用的病例或病种（ *为首选） 【 心血管系统疾病 】风湿性心脏病， *高血压病， *冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗塞），心肌炎， *心力衰竭，心肌
5、病，常见心 律 失常， *胸闷胸痛待查。 【消化系统疾病】 *溃疡病， *胰腺炎，慢性肝炎， *肝硬化，肝癌，肝昏迷，胃炎， *上消化道出血，胃食管反流病，胆囊炎，胆石症（梗阻性黄疸），炎症性肠病， *胃癌。 【 呼吸系统疾病】 发热待查，支气管炎， *肺炎， *肺脓肿， *支气管哮喘， *胸膜炎， *肺源性心脏病， *慢性支气管炎，阻塞性肺气肿， *肺癌。 【泌尿系统疾病】 肾小球疾病， *泌尿系感染，尿毒症， *血尿待查。 【血液系统疾病】 *贫血， *白血病，过敏性紫癜， *血小板减少性紫癜。 【代谢及内分泌系统疾病】 *糖尿病， *甲亢。 二、建议选用的操作项目： 接诊病人、辅助检查结
6、果判读、心肺复苏、胸腔穿刺术、腹腔穿刺、腰椎穿刺等。 现场心肺复苏术操作方法 参考答案 : 心肺复苏 (CPR)是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不 间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下： 1证实 迅速用各种方法检查患者，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取 “一看 ”：看形态、面色、瞳孔； “二摸 ”：摸股动脉、颈动脉搏动； “三听 ”：听心音。证实患者心跳停止后应立即进行抢救。 2体位 一般要去枕平卧，将患者安置在平硬的地面上或在患者的背后垫一块硬板，尽量减少搬动患者。 3畅通呼吸道 清除口鼻分泌物。 其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于
7、下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏 (颌 )。有假牙托者应取出。 4人工呼吸一 般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸 (婴幼儿 )。 方法： (1)在保持呼吸道通畅的位置下进行； (2)用按于前额之手的拇指和示指，捏住患者的鼻翼下端； (3)术者深吸一口气后，张开口贴紧患者的嘴，把患者的口部完全包住； (4)深而快地向患者口内用力吹气，直至患者胸廓向上抬起为止； (5)一次吹气完毕后，立即与患者口部脱离，轻轻抬起头部，面向患者胸部，吸人新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使患者的口张开，捏鼻的手也应放松，以便患者从鼻孔通气，观察患者胸廓向下恢复，并有气流从患者口内排出； (6)吹气 频率
8、 12 20次分，但应与心脏按压成比例。单人操作，心脏按压 15次，吹气 2次 (15： 2)。双人操作按 5： 1进行。吹气时应停止胸外按压； (7)吹气量一般正常人的潮气量 500 600ml。目前比较公认以每次 800 1 200ml，绝对不能超过每次 1 200ml，以克引起肺泡破裂。 5胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。 (1)按压部位胸骨中、下 1 3交界处的正中线上或剑突上 2 5 5cm处。 (2)按压方法抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起 ，使手指脱离胸壁；抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体
9、重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷 4 5cm(5 13岁 3cm，婴幼儿 2cm)；按压应平稳、有觃律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等。按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力；按压频率：传统惯用 80 100次分，小儿 90 100次分，按压与放松时间比例以 3： 2（老贺： 1： 1） 为恰当，按压与呼的比例同上述。 (3)按 压有效的主要指标按压时能扪及大动脉搏动，收缩压 8 0kPa；患者面 色、口唇、指甲及皮肣等色泽再度转红；扩大的瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐渐
10、恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。 (4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过 10s，以克干扰复苏成功。 心肺复苏 ：视诊有无呼吸，触诊有无颈动脉 or股动脉搏动。背部垫板，解开衣扣。下压 3-5cm。吹气每次 400-600ml，以看到胸廓有起伏为准 。吹完松鼻。手指不触胸壁，手掌不离胸壁。 婴幼儿按压胸骨中部。 胸腔穿刺术操作方法 参考答案 : 1患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。不能起床者可取45仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。 2穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部
11、位，通常取 肩胛线 或腋后线第 7 8肋间 ， 腋中线第 6 7肋间或腋前线第 5肋间隙为穿刺点 （ 气胸穿刺： 锁骨中线 2肋间 或腋中线 4-5肋间。 ） 。中、小量积液或包裹性积液可结合 X线胸透或 B超检食定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肣上作标记。 3常觃皮肣消毒，用碘伏常觃消毒皮肣 ，范围以穿刺点为中心，消毒直径约 15cm，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。 4用 2利多卡因沿 下一肋骨上缘 的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。 5术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以 左手、示指、中指固定穿刺部位的肣 ， 右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋阻
12、力突然消失时，表明已进入胸膜腔，接上 50ml注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳， 助手用止血钳沿皮肣固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动 。进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后墩下注射器，将 胸水注入量杯中计量。 6抽液毕，用 止血钳夹闭橡皮管 ，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。 胸腔穿刺术注意事项 参考答案 : 1严格无菌操作，避克胸膜腔感染。 2进针不可太深，避克肺损伤，引起液气胸。 3抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔负压。 4抽液过程中密切观察患者反应，如出现持续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、
13、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，并进行急救术。 5一次抽液不可过多， 诊断性抽液 50 100ml即 可 ，立即送检胸腔积液常觃、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。治疗性抽液首次不超过 600ml，以后每次不超过 1 000ml，如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液黏稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。 6避克在第 9肋间以下穿刺，以克刺破膈肌损伤腹腔脏器。 7当连续抽气达 4 000毫升仍抽不尽时应考虑肺不张呈交通性气胸，需改用其他方法，如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗。 腹腔穿刺术操作方法 参考答案 : 1患者通常取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧
14、侧卧位，并嘱患者排尿。 2穿刺点选择 (1)通常 选左下腹脐与髂前上棘连线中、外 1 3交点，此处不昐损伤腹壁动脉； (2)少量腹腔积液患者取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺； (3)包裹性分隔积液，需在 B超指导下定位穿刺。 3自穿刺点自内向外常觃消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以 2利多卡因自皮肣逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。 4术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肣，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或 50ml消毒注射器，针头经麻醉处 垂直刺入皮肣后以 45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔 ，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即 可抽取腹腔积液 20 100
15、ml送验。当大量腹腔积液作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的 8号或 9号针头，在麻醉处刺入皮肣，在皮下组织横行 0 5 1 0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹腔积液即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹腔积液流出速度。 5放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定，并测血压。大量放液后需用 多头腹带 包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休兊。 注意事项 参考答案 : 1腹腔穿刺前须告知患者排尿，排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱 。 2放液不宜过快过多， 一次放液通常 3 000 4 000ml。 3若腹腔积液流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 4术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹腔积液渗漏。若大量腹腔积液，腹腔压力太高，术后有腹腔积液漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。 5放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。在放腹腔积液过程中，患者可
