1、粪便标本采集 （一）目的 1.常规标本 用于检查粪便的性状、颜色、细胞等。 2.培养标本 用于检查粪便中的致病菌。 3.隐血标本 用于检查粪便内肉眼不能察见的微量血液。 4.寄生虫或虫卵标本 用于检查粪便中的寄生虫、幼虫以及虫卵计数检查。 （二）指导患者 1.留取标本前根据检验目的不同向患者介绍粪便标本留取的方法及注意事项。 2.向患者说明正确留取标本对检验结果的重要性。 3.教会患者留取标本的正确方法，确保检验结果的准确性。 （三）注意事项 1.采集培养标本，如患者无便意时，用长无菌棉签蘸 0.9%氯化钠溶 液，由肛门插入 67cm，顺一个方向轻轻旋转后退出，将棉签置于培养瓶内，盖紧瓶塞。
2、2.采集隐血标本时，嘱患者检查前三天禁食肉类、动物肝、血和含铁丰富的药物、食物、绿叶蔬菜，三天后收集标本 ，以免造成假阳性。 3.采集寄生虫标本时，如患者服用过驱虫药或作血吸虫孵化检查，应该留取全部粪便。 4.检查阿米巴原虫，在采集标本前几天，不应给患者服用钡剂、油质或含金属的泻剂，以免金属制剂影响阿米巴虫卵或胞囊的显露。 5.患者腹泻时的水样便应盛于容器中送检。 项目 评分标准及细则 分值 扣分及原因 得分 准备质量 1.衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2.用物准备 检验单、手套。根据检验目的的不同，另备： （ 1）常规标本：检便盒（内附棉签或检便匙），清洁便器。 （ 2）培养标本：无菌
3、培养瓶，无菌棉签，清洁便器。 （ 3）隐血标本：检便盒（内附棉签或检便匙），清洁便器。 （ 4）寄生虫或虫卵标本：检便盒（内附棉签或检便匙），透明胶带及载玻片（查找蛲虫），清洁便器。 3.环境准备： 安静、安全、隐蔽。 操作流程质量 步骤 要点与说明 1.贴检验单 查对医嘱，贴检验单附联于检便盒（培养瓶）上，注明科别、病室、床号、 姓名 2.核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名 3.屏风遮挡。请患者排空膀胱 4.收集粪便标本 常规标本 （ 1）嘱患者排便于清洁便器内 （ 2）用检便匙取中央部分或粘液脓血部分约 5g,置于检便盒内送检 培养标本 *防止发生错误 *确认患者 *避免排便时尿液
4、排出，大、小便混合，影响检验结果 （ 1）嘱患者排便于消毒便器内 （ 2）用无菌棉签取中央部分粪便或粘液脓血部分 25g 置于培养瓶内，塞紧瓶塞送检 隐血标本 按常规标本留取 寄生虫及虫卵标本 （ 1）检查寄生虫卵 嘱患者排便于便器内，用检便匙取不同部位带血或粘液粪便 510g送检 （ 2）检查蛲虫 嘱患者睡觉前或清晨未起床前， 将透明胶带贴在肛门周围处。取下并将已粘有虫卵的透明胶带面贴在载玻片上或将透明胶带对合，立即送检验室作显微镜检查 （ 3）检查阿米巴原虫 将便器加热至接近人体的体温。排便后标本连同便器立即送检 5.操作后处理 （ 1）用物按常规消毒处理 （ 2）洗手，记录 *保证检验结
5、果准确 *蛲虫常在午夜或清晨爬到肛门处产卵 *有时需要连续采集数天 *保持阿米巴原虫的活动状态，因阿米巴原虫在低温环境下失 去活力而难以查到 *及时送检，防止阿米巴原虫死亡 *避免交叉感染 *记录粪便的形状、颜色、气味等 全程质量 痰 标本采集 （一） 目的 1.常规痰标本 检查痰液中的细菌、虫卵或癌细胞。 2.痰培养标本 检查痰液中的致病菌，为选择抗生素提供依据。 3.24h 痰标本 检查 24h 的痰量，并观察痰液的性状，协助诊断。 （二）指导患者 1.向患者及家属解释痰标本收集的重要性。 2.指导痰标本收集的方法及注意事项。 （三）注意事项 1.如查癌细胞，应用 10%甲醛溶液或 95%
6、酒精溶液固定痰液后立即送检。 2.不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中。 3.收集痰液时间宜选择在清晨，因此时痰量较多，痰内细菌也较多，以提高阳性率。 项目 评分标准及细则 分值 扣分及原因 得分 准备质量 1.衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2.用物准备 （ 1）常规痰标本：痰盒、化验单（标明病室、床号、姓名） （ 2）培养痰标本：无菌痰盒、漱口溶液、化验单（标明病室、床号、姓名） （ 3） 24h 痰标本：大容量痰盒、化验单（标明病室、床号、姓名） 3.环境准备： 温度适宜、光线充足、环境安静。 操作流程质量 步骤 要点与说明 1.核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名 2.填单、
7、检查 填写化验单，选择容器并检查有无破损 3.收集痰标本 常规标本 （ 1）能自行留痰者 1）时间：晨起并漱口 2）方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液置于痰盒中 （ 2）无力咳痰或不合作者 1）体位：合适体位，叩击胸背部 2）方法：集痰器分别连接吸引器和吸痰管吸痰，置痰液于集痰器中 痰培养标本 （ 1）能自行留痰者 1）时间：晨起、漱口 2）方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液置于无菌痰盒中 （ 2）无力咳痰或不合作者 同常规标本收 集 24h痰标本 （ 1）时间：晨起漱口后（ 7am）第一口痰起至次晨漱口后（ 7am）第一口痰止 （ 2）方法： 24h 痰液全部收集在痰盒内 4.洗
8、手 5.观察 6.记录 7.送检 *确认患者 *防止发生差错 *用清水漱口，去除口腔中杂质 *如痰液不易咳出，可配合雾化吸入等方法 *使痰液松动 *集痰器开口高的一端连接吸引器，低的一端连接吸痰管 *操作者戴手套，注意自我保护 *先用漱口溶液漱口，再用清水漱口 *无菌操作，防止污染 *物品均需无菌 *正常人痰量很少， 24h 约 25ml 或无痰液 *防止交叉感染 *痰液的色、质、量 *记录痰液的外观和性状 *24h 痰标本应记录总量 *将化验单标签贴于标本盒上，连同化验单立即送验 全程质量 体温测量的方法 （一） 目的 1.判断体温有无异常。 2.动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。 3.
9、协助诊断，为预防、治疗、康复和护理提供依据。 （二）指导患者 1.向患者及家属解释体温监测的重要性，学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性。 2.介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项。 3.教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的 护理指导，增强自我护理能力。 （三）注意事项 1.测量体温前，应清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在 35 以下。 2.婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量；腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不禁体温计者禁忌腋温测量；直肠或肛门手术、腹泻禁忌肛温测量；心肌梗死患者不宜测肛温，以免刺
10、激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓。 3.婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外。 4.若患者不慎咬破体温计时，首先应及时清除玻璃碎屑，以免损伤唇、 舌、口腔、食管、胃肠道粘膜，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用粗纤维食物，加速汞的排出。 5.避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等。 6.新入院患者每日测量体温 4 次，连续测量 3 天， 3 天后体温正常者改为每天测量 2 次。 7.手术患者，术前 1 天 8pm 测量体温，术后每天测量 4 次，连续测量 3 天，体温恢复正常改为每天测量 2 次。 项目 评分标准及细则 分
11、值 扣分及原因 得分 准备质量 1.衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2.用物准备 （ 1）治疗盘内备：容器 2 个（一为清洁容器盛放已消毒的体温计，另一为盛放测温后的体温计）、含消毒液纱布、表（有秒针）、记录本、笔。 （ 2）若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸。 3.环境准备： 温度适宜、光线充足、环境安静。 操作流程质量 步骤 要点与说明 1.核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名 2.选择测量体温的方法 口温 （ 1）部位：口表水银端斜放于舌下热窝 （ 2）方法：闭紧口唇，用鼻呼吸，勿咬体温计 *确认患者 *常用的测量方法 *舌下热窝是口腔中温度最高的部位，在舌系带两侧，左右各一，
12、由舌动脉供血 *获得正确的测量结果 （ 3）时间： 3 分钟 腋温 （ 1）部位：体温计水银端放腋窝处 （ 2）方法：擦干汗液，体温计紧贴皮肤， 屈臂过胸，夹紧 （ 3）时间： 10 分钟 肛温 （ 1）体位：侧卧、俯卧、屈膝仰卧位，暴露测温部位 （ 2）方法：润滑肛表水银端，插入肛门 34cm；婴幼儿可取仰卧位，护士一手握住病儿双踝，提起双腿；另一手将已润滑的肛表插入肛门（婴儿 1.25cm，幼儿 2.5cm）并握住肛表用手掌根部和手指将双臀轻轻捏拢，固定 （ 3）时间： 3 分钟 3.取表 取出体温计，用消毒纱布擦拭 4.读数 5.记录 6.协助患者穿衣、裤，取舒适体位 7.消毒 体温计消
13、毒 8.绘制 洗手后绘制体温单 *避免体温计被咬碎，造成损伤 *用于婴幼儿或其他无法测量口温者 *形成人工体腔，保证测量准确性；腋下有汗，导致散热增加，影响所测体温的准确性 *不能合作者，应协助完成 *需较长时间，才能使腋下人工体腔内的温度接近机体内部的温度 *用于婴儿、幼儿、昏迷、精神异常者 *便于测量 *便于插入，避免擦伤或损伤肛门及直肠粘膜 *若测肛温，用卫生纸擦净患者肛门处 *评估体温是否正常，若与病情不符应重新测量， 有异常及时处理 *将体温值记录在记录本上 *工作的完整性 *备用 *体温曲线绘制 全程质量 脉搏的测量 （一） 目的 1.判断脉搏有无异常。 2.动态监测脉搏变化，间接
14、了解心脏状况。 3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。 （二）指导患者 1.向患者及家属解释脉搏监测的重要性及正确的测量方法，并指导其对脉搏进行动态观察。 2.教会自我护理的技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力。 （三）注意事项 1.勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。 2.异常脉搏应测量 1 分钟 ；脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动 1 分钟。 项目 评分标准及细则 分值 扣分及原因 得分 准备质量 1.衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2.用物准备 （ 1）治疗盘内备：表（有秒针）、记录本、笔。 （ 2）必要时备听诊器。 3.环境准备： 温度适宜、光线充足
15、、环境安静。 操作流程质量 步骤 要点与说明 1.核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名 2.体位 卧位或坐位；手腕伸展，手臂放舒适位置 3.测量 护士以食指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜 4.计数 正常脉搏测 30 秒，乘以 2。若发现患者脉搏短绌，应由 2 名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时 1 分钟 5.记录 6.绘制 洗手后绘制体温单 *确认患者 *患者舒适，护士便于测量 *压力太大阻断脉搏搏动，压力太小感觉不到脉搏搏动 *测量时须注意脉律、脉搏强弱等情况 *得到正确的心率及脉率 *心脏听诊部
16、位可选择左锁骨中线内侧第 5 肋间处 *将脉率数记录在记录本上 *脉搏短绌 以分数式记录，记录方式为心率 /脉率。如心率 200 次 /分，脉率 60 次 /分， 则应写成 200/60 次 /分 *体温曲线绘制 全程质量 呼吸的测量 （一） 目的 1.判断呼吸有无异常。 2.动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能情况。 3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。 （二）指导患者 1.向患者及家属解释呼吸监测的重要性，学会正确测量呼吸的方法。 2.指导患者精神放松，并使患者具有识别异常呼吸的判断能力。 3.教会患者对异常呼吸进行自我护理。 （三）注意事项 1.呼吸受意识控制，因此测量呼吸前不
17、必解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张，影响测量的准确性。 2.危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时应 1 分钟。 项目 评分标准及细则 分值 扣分及原因 得分 准备质量 1.衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2.用物准备 （ 1）治疗盘内备：表（有秒针）、记录本、笔。 （ 2）必要时备棉花。 3.环境准备： 温度适宜、光线充足、环境安静。 操作流程质量 步骤 要点与说明 1.核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名 2.体位 舒适 3.方法 护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏 4.观 察 呼吸频率（一起一伏为一次呼吸）
18、、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难 5.计数 正常呼吸测 30 秒。乘以 2 6.记录 7.转记 洗手后将呼吸值转记在体温单上 *确认患者 *精神放松 *避免引起患者的紧张 *女性以胸式呼吸为主；男性和儿童以腹式呼吸为主 *协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据 *异常呼吸患者或婴儿应测 1 分钟 *将所测呼吸值记录在记录本上 *呼吸曲线绘制 全程质量 大量不保留灌肠 （一） 目的 1.解除便秘、肠胀气。 2.清洁肠道。为肠道手术、检查或分娩作准备。 3.稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒。 4.灌入低温液体，为高热患者降温。 （二）指导患者 1.向患者及家属讲解维持正常排便习惯的重
19、要性。 2.指导患者及家属保持健康的生活习惯以维持正常排便。 3.指导患者掌握灌肠时的配合方法。 （三）注意事项 1.妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。 2.伤寒患者灌肠时溶液不得超过 500ml，压力要低（液面不得超过肛门 30cm）。 3.肝昏迷患者灌肠，禁用肥皂水，以减少氨的产生和吸收；充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用 0.9%氯化钠溶液灌肠。 4.准确掌握灌肠溶液 的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。 5.灌肠时患者如有腹胀或便意时，应嘱患者做深呼吸，以减轻不适。 6.灌肠过程中应随时注意观察患者的病情变化，如发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急时，应立即停止灌肠并
20、及时与医生联系，采取急救措施。 项目 评分标准及细则 分值 扣分及原因 得分 准备质量 1.衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2.用物准备 （ 1）治疗车上层备：灌肠筒一套（橡胶管全长约 120cm、玻璃接管、筒内盛灌肠液），肛管，血管钳（或液体调节开关），润滑剂，棉签，卫生纸，手套，橡胶或塑料 单，治疗巾，弯盘，水温计。 （ 2）治疗车下层备：便器，便器巾。 （ 3）输液架。 （ 4）灌肠溶液：常用 0.1%0.2%的肥皂液，生理盐水。成人每次用量为5001000ml，小儿 200500ml。溶液温度一般为 3941 ，降温时用2832 ，中暑用 4 . 3.环境准备： 酌情关闭门窗，屏风
21、遮挡患者。保持合适的室温。光线充足或有足够的照明。 操作流程质量 步骤 要点与说明 1.核对 携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名及灌肠溶液 2.准备体位 协助患者取左侧卧位，双膝屈曲，褪裤 至膝部，臀部移至床沿 3.垫巾 垫橡胶单和治疗巾于臀下 4.盖好被子，只暴露臀部 5.准备灌肠筒、戴手套 将灌肠筒挂于输液架上，筒内液面高于肛门4060cm。戴手套 6.连接润滑肛管、排气 连接肛管，润滑肛管前端，排尽管内气体，夹管 7.插肛管 左手垫卫生纸分开肛门，暴露肛门口，嘱患者深呼吸，右手将肛管轻轻插入直肠 710cm。固定肛管 *确认患者 *正确选用灌肠溶液，掌握溶液的温度、浓度和量。肝昏迷患者
22、禁用肥皂液灌肠；充血性心 力衰竭和水钠储留患者禁用生理盐水灌肠；急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠 *该姿势使乙状结肠、降结肠处于下方，利于重力作用使灌肠液顺利流入乙状结肠和降结肠 *不能自我控制排便的患者可取仰卧位，臀下垫便器 *保暖，维护患者隐私，使其放松 *保持一定灌注压力和速度，灌肠筒过高，压力过大，液体流入速度过快，不易保留，而且易造成肠道损伤。伤寒患者灌肠时灌肠筒内液面不得高于肛门 30cm,液体量不得超过 500ml *防止气体进入直肠 *使患者放松，便于插入肛管 *顺应肠道解剖结构，勿用力，以防损伤肠粘膜。如插入受阻，可退出少许，旋转后缓缓插入。小儿插入深度
23、8.灌液 开放管夹，使液体缓缓流入 9.观察 密切观察筒内液面下降速度和患者的情况 10.拔管 待灌肠液即将流尽时夹管，用卫生纸包裹肛管轻轻拔 出，放入弯盘内，擦净肛门 11.保留灌肠液 协助患者去舒适的卧位，嘱其尽量保留 510min 后再排便 12.排便 对不能下床的患者，给予便器，将卫生纸、呼叫器放于易取处。扶助能下床的患者上厕所排便 13.操作后处理 （ 1） 整理用物：排便后及时取出便器，擦净肛门，协助患者穿裤，整理床单位，开窗通风 （ 2）采集标本：观察大便性状，必要时留取标本送检 （ 3）按相关要求处理用物 （ 4）洗手，在体温单大便栏目处记录灌肠结果 47cm *如液面下降过慢
24、或停止，多由于肛管前端孔道被阻塞，可移动肛管或挤捏肛管，使堵塞管孔的粪便脱落 *如患者感觉腹胀或有便意，可嘱患者张口深呼吸，放松腹部肌肉，并降低灌肠筒的高度以减慢流速或暂停片刻，以便转移患者的注意力，减轻腹压，同时减少灌入溶液的压力 *如患者出现脉速、面色苍白、大汗、剧烈腹痛，心慌气促，此时可能发生肠道剧烈痉挛或出血，应立即停止灌肠，与医生联系，给予及时处理 *避免拔管时空气进入肠道及灌肠液和粪便随管流出 *使灌 肠液在肠中有足够的作用时间，以利粪便充分软化容易排出 *降温灌肠，液体要保留 30min，排便后 30min，测量体温并记录 *保持病室的整齐，去除异味 *防止病原微生物传播 *如灌
25、肠后解便一次为 1/E。灌肠后无大便记为 0/E 全程质量 备用床 （一） 目的 保持病室整洁，准备接收新患者。 （二）注意事项 1.符合铺床的实用、耐用、舒适、安全的原则。 2.底单中缝与床中线对齐，四角平整、紧扎。 3.被头充实，盖被平整、两边内折对称。 4.枕头平整、充实，开口背门。 5.注意省时、 节力。 6.病室及患者单位环境整洁、美观。 项目 评分标准及细则 分值 扣分及原因 得分 准备质量 1.衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2.用物准备 (以被套法为例 )床、床垫、床褥、棉胎或毛毯、枕芯、底单（大单 /床褥罩） 3.环境准备： 病室内无患者进行治疗或进餐，清洁、通风等。 操
26、作流程质量 步骤 要点与说明 1.放置用物 携用物至患者床旁，移床旁椅于床尾正中处，椅背离床尾 15cm 左右，置铺床用物于椅背上；叠棉胎或毛毯、床褥，连同枕芯一起放在椅面上 2.移床旁桌 向左侧移开床 旁桌，距床 20cm 左右 3.检查床垫 检查床垫或根据需要翻转床垫 4.铺床褥 将床褥齐床头平放于床垫上，将对折处下拉至床尾，铺平床褥 5.铺底单 大单法 （ 1）将大单横、纵中线对齐床面横、纵中线放于床褥上，同时向床头、床尾一次打开 （ 2）将靠近护士一侧（近侧）大单向近侧下拉散开，将远离护士一侧（对侧）大单向远侧散开 （ 3）铺大单床头：护士移至床头将大单散开平铺于床头 （ 4）铺近侧床
27、头角：右手托起床垫一角，左手伸过床头中线将大单折入床垫下，扶持床头角 （ 5）做角：右手将大单边缘提起使大单侧看呈等边三角形平铺 于床面，将位于床头侧方的大单塞于*便于走动，避免多次走动，提高工作效率，节省体力 *便于拿取铺床用物 *棉胎或毛毯竖折三折（对侧一折在上），再按“ S”形横折三折（床头侧一折在上）叠好 *床褥自床头至床尾对折 2 次，叠好 *自下而上的摆放顺序：枕芯、棉胎、床褥 *便于铺床头角 *避免床垫局部经常受压而凹陷 *患者躺卧舒适 *床褥中线与床中线对齐 *护士取大单后，正确运用人体力学原理两脚左右分开，站在床右侧中间，减少来回走动，节时省力 *护士双脚前后分开，两膝稍弯曲，保持身体平稳，使用肘部力量 *铺大单顺序：先床头，后床尾；先近侧，后对侧
