1、腹 痛 腹痛 (abdominal pain)是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔 外疾病及全身性疾病也可引起。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。 一、 病因 （一） 急性腹痛 1 腹腔器官急性炎症 ： 如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。 2 空腔脏器阻塞或扩张 ： 如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。 3 脏器扭转或破裂 ： 如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝 破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。 4 腹膜炎症 ： 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 5
2、腹腔内血管阻塞 ： 如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。 6 腹壁疾病 ： 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疤疹。 7 胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 ： 如肺炎、肺梗死、心纹痛、 急性 心包炎、胸膜炎、食管裂孔庙、胸椎结核。 8 全身性疾病所致的腹痛 ： 如腹型过敏性紫 癜 、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血 卟啉 病等。 （二） 慢性腹痛 1 腹腔脏器慢性炎症 ： 如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆 囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、 Crohn病等。 2 消化道运动障碍 ： 如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。 3 胃、十二指肠溃疡。 4 腹腔脏器扭
3、转或梗阻 ： 如慢性胃、肠扭转、 慢性肠梗阻。 5 脏器包膜的牵张 ： 实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。 6 中毒与代谢障碍 ： 如铅中毒、尿毒症等。 7 肿瘤压迫及浸润 ： 以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。 二、 临床表现 （一） 腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛 多在中上腹部 ； 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部 ； 急性阑尾炎疼痛在右下腹 McBurney点 ； 小肠疾病疼痛多在脐部或脐周 ； 结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部 ； 膀胱 炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦
4、在下腹部。弥漫性或部位不定的疼 痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉 病、铅中毒、腹型过敏性紫 癜 等。 （二） 腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔 ； 中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及 胃、十二指肠溃疡 ； 上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎 ； 胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安 ； 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现 ；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实
5、质脏器包膜牵张所致。 （三） 诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者 ，可能是肝、脾破裂所致。 （四） 发作时间 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，周期性、节律 性上腹痛见于胃、 十二指肠溃疡，子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作、在月经间期。 （五） 与体位的关系 某些体位可使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。如胃黏 膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻，十二指肠壅 滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解，胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯
6、卧位时减轻，反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。 三、 实验室诊断 血、尿、粪便常规、血尿淀粉酶等是 最常用的实验室检查。血白细胞增高见于炎症，嗜酸粒细胞增高见于过敏或寄生虫感染，尿检查发现红细胞、自细胞、胆红素分别提示泌尿系结石、感染、肝胆疾病。粪便检查发现虫卵或潜血均有助于诊断。血、尿淀粉酶成倍增高对诊断急性胰腺炎有决定性意义。此外，肝肾功能、血糖、酮体等均有重要意义。 X 线检查胸腹 部平片可了解胸腹部情况，明确服下游离气体、肠积气，液平、结石或膈 肌运动情况。钡餐、钡灌肠有助于了解消化道情况。应注意疑有胃肠穿孔、肠梗阻、或两周内有大量出血者不宜行钡剂检查。 B超检查安
7、全、简便、无创。可显示肝胆胰脾 实质器官及腹腔肿块的情况，对肝癌、肝脓肿、结石等有较大的诊断价值。彩色多普勒超声波检查有助于腹腔脏器的血管性病变的诊断。 心电图检查有助于急性心肌缺血或梗死的诊断。 内镜检查消化道内镜可直接观察消化道各类病变，并可取活组织进行病理学检查。此外， ERCP、腹腔镜等均对腹痛的诊断具有重要意义 ； 尤其是腹腔镜检查，对一些腹痛原因不明者，帮助更大。 CT、 MR 检查对病灶的定位、定性效果较好，还能提示腹腔大血管的病变 ;MRCP 对胰胆系统病变的诊断更具有诊断率高和无创伤性两大优势。 诊断性腹腔穿刺对内 脏破裂、腹膜炎等有诊断意义。 B超引导下细针穿刺取组织做病理
8、检查，对腹腔内实质性器宫的占位性病变诊断意义较大。 剖腹探查对高度怀疑腹腔内脏器病变，尤其是小肠、腹膜或盆腔的病变，而其它检查不能确诊者可考虑剖腹探查。 四、 诊断标准 (一 )急性右上腹痛 1 肝脏疾病 (l)急性肝炎 ： 多有发热、乏力、食欲减退、肝区疼痛等症状，多有黄 疸 、肝脏肿大、明显压痛体征 。 肝功能常明显受损，尿胆红素阳性。 (2)细菌性肝脓肿 ： 常有寒战、高热，多为弛张型，伴大汗。右 上 腹持续性疼痛， 可向右肩脚部放射。疼痛可因身体 活动、深呼吸或咳嗽时 加重，常伴有恶心、呕吐、食欲减退、消瘦、贫血、周身乏力等。肝肿大，有触痛、叩痛，部分病人有黄 疸 。脓肿如在肝上部，则
9、上腹部腹式呼吸减弱。血常规白细胞增多，肝功能轻度受损，碱性磷酸酶增高。 X 线检查可显示横 膈 抬高、胸腔积液或盆状肺不张。 B 超、 CT可进一步明确肝内占位性病变，并可动态观察。超声引导下细针穿刺不仅可明确诊断，确定部位，并能穿刺抽取脓液做细菌涂片和培养及药物敏感试验，从而指导抗菌药物的应用。 (3)阿米巴性肝脓肿 ： 阿米巴性肝脓肿为肠阿米巴病的并发症。有阿米巴痢疾病史，临床表现极不一致。发热 可 高可低，多为 中等度。疼痛多呈钝痛或胀痛，亦可为刺痛、隐痛。脓肿大者全肝区痛，有的突发剧痛 。 查体肝肿大，有触痛、叩痛。如果同时累及右肋则触痛明显，可能是脓肿穿破的早期症状。血常规常有轻到中
10、度贫血、白细胞升高 ， 肝功能轻度损害。血清阿米巴 抗 体试验对阿米巴肝脓肿有诊断价值。部分患者新鲜粪便中可找到阿米巴滋养体。 X 线、 B 超、 CT检查基本同细菌性肝脓肿。 超声引导下细针穿刺抽出巧克力样脓液可确诊。世界卫生组织提出的阿米巴肝脓肿 5 条诊断标准可供参考 ： 肝脏肿大和触痛 ； 右侧横膈 抬高的 X 线证据 ；肝脓肿穿刺有阿米巴脓液 ； 肝扫描有冷区 ； 发热和 多形核白细胞增多。 (4)外伤性肝破裂 ： 是腹部损伤的常见疾病。患者多因车祸和高空坠落伤引起右季肋部损伤 ， 而后有腹内出血征象，合并有胆汁性或血性腹膜炎，甚至发生出血性休克。腹痛呈持续性，蔓延至全腹。血液和胆汁
11、刺激 膈 肌引起呢逆和右肩部的放射痛。 体查腹肌紧张， 腹部压痛、反跳痛，右上腹明显，移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出不凝血液，如含胆汁，更提示出血来自肝脏。 X 线示肝区阴影增大、右侧脂肌升高、运动减弱。 B 超可显示肝内血肿及腹腔内积血。 CT更可准确显示肝损伤的范围，程度等。 (5)肝癌破裂 ： 突发剧痛，可向右肩部 放射，从肝区迅速蔓延至全腹，出血量大者可引起休克。伴消瘦乏力、黄 疸 、肝大等肝癌的症状。体查腹肌紧张、压痛、反跳痛，即诊可有移动浊音。实验室检查血红细胞明显减少，血红蛋白减少，血清甲胎蛋 白 阳性 ， B超和 CT可显示肝癌及其破溃。腹腔穿刺可见不凝血液。 2 胆道疾病 (1
12、)胆石症与急性胆囊炎、胆管炎 ： 胆石症、急性胆囊炎、胆管炎是胆道系统最常见的疾病，其临床表现取决于结石位置、大小、阻塞及炎症等。腹痛常发生于进食油腻食物后，为右上腹绞痛，向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。胆总管结石如同时有腹痛、寒战和高热、黄 疸 即 Charcot 征。黄疸 多数发生于腹痛后。查体可见明显黄疸 、右上腹肌紧张、压痛、肝脏可肿大、有压痛，有时可触及到肿大的胆囊， Murphy征阳性。 X 线、 B超可提示胆石及胆囊炎，胆管炎的诊断。 (2)胆道蛔虫病 ： 患者多为青少年，有排蛔虫史。突然发生阵发性上腹部钻顶样疼痛，痛时辗转反侧，大汗，常伴恶心呕吐，间歇期如常。疼痛剧烈而体征轻微，
13、腹 软，仅有轻压痛。 十二指肠镜和 B 超可证实胆道蛔虫，并可经内镜钳出。 (3)胆囊扭转 ： 罕见。多发生于老年女性，瘦长体形者。常突发右 上 腹剧烈持续性绞痛，可向右肩背部放射。体查腹肌紧张， 可在胆囊区触到能活动的肿块，触痛明显。此病术前诊断困难，往往手术时才能确诊。 3 结肠肝曲部病变 结肠癌，可有肠梗阻和慢性消化道出血的临床表现。 4 腹外疾病 (1)右侧肋间神经痛 ： 可有右侧腹痛，疼痛沿病变的肋间神经分布，伴肌痉挛与压痛。一般无发热、呕吐，白细胞不升高。 (2)右侧膈 胸膜炎和右侧大叶性肺炎 ： 多为持续性疼痛，向肩部放射，常有胸痛 和咳嗽，查体右下肺呼吸音减低，可闻及湿啰 音，
14、可有胸膜摩擦音。 X 线可发现肺部 阴影，膈 运动受限。 (二 )急性中上腹及脐部痛 1 胃、十二指肠疾病 (1)急性胃炎 ： 可由进食不当、饮酒、药物等引起，表现为急性上腹痛，常伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛常减轻。上腹部常有压痛。胃镜检查可确诊。需注意因误服强酸强碱引起的急性腐蚀性胃炎胃镜属禁忌。 (2)胃十二指肠溃疡急性穿孔 ： 常有慢性胃、十二指肠溃疡病史，近期加重。其特点是骤然发生上腹部刀割样剧烈疼痛，可放射至后背或右肩，并迅速蔓延至全腹，伴呼吸急促、冷汗，不敢移动体位。体查全腹肌紧张，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增高。
15、X 线可见膈 下游离气体，如无气腹可插胃 管抽空胃液后注人少量气体再行透视，可有阳性发现。腹腔穿刺液可有食物残渣，显微镜检查可见大量白细胞或脓球，可协助诊断。 (3)胃癌穿孔 ： 多见于 40 岁以上，病人全身情况较差，贫血、消瘦，穿孔前腹痛顽固，无节律性。穿孔发生后临床征象与胃十二指肠溃疡急性穿孔相似。 2 急性胰腺炎 腹痛常在饱餐、饮酒后发生，为中上腹持续性剧烈疼痛，可向腰背部带状放射，平卧位时疼痛更明显，前倾坐位、俯卧位减轻，不能为一般解痉止痛药缓解，进食加剧。伴发热、恶心、呕吐，重型可发生休克。体查中上腹或左上腹肌紧张，压痛，重型可有反跳痛 、 Cullen 征或 Grey-turne
16、r 征。血尿淀粉酶的测定对急性胰腺炎有诊断意义。 CT可早期诊断胰腺炎，并可评判其严重程度。 3 肠疾病 (1)急性胃肠炎 ： 发病急，有不洁饮食史，常为阵发性脐周绞痛，常伴有发热、恶心、呕吐、腹泻等，查体肠鸣音亢进。一般诊断不难。 (2)急性出血坏死性肠炎 ： 常有进食污染食物史，起病急，表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便血、发热等，临床可分为肠炎型、消化道出血型、腹膜炎型、肠梗阻型、中毒性休克型，血常规白细胞计数增高，常有核左移。可有肉眼血便，显微镜下见大量红细胞及脓细胞， 培养无菌生长。 X 线可见肠积气积液、肠间隙增宽、肠腔扩张。 4 血管病变 (1)肠系膜动脉栓塞 ： 罕见。有心
17、脏病尤其心肌梗死或心房颤动病史。腹痛发生急骤，持续性剧烈绞痛，常有阵发性加剧，大量镇痛解痉剂不能缓解，常伴恶心、呕吐，可出现腹泻继之便秘。病初多无明显体征，体征与症状不符是其早期特点。发病几小时后因肠管缺血、坏死，出现腹膜刺激症状与体征，与绞窄性肠梗阻相似。 (2)夹层主动脉瘤 ： 少见，多发生于 40 岁以上男性。中年以上的高血压动脉硬化患者，发生急性剧烈腹痛，伴有休克而血压不下降者，应警惕本病的可能。体查腹肌 可轻度紧张，不如急性腹膜炎明显。若患者有类似肠梗阻的表现，而疼痛向上下肢放射，一侧挠动脉搏动消失，心电图无急性心肌梗死表现，则诊断大致可确定。彩色超声波和 MR 检查对诊断有较大帮助
18、。 5 腹外疾病 (1)急性心肌梗死 ： 少数急性心肌梗死病人可仅表现为急性上腹痛，伴恶心、呕吐。临床对 40 岁以上，有高血压、动脉粥样硬化或心绞痛病史要警惕急性心肌梗死。查体可有心音减弱，左心增大。心电图，心肌酶学具有特征性表现。 (2)急性心包炎 ： 急性心包炎可出现上腹部疼痛，伴出汗、面色苍白等。体查可发现心包摩擦音，或渗出性心包炎体征 。 X 线、超声心动图可帮助诊断。 (3)脊髓痨 胃肠危象 ： 是一种神经梅毒。疼痛呈闪电样，胃危象时伴恶心、呕吐，肠危象伴腹泻。血清梅毒反应阳性可协助诊断。 (三 )急性左上腹痛 1 脾脏 (l)脾梗塞 ： 常有慢性心脏瓣膜病合并心房颤动或亚急性细菌
19、性心内膜炎病史，表现 突然发生腹痛伴急性脾肿大，疼痛位于左上腹，剧烈的刺痛，常向左肩胛 部放射，深呼吸或转动体位可使腹痛加剧，查体脾区可听到摩擦音。 (2)脾破裂 ： 多有左季肋部的外伤史，表现为腹痛、急性贫血、休克，腹痛可向左肩背部放射。查体左上腹肌紧张、压痛、反跳痛，可扩散至全腹 ，移动性浊音阳性。 X 线可见脾区阴影增大，结肠脾曲下移，胃向右前移位。腹腔穿刺可抽出不凝血。 2 结肠脾曲病变 结肠癌可有肠梗阻和慢性消化道出血的临床表现。 3 腹外疾病 左肋间神经痛和左膈 胸膜炎可发生左上腹痛。 (四 )急性腰腹部痛 1 肾与输尿管结石 结石较大，移动性小时常为钝痛 ;结石较小，移动性大时易
20、引起梗阻，表现为突然发生的剧烈绞痛，向腹股沟、会阴部、大腿内侧放射，间歇性发作，伴血尿。查体肾区，输尿管点压痛。尿常规有红细胞、白细胞。 X 线 可 明确诊断。 2 肾梗塞 常有慢性心脏瓣膜病合并心房颤动或亚急性细菌 性心内膜炎病史，突发腰腹部疼痛，类似肾绞痛。 3 肾破裂 外伤史，表现为腰腹部剧痛，伴血尿。查体肾区肌紧张，压痛。肾盂 造影可协助诊断。 (五 )急性下腹痛 1 急性阑尾炎 常为转移性腹痛，即初为脐周或中上腹钝痛，继而右下腹待续性痛， 伴恶心、呕吐、发热，查体右下腹肌紧张，麦氏点压痛、反跳痛。血象白 细胞明显升高。B超可显示阑尾病变的位置和程度。 2 急性盆腔炎 发生于生育期妇女
21、，常有近期流产、分娩或输卵管通气等宫腔内操作史，表现为下腹部剧烈疼痛、发热、白带增多 。 查体双下腹肌紧张，压痛，妇科检查阴道分泌物增多，宫颈 触痛，宫体和双侧附件压痛。血白细胞计数增高。 3 异位妊娠破裂 表现为急性腹痛、阴道流血和停经。腹痛常自出血部位开始，向全腹扩展，呈持续性胀痛，重者疼痛剧烈甚至休克。查体下腹部明显压痛，阴道检查发现宫颈有抬举痛，后弯隆饱满，后弯隆或腹腔穿刺发现不凝血，可确诊。 4 卵巢肿瘤蒂扭转 发生于体积较小、活动、蒂长的肿瘤，表现为突发下腹部剧烈疼痛，持续性 。若扭转严重，肿瘤可发生坏死，出现腹膜炎征象。查体患侧下腹部压痛，可触及压痛性肿块。阴道检查触及触痛性肿块
22、可确诊。 5 卵 巢破裂 多见育龄妇女，突然下腹部剧痛，全身 状态一般较好。查体患侧下 腹部轻压痛，需注意与急性阑尾炎鉴别。妇科检查卵巢胀大触痛明显。 6 痛经 多在经期前后或行经期间，表现为下腹部痉挛性疼痛，并有全身不适 。 查体没有明显阳性体征。过去常有多次类似发作史 。 (六 )急性弥漫性或不定位腹痛 1 急性腹膜炎 分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。原发性由血行感染引起，突发性急性全腹痛，伴寒战、高热、呕吐及腹泻等。继发性腹膜炎多见于腹腔脏器的穿孔、破裂 、阻塞、扭转及外伤感染等，腹痛先从原发病变处开始，局限于该处或弥漫 至全腹。查体全腹肌紧张，有时呈板样强直，压痛、反跳痛， 肠鸣音减弱
23、或消失。 2 急性肠梗阻 可分为机械性、麻痹性、血管性。以急性机械性肠梗阻最常见 。 起病急骤，时可见肠型呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便等。查体腹部有，明显压痛，肠鸣音亢进。 3 大网膜扭转 少见，常有外伤或过度用力的诱因。 弯腰可缓解。体查右下腹部压痛反跳痛，有时可扪 及包块。疼痛部位多较固定，卧位或一般经手术探查确诊 。 4 腹外疾病 (1)急性血 卟啉 病 ：卟啉 代谢障碍性疾病，与遗传有关。引起急性腹痛的多是肝性血 卟啉 病，临床表现有腹部、皮肤和神经系统 三 大症候群。其中腹痛常突然发生，绞痛 性质，部位不固定，发作时小便呈红色，或暴露于阳光下变为红色 。伴皮肤感
24、光过敏和精神神经症状。腹痛剧烈而体征轻微，尿 卟啉 、胆原阳性有助于诊断。 (2)腹型过敏性紫 癜 ： 多见儿童与青少年。腹痛剧烈，绞痛或钝痛，部位不固定，常伴明显腹泻。每次发作腹部症状和体征表现不一致，体征不如症状明显。血中嗜酸性粒细胞增多。 (3)铅中毒 ： 有长期铅接触史，腹痛常在便秘数天后突然出现，多为剧烈绞痛， 喜按。体查腹部柔软，无肌紧张，无固定压痛点。牙龈 有铅线，皮肤 黏 膜苍白超过贫血的程度 (铅苍白 )。 24 小时尿铅排量增加。 (4)急性溶血 ： 由 某些药物、感染或食物 (如蚕豆 )引起，也可由输血错误所致。患者可 有寒战、发热、恶心、呕 吐和急性腹痛、黄疸 、血白细
25、胞增多，与急性胆囊炎 相似，但患者无胆囊触痛征，而有血红蛋白尿与溶血性贫血及溶血性黄疸 ，可鉴别。 (5)糖尿病酮症酸中毒 ： 多见于青年糖尿病患者，腹痛为阵发性，剧烈，伴腹胀、恶心、呕吐。体查腹部可有压痛及肌紧张。血白细胞计数升高，血糖血酮体升高，尿糖尿酮体阳性 。 (6)低血糖状态 ： 可有剧烈腹痛，多为一过性，有低血糖症状，补糖后迅速缓解。 (7)结缔组织病 ： 如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎都可有腹痛发 作，其它表现及实验室检查有助于明确诊断。 (七 )慢性右上腹痛 1 肝脏疾病 (1)慢性肝炎 ： 可有右上腹持续性隐痛，与进食无明显关系，伴乏力 、 纳差、恶心、厌油腻、腹胀， 查
26、体肝脏弥漫性肿大 、 压痛。血清肝炎标志物阳性，肝功能异常。 (2)肝癌 ： 中晚期肝癌患者常有肝区疼痛，食欲不振，消瘦乏力，疼痛常局限于右上腹，为持续性钝痛或胀痛，可间歇性加剧，由肿瘤生长迅速，肝被膜张力增加或肿瘤坏死刺激被膜引起。体查肝肿大，质地硬，凹凸不平，有不同程度的压痛。可有肝硬化征象。实验室检 查 甲胎蛋白浓度可显著升高或低浓度持续增高。 B超 、 CT、 MR可显示肿瘤，包括部位、大小、形态、数目等。肝穿刺或剖腹探查获取活组织检查可确诊。 (3)慢性肝脓肿 ： 右上腹持续性胀痛，常伴有发热、消瘦等 ： 查体肝脏肿大，局部明显压痛。 B超可明确诊断。 2 胆道疾病 (1)胆 囊切除
27、后综合征 ： 胆囊切除术后仍有部分患者再发胆绞痛样疼痛，可能与 Oddis 括约肌纤维化或痉挛，胆管结石残留，胆道感染，胆囊管过长，胰腺炎，附近器官粘连等有关 。 可有血胆红素和转氨酶水平一过性增高 。 (2)原发性胆囊癌 ： 较少见，多继发于慢性胆囊炎和胆石症。疼痛出现早，常为胆囊区持续 性疼痛，先为阵发性绞痛，后转为持续性钝痛，日渐加剧，伴食欲不振、恶心、呕吐 。 、进行性消瘦与腹部肿块，黄疸 少见。 3肝曲部结肠癌可有右下 腹疼痛，伴便血与不完全肠梗阻，不易触及包块。结肠镜可确诊。 4 肝曲综合征结肠肝曲积气的临床表现称肝曲综合征。表现为右上腹胀痛，与饮食关系不大。发作时 X 线可见结肠
28、肝曲明显积气。 (八 )慢性中上腹痛 1 胃、十二指肠疾病 (1)溃疡病 ： 是常见的慢性消化系统疾病，主要包括胃溃疡和十二指肠溃疡 。疼痛是溃疡病的突出表现，疼痛具有节律性、周期性和长期性。体查常有上腹部局限性压痛。 X 线钡餐检查和内镜可确诊。 (2)慢性胃炎 ： 可分为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎和慢性肥厚性胃炎。表现有上腹部烧灼样痛、钝痛或胀痛，进食后加重，服抗酸药可缓解。诊断主要依靠胃镜及胃 黏 膜活组织检查。 (3)胃癌 ： 常见于中年以上，餐后上腹部胀痛或钝痛，伴食欲不振、消瘦。缺乏节律性和周期性。粪便隐血试验阳性。 X 线钡餐及胃镜检查可确诊。 (4)胃黏 膜脱垂症 ： 见第
29、三十章。 (5)胃 下垂 ： 胃小弯弧线最低点下降至骼 嵴 连线以 下 ，十二指肠球部向左偏移时称胃下垂。多见于瘦长体形女性，尤其经产妇。表现为进食 后 上 腹慢性隐痛、胀痛，站立或运动加重，卧位减轻，抗酸药不能缓解疼痛。查体上腹空虚而下腹突出。 X 线钡餐检查可确诊。 (6)十二指肠憩室与憩室炎 ： 多见于中年以上，病史长，多发生于十二指肠降段内侧。常表现为中度至重度的钝痛，或轻微的饱胀不适感，往往局限于脐右上方，疼痛持续几分钟至几小时，甚至数天。如憩室发炎则右上腹出现明显的压痛。疼痛可向背部放射，但很少向右肩 胛 部放射，饱食后出现或加剧，呕吐后缓解，无节律性，服抗酸药疗效不佳。确诊依靠
30、X 线钡餐检查。 (7)十二指肠淤滞症 ： 表现为上腹部或近脐部胀痛，少数呈 绞痛，可放射至右上腹、剑突下或背部，多于餐后 1-2 小时出现。俯卧或胸膝位可缓解，进食后站立或坐位加重，常伴呕吐。发作时上腹部可见蠕动波。 X 线检查可发现胃及十二指肠第一、第二部肠段扩张，钡剂不易进人空肠，体位改变时对钡剂的排空有明显的影响等，有助于诊断。 2 胰腺疾病 (1)慢性胰腺炎 ： 凡有持续性上腹痛的患者应想到慢性胰腺炎的可能 。 实验室检查有胰腺外分泌功能降低。 X 线可见胰腺区域有钙化斑点或结石， B 超、 CT可见胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，胰腺钙化、结石及假性囊肿。逆行胰胆管造影可见胰管
31、扭曲变形、 狭窄及扩张，可呈串珠状，以及假性囊肿。 (2)胰腺癌 ： 40 岁以上有顽固性腹痛、厌食、进行性消瘦应注意胰腺癌可能。疼痛多为慢性持续性钝痛，进行性加重，可放射腰背部，前倾坐位或俯卧位可缓解，仰卧位加重。胰头癌可有进行性加深的黄 疸 ，并可触及肿大的胆囊 Courvoisier征阳性 )。 B超、 CT、 ERCP、 EUS、 MRCP 可协助诊断，细针穿刺活检可确诊。 3 小肠疾病 (l)小肠肿瘤 ： 恶性淋巴瘤较多见，多呈上腹部持续隐痛，阵发性加剧，伴腹部肿块。全消化道 X 线钡餐检查和胶囊内镜有助于小肠肿瘤的诊断，必要时进行小肠 镜检查。部分患者尚需经剖腹探查病理检查确诊。
32、(2)肠系膜动脉硬化 ： 致缺血性肠病，老年人多见，同时伴有其它脏器动脉硬化，确诊依赖选择性肠系膜动脉造影。 4 腹主动脉瘤 常由动脉硬化引起，表现为中上腹部剧烈腹痛，钻顶样，瘤体漏血或破裂时疼痛加剧，可放射至后背。查体中上腹部可触及小儿拳头大的搏动性肿块，按之可 引起腹痛发作，包块上可闻及滚筒样杂音，对诊断有重要意义。彩超、 MRA检查有助于诊断 ;腹主动脉造影可明确诊断。 (八 )慢性左上腹痛 1 胰腺疾病、脾曲综合征、脾曲部结肠癌参见上述内容。 2 慢性脾 周围炎 常为脾脓肿的并发症，左 上 腹持续性疼痛，伴发热，查体局部压痛、叩击痛，有时可听到脾区摩擦音。影像学检查 (B 超、 MR)
33、有助于诊断。 (九 )慢性腰腹痛 1 肾下垂与游走肾 多见瘦长体形女性，腰腹部酸痛、钝痛，行走、久立、久坐、劳累加剧，仰卧或患侧卧位可缓解。查体可触及肾脏。 B超及 X 线肾孟造影可协助诊断。 2 结肠癌 右侧结肠癌腹痛出现早，为偶发的针刺样疼痛或钝痛，可迅速缓解，发作频繁，餐后加重，排便排气后可暂时好转。结肠镜可确诊。 (十 )慢性右下腹痛 1 慢性阑尾炎 表现为右下腹长期持续性或阵发性隐痛，餐 后或剧烈运动时加剧，可有反复急性发作，查体阑尾点局限性压痛。 X 线检查阑尾充盈不正常，可协助诊断。 2 盲肠癌 较少见，老年人右下腹痛并有质硬的腹部肿块出现，要考虑盲肠癌可能。 3 肠结核 青壮年
34、多见，好发于回盲部。多为右下腹阵发性绞痛或持续性隐痛，餐后加重，排便后缓解。可伴有大便习惯改变、结核全身中毒症状。结核菌素试验阳性，大便培养可找结核杆菌。 X 线钡剂检查或肠镜可协助诊断 ;黏 膜活检可有结核结节及干酪样坏死，查到结核杆菌可确诊。 (十一 )慢性下腹痛 1 慢性盆腔炎 有分娩、流产或阴道器械检查等急性感染史。表现 为下腹部持续 性疼痛，经前加重，伴有白带增多、月经异常、痛经、不孕等。查体下腹部常有压痛。妇科检查附件增厚与触痛。 2 慢性膀胱 炎 反复发作的 下 腹部隐痛，伴有尿频、尿急、尿痛、腰骸部疼痛、脓尿及菌尿。 3 慢性前列腺炎 表现为轻度下腹部隐痛，常伴早泄、遗精或射精
35、痛，小便终末有粘性分泌物，并发急性炎症时分泌物可为血性。直肠指诊前列腺增大或缩小变硬，有触痛。前列腺液检查白细胞显著增加，卵磷脂小体减少。 (十二 )慢性左下腹痛 1 慢性细菌性痢疾 常引起左下腹发作性痉挛样疼痛，伴里急后重， 粘 液脓血便。大便培养可确诊。 2 溃疡性结肠炎 下腹部或左下腹阵发性痉挛性绞痛，有疼痛 -便意 -便后缓解特点，伴腹泻、粘 液血便及不同程度发热、食欲减退，体重减轻。 X 线钡剂灌肠、结肠镜检查可协助诊断。 3 直肠、乙状结肠癌 左下腹隐痛，伴大便习惯改变，消瘦。结肠镜病理检查可确诊。 4 结肠憩室与憩室炎 少见，主要发生于乙状结肠和降结肠，表现为左下腹胀痛，憩室发炎
36、则出现明显的压痛。诊断靠钡剂灌肠或结肠镜检查。 5 肠易激综合征反复发作阵发性痉挛性绞痛，情绪激动、劳累可诱发，排便排气后可缓解，常伴便秘或腹泻。钡剂灌肠或结肠镜检查无明显器质性病变。 (十三 )慢性广泛性或不定位腹痛 l 结核性腹膜炎 青壮年多见，分为腹水型、粘连型与干酪型。腹痛多为持 续性隐痛或钝痛，粘连型有时可出现剧烈的阵发性绞痛，伴发热、腹胀、腹泻或便秘与腹泻交替。查体腹部触诊时多有柔韧感或揉面感，及轻度或中度的压痛，部分患者有腹水征。同时可伴随有结核的全身中毒症状或其它器官结核的表现。抗结核治疗有效。 2 肠系膜淋巴结核 多发生于儿童或青少年，常有不同程度的与饮食无关的广泛性腹痛，往
37、往急骤发作，多位于脐周，伴有结核中毒症状。早期体检常无阳性体征，渐脐周可触及大小不等，质较硬的互相粘 连的淋巴结团块，移动性小，伴有压痛。结核菌素试验强阳性，腹部平片可发现钙化影 ;抗结核治疗有效 ;部分患者在行腹部手术时始发现。确诊需病理检查。 3 腹膜粘连 有腹部手术、外伤或腹膜炎病史 ;少部分无任何既往病史 ;常伴有肠粘连或不完全性肠梗阻的临床表现。腹痛严重时为绞痛，多在餐后发作。查体可发现肠鸣音亢进。 X 线或腹腔镜检查有助于诊断。 4 腹膜肿瘤 可引起腹痛，一般程度较轻，多由腹内脏器的癌播散而来，原发性腹膜间皮瘤少见。除有腹部慢性 广 泛性的疼痛外，还有原发癌的局部症状、恶病质与腹水
38、。腹水生长迅速，多为血性，腹水 检查可发现癌细胞。腹腔镜检查有助于诊断 。 5 腹外疾病 血 卟啉病、结缔组织病、过敏性紫癜 、内分泌紊乱均可发生不定位腹痛 。 6 神经官能症性腹痛 患者有精神紧张 。 、焦虑 。 、疑病恐惧情绪或 癔症 性表现，既往无腹部器质性病变、外伤或手术史，或有精神创伤史。腹痛无明显诱因，部位不固定，或虽固定而用病理生理与病理解剖观点无法解释者。有不肯定的或难以互相联系的自觉症状，反复体检、各项检查及长时间观察，均无器质性病变的证据，方可考虑诊断 ;诊断需慎重。 五、 饮食 治疗原则 胃肠道穿孔、急性胰腺炎、急性胃扩张、肠梗阻均应禁食，胃肠减 压，静脉补充水、电解质和
39、营养。急性腹痛诊断尚未确定，疑有以上疾病或有腹部胀气时，先插一根胃管急性胃肠减压常很有帮助。 六、 参考文献 现代胃肠病学 潘国宗 曹世植主编 诊断学 第七版 腹 胀 腹胀 （ abdominal distension） 是由于胃肠道内存在过量的气体所致，为主观上自觉腹部胀气感和客观上腹部气体滞留两种现象的综合表现。在正常情况 下 ，人体每天从肛门排出的气体量和次数有很大差异，约为 400-1200 ml，肛门排气次数为 6-20 次。通常 潴留 于胃肠道内的气体约 100-150ml，主要分布 于胃和结肠内。胃肠道内气体大多来自吞咽的空气，自血液弥散进人胃肠道或食物残渣经细菌发酵分解者仅占少
40、部分。当进入胃肠道和胃肠道产生的气体总量超过胃肠道所吸收与排出的气体总量时，患者有腹部胀气感，体格检查可见腹部膨隆，叩诊呈鼓音， X 线摄片 。 见胃肠大量积气，即称胃肠胀气或腹胀。 一、 病因 临床上引起胃肠胀气的疾病有 ： 急性胃扩张、消化不良、吞气症、幽门梗阻、肠梗阻、胃肠急性穿孔、顽固性便秘和低钾血症等。 二、 临床表现 胃肠胀气涉及全腹者多为小肠、结肠胀气，常由肠梗阻或肠麻痹引起。限于 上腹部者，以胃扩张、幽门梗阻、急性胰腺炎 与输人 襻 综合征为常见 ;幽门梗阻时，除上腹部 膨隆外有时可见胃型与胃蠕动波 ； 机械性肠梗阻时可见肠型，肠绞痛发作时可闻气过水声或金属音。伴有腹肌紧张或板样强直者，是急性弥
