1、天津市河西区妇产科医院 2014 年修订 目 录 一、 病 案室劳动制度 二、 病案管理工作制度 三、 病案服务管理制度、规范及程序 四、 病案室回避与保护患者隐私的规范与措施 五、 病案保护及信息安全制度 六、 病案库房防护管理制度 七、 建立住院新病案制度 八、 病案收集制度 九、 病案整理规定 十、 病历缺欠登记制度 十一、 住院病案归档制度 十二、 病案保存制度 十三、 病案登记制度 十四、 病案借阅归还管理制度 十五、 复印病历制度 十六、 复印病历登记制度 十七、 病历质量管理制度 十八、 病历书写培训制度 天津市河西区妇产科医院 2014 年修订 十九、 病历质量全程监控、评价、
2、反馈制度 二十、 病历质量等级评定及奖罚办法 二十一、 病案室工作人员职责 二十二、 总检医师职责 二十三、 病案管理人员职责 二十四、 病案编目人员职责 二十五、 病案室应急预案及处置流程 二十六、 病案建立过程流程图 二十七、 病案管理流程 二十八、 复印病历流程 二十九、 病案统计室工作制度 三十、 病案统计工作人员职责 天津市河西区妇产科医院 2014 年修订 病案室劳动制度 一、病案室人员作息时间为上午 8:00-2:00 下午 2:00-5:00 凡出现下列情况者给予处罚 : 1. 年内第一次迟到者要写出书面检查材料，第二次迟到者扣 50 元 /次，三次以上 (含三次 )迟到者扣
3、200 元 /次。 2. 病、事假必须在上班前请假，否则按矿工对待，病假必须有假条 ; 年休假、倒休假必须提前请示，事后请假一律按事假处埋。其他假，如婚、 丧、产、探亲假等按院内规定执行。 3. 上班时间必须穿工作服，凡上班后不穿工作服者每次扣发奖金 5元。 4. 上班以后不准外出买早点、吃早点、吃零食、干私活 (包括化装、 睡觉、修车、扎堆聊天 )。每次脱岗扣发奖金 20 元。 在 上班时会客尽量在走廊入 口处，不要让客人进入病案库。在办公室每次会客、接待客人 (不包括因公接待 )不准超过 20 分钟，每超时一次扣发奖金 5 元。 5. 每班出差错事故一次扣发当事人奖金 20 元。 二、因公
4、事离岗不要超半小时 (指在本院 ) 三、不准在岗期间大声喧哗、打架、打逗影响他人工作。 天津市河西区妇产科医院 2014 年修订 病案管理工作制度 1. 住院病案由病案室负责管理，必须严格按照病历管理要求，有序地归档保存，保证病案的安全比以备医务人员及患者使用。 2. 病案室于办公时间内办理借阅手续，其他时间除为急诊再住院 病人书写 病历使用外，不办埋借阅手续。未 经病案室许可不得从病案室拿走病案。 3. 严格院内病历借阅制度，除科研 教学、病历讨论外，非直接为病人进行诊疗的人员不得借阅病历。 4. 填写未完成的病案记录，均需在病案室进行，病案不得借出病案室。 5. 因工作需要必须借出病案室的
5、病历，要由科主任出具注明借阅原因及归还时 间并签字的借条，在病案室登记后方可借出。如有特殊需要须经医务科批 准 方 可调阅。 6. 患者因医保、医疗、病退等需要要求复印病案的，需按医院 “复印病历制度 “执行。 7. 病案原件必须由医务人员携带并陪同家属复印，医务人员有责任妥善保管病案原件，不能交由病人或家属自行复印。 8. 复印人员要认真填写复印登记，交纳复印费用后，由病案室人员负责病案复印。 9. 病案室人员要严格按照复印病历制度，及时准确为病人提供符合规范要求的服务。病案复印后，要在复印的病案资料上加盖医疗机构病案复印专用章，同时做好复印登记。 10. 使用病案应小心爱护，保持整洁。病案
6、内的各种记录、文件资料等天津市河西区妇产科医院 2014 年修订 不得私自涂改、拆散、伪造隐匿、销毁或遗失，不得转借他人。病人出院后医护人员整理好病 案，最后由护士交予病案收集人员， 并做好 交接双签字。 11. 新出院或死亡病人的病案需经病案室整理装订后，方 可借用。病案室内 各种卡片、索引、登记本及各种统计资料，需经病案管理人员同意方 可参阅，但不得借出病案室。 12. 病案作为医疗信息的宝贵资料 ，必须由院内工作人员传送，在任何情况下，不得把病案交给病人或利用 病人及院外人员传送病案，保证病历无丢失，无 非法使 用及处置病历的情况。 13. 病案保存必须防火、防潮、防霉、防虫咬，保持整洁
7、、完整，保证安全。病案室应每天通风，室内不得吸烟、晾洗衣 物。 天津市河西区妇产科医院 2014 年修订 病案服务管理制度、规范及程序 为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病管理规定等法规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。 一、服务对象 病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。 二、病案服务管理制度 1.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构 相关人员提供病案服务
8、，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院病案借阅复印制度。 2.制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院病案及信息安全管理制度。 3.病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 4.严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病 历。 三、病案服务规范与程序 （一）复印或复印病历资料的申请： 天津市河西区妇产科医院 2014 年修订 1、患者
9、本人或其代理人 2、死亡患者的代理人或其近亲属 3、保险机构 4、公安、司法机关 （二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序： 申请人提出申请提供有关证明材料病案室复印申请人缴费医务科盖章 (三）由病案室负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请 人与患者代理关系的法定证明材料； 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； 4、申请人为死亡患者近
10、亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患 者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料天津市河西区妇产科医院 2014 年修订 的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
11、 （四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。由病案室工作人员在病案室，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。 （五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由医务科加盖证明印记。 （六）因教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。阅 后应当立即归还，不得泄露患者隐 私。 （七）病案室复印病历资料，可以按照规定收取工本费 。 天津市河西区妇产科医院 2014 年修订 病案室回避与保护患者隐私的规范与措施 一、加强病案保护 1、严格执行借阅、复制规定 ,复制病历出示相关证明（身份证、户口本）证明方可办理。 2、本院医务人员进行科研教学
12、一律在病案室阅读不外借。 3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。 4、未经患者同意 ,病案不允许他人或组织阅读。 二、加强病案监督 1、加强病案管理 ,严格按规定收集、整理、归档、防止病案丢失 ,造成患者隐私的泄露。同时对 病案要进行分类管理。 2、维护病案安全、真实、原始性 ， 不允许任何组织、人篡改病案内容和外形特征 ,也不允许任何个人随意“鉴别”病案。 3、加强监督管理 ,由专人负责 ,明确监督职责 ,规范依法监督的程序和方法 ,要定期进行检查 ,对于违规行为 ,要采取及时纠正。 三、提高职业道德修养 病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、检查、装订对病人的隐私
13、了解的较多。因此 ,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密、不得外泄、不得张扬 ,任意传播更不能利用工作之便索取非法利益。 天津市河西区妇产科医院 2014 年修订 病案保护及信息安全制度 信息安全保障： 一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。 二、涉及医疗纠纷或案件，在未做 出鉴定处理之前，应由医政科妥善保管，任何个人未经医政科批准，不得转借、转抄或复印。 三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。 四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。 五 、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须由医政科批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。 六、病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料复印时参照病案管理规定，出具相应证明。 （ 1）患者本人或代理人（ 2）死亡患者近亲属（ 3）保险机构（ 4）公安司法机关 七、复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。 八、病案管理保存期限为 30 年，留观病例保存年限 15 年，遵守病案资料保密制度。
