1、抗菌药物的合理使用 抗菌药物分类 青霉素类（青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾） 头孢菌素类（头孢唑林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松） 其他 内酰胺类 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素） 四环素类 大环内酯类（红霉素、阿奇霉素） 其他抗生素（克林霉素、磷霉素） 糖肽类 喹诺酮类（诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星） 磺胺类（复方磺胺甲噁唑）抗菌药物的合理使用 抗（耐）药性(resistance) 1、含义：固有耐药， intrinsic resistance：又称天然耐药，由细菌染色体基因决定，代代相传。 获得性耐药，acquired resistance：是指细菌在
2、接触抗生素后，改变代谢途径，使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等，形成高度和多重耐药。 交叉耐药，cross resistance：细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。 2、细菌耐药性变异的趋势：近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下 6 个主要表现： 1. 耐甲氧西林的金葡菌（MRSA ）感染率增高 2. 凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多 3. 耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地区传播 4. 出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染 5. 耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出
3、现 6. 产生超广谱 -内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异。 3、避免细菌耐药性的产生： 1. 合理选用抗菌药2. 足够的剂量和疗程3. 必要时联合用药4. 有计划的轮换供药5. 开发新的抗菌药。-内酰胺类抗生素 1、分类：青霉素类、头孢菌素类、其他 -内酰胺类、-内酰胺酶抑制药、 -内酰胺类抗生素复方制剂青霉素 G（penicillin G）性状干燥粉末，水溶液中极不稳定。体内过程不宜口服，肌内注射吸收快而完全。c.s.f 中浓度低，炎症时可达有效浓度，几乎全部以原型经尿排泄。延长作用 时间可制成混悬液制剂。抗菌作用窄谱 对 G+球菌、 G+杆菌、G球菌、螺旋体及不产 -内酰胺酶的厌氧菌有良好
4、活性。 临床应用敏感菌感染的首选：如： 1.溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃体炎、心内膜炎； 2.肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气管肺炎； 3.草绿色链球菌引起的心内膜炎； 4.脑膜炎； 5.淋病、梅毒、钩端螺旋体病、回归热； 6.白喉、破伤风、气性坏疽，需同时应用相应的抗毒素以中和外毒素。 不良反应 1.过敏反应： 皮肤过敏、血清病样反应较多见； 过敏性休克：最严重，表现有循环衰竭、呼吸衰竭和中枢抑制。 2.局部刺激症状：红肿、疼痛、硬结； 3.大剂量应用可引起精神错乱、抽搐；高血钾症或高钠血症。 临床应用提示 详细询问患者有无过敏史 用前要按规定方法进行皮试（浓度为 500 单位/
5、 ml，皮内注射 0.05 ml0.1 ml）。 一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注 0.1%的肾上腺素 0.5 ml1 ml，临床症状无改善者，半小时后重复给药 1 次，同时配合其他对症治疗。 青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约 100ml 输液中，于 0.5 小时 1 小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。头孢菌素类 第一代 常用品种有头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛等。其中除头孢唑林只能供注射外，其他的均可用于口服
6、。肺炎链球菌(但肠球菌耐药) 、葡萄球菌(包括产酶菌株)、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等。不同品种的头孢菌素可以有各自的抗菌特点，如头孢噻吩对革兰阳性菌的抗菌作用较优，而头孢唑林则对某些革兰阴性菌有一定作用。 第二代 出现低凝血酶原血症或血小板减少。 主要品种有头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等 对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较为优异，表现在： 1. 抗酶性能强：一些革兰阴性菌(如大肠杆菌、奇异变形杆菌等) 易对第一代头孢菌素耐药。第二代头孢菌素对这些耐药菌株常可有效。 2. 抗菌谱广：第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大，对奈
7、瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用。 第三代 头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代(个别品种相近) ，对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更优越。头孢他定、头孢派酮、头孢曲松等 1. 抗菌谱扩大：第三代头孢菌素的抗菌谱比第二代又有所扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌、以及部分脆弱拟杆菌有效(不同品种药物的抗菌效能不尽相同)。对于粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌等无效。 2. 耐酶性能强：对第一代或第二代头孢菌素耐药的一些革兰阴性菌株，第三代头孢菌素常可有效。 临床应用 第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤和软组织感染； 第二代可用于
8、敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染； 第三代用于治疗对其他多数药物耐药的病原菌引起的严重感染，如败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，对铜绿假单胞菌感染有效，对产超广谱 -内酰胺酶的菌株无效； 第四代具有第三代头孢菌素抗菌活性，对染色体 -内酰胺酶更为稳定。 不良反应 常见者为过敏反应，偶见过敏性休克。过敏者约有 5%10%对头孢菌素有交叉过敏反应； 静脉给药可发生静脉炎； 第一代的头孢噻吩、头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性，这与近曲小管细胞损害有关； 第三、四代头孢菌素偶见二重感染； 头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血症或血小板减少。氨基糖苷类 抗菌谱
9、主要含革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌等。有的品种对铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌，以及结核杆菌等也有抗菌作用。 1. 耳毒性：前庭功能失调：多见于卡那霉素、链霉素、庆大霉素。耳蜗神经损害：多见于卡那霉素、阿米卡星。其他品种也均可引起。孕妇注射本类药物可致新生儿听觉受损，应禁用。 2. 肾毒性：主要损害近端肾曲管，可出现蛋白尿、管型尿，继而出现红细胞，尿量减少或增多，进而发生氮质血症、肾功能减退、排钾增多等。肾毒性的大小次序为卡那霉素=西索米星庆大霉素=阿米卡星妥布霉素链霉素。 大环内酯类 作用于细菌细胞
10、核糖体 50s 亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂。本类药物的抗菌谱包括葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、军团菌、螺旋杆菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。 有红霉素和阿奇霉素等。 不良反应 肝毒性：在正常剂量下，肝毒性较小，但酯化红霉素则有一定的肝毒性，故只宜短期少量应用。同类药物也有肝毒性反应。主要表现为胆汁瘀积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。 耳鸣和听觉障碍：静脉给药时可发生，停药或减量可恢复。 过敏：主要表现为药物热、药疹、荨麻疹等。 局部刺激：注射给药可引起局部
11、刺激，故本类药物不宜用于肌内注射。静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀 0.1%，滴入速度不宜过快。 喹诺酮类 喹诺酮类是一类合成抗菌药。主要作用于细菌的脱氧核糖核酸(DNA)旋转酶和DNA 拓扑异构酶 IV，从而影响细菌 DNA 的正常形态和功能达到抗菌目的。本类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性。 喹诺酮类按发明先后及其抗菌性能的不同分为四代。主要作用于革兰阴性菌的抗菌药物，对革兰阳性菌的作用较弱。 第三代喹诺酮类有诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等，其特点是对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用。 不良反应 1. 胃肠道反应：恶心、呕吐、不适、疼痛等；2. 中枢反应：头痛、头晕、睡眠不良等，并可致
12、精神症状。由于本类药物可抑制 -氨基丁酸(GABA) 的作用，因此可诱发癫痫，有癫痫病史者慎用； 3. 光敏反应：少数喹诺酮类药物如洛美沙星较明显，因此，服药期间应避免紫外线和日光照射； 4. 关节损害与跟腱炎：本类药物可影响软骨发育，孕妇、未成年人不可使用；5. 可产生结晶尿，尤其在碱性尿中更易发生；6. 大剂量或长期应用本类药物易致肝损害；7. 心脏毒性：QT 间期延长； 8. 干扰糖代谢：糖尿病患者使用时应注意加强抗菌药物临床应用管理 1. 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应 用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常
13、见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表（附件 1）选择抗菌药物。 2. 强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不 得作为其他系统的外科围手术期预防用药。 3. 严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理，按“非限制使用”、“限制使用” 和“ 特殊使用” 分级管理:“ 特殊使用”由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利； 碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/ 西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南； 甘酰胺类抗菌药物：替加环素； 糖肽类与噁唑酮类
14、抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷； 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素 B 含脂制剂。 4.加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 对细菌耐药率超过 30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。 对细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 对细菌耐药率超过 50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 对细菌耐药率超过 75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。 抗菌药物临床应用案例分析 配伍禁忌用药： 患者，女性，60 岁
15、，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去村卫生所就诊，给予头孢曲松钠 4g、地塞米松 5mg、利巴韦林 600mg 加入 0.9%氯化钠注射液500ml 中混合静脉滴注。约 20 分钟后患者突感呼吸困难，心慌，胸闷，继而心跳停止，抢救无效死亡。 分析 头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物或中药注射剂混合静脉使用。少数病例一次混合使用药品多达4 种。 提示 国家药品不良反应监测中心病例报告数据库统计显示，抗感染药不良事件报告比例接近总体报告的 50%，而头孢曲松钠不良事件报告总数、严重病例的报告数量在抗感染药中又占较高比例，死亡病例报告数量位居抗感染药首位。 国家药品不良反应监测中心经过半年多的全面系统评价后认为，头孢曲松钠合理使用利益明显大于风险;在药品不良反应或事件报告中不合理用药现象广泛存在，不合理用药使得用药的风险系数加大。为此，国家食品药品监督管理局专门对该药的临床不合理使用提出警示。 头孢曲松不得与含钙静脉注射溶液合用，包括持续输入含钙液体（如胃肠道外营养），因为存在发生头孢曲松钠-钙盐沉淀的风险
