1、 1 痛风病 （痛风性关节炎）中医诊疗方案 一 、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ ZY/T001.1-94） （ 1）多以多个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症。 （ 2）多见于中年老年男子，可有痛风家族史。常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食品，饮酒及外感风寒等诱发。 （ 3）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。继则足踝、跟、手指和其他小关节，出现红肿热痛，甚则关节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节四周及耳廓、耳 轮及趾、指骨间出现“块瘰”（痛风石）。 （ 4）血尿酸、尿尿酸增高。发作期
2、白细胞总数可增高。 （ 5）必要时作肾 B 超探测，尿常规，肾功能等检查，以了解痛风后肾病变情况。X 线摄片检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不整洁的穿凿样圆形缺损。 2、西医诊断标准：参照 1977 年美国风湿病学会（ ACR）的分类标准 （ 1）关节液中有特异的尿酸盐结晶体。 （ 2）有痛风石，用化学方法（ murexide 试验）或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。 （ 3）具备下列临床、实验室和 X 线征象等 12 条中 6 条者： A、 1 次以上的急性关节炎发作 B、炎症表现在日内达到高峰 C、单关节炎发作 D、观察到关节发红 E、第一跖趾关节疼痛或肿胀 F、单侧发作累及第一跖趾关
3、节 G、单侧发作累及跗骨关节 H、可疑的痛风石 I、高尿酸血症 J、关节内非对称性肿胀（ X 线片）。 K、不伴骨质腐蚀的骨皮质下囊肿（ X 线片）。 L、关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。 上述（ 1）（ 2）（ 3）项中，具备任何一项即可诊断。 （二）证候诊断 1、湿热蕴结证：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄，或黄腻 ，脉弦滑数。 2、脾虚湿阻证：无症状期，或仅有稍微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困乏怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。 3、寒湿痹阻证：
4、关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见2 皮下结节或痛风石，肌肤麻痹不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。 4、痰瘀痹阻证：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。 5、肝肾阴虚：病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜 重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干。舌红少苔，脉弦细或细数。 二、治疗方案 （一）基础治疗 1、急性发作期要卧床休息，抬高患肢，留意保护受累关节。 2、低嘌呤饮食，禁酒限烟。 3、饮足够的水，每日 2000ml 以上。 （二） 针灸治疗 治则：
5、泄化浊瘀、清热利湿、化痰通络、补益肝肾 主穴：阿是穴、足三里、阴陵泉、筑宾、支沟、内庭、陷谷、三阴交 配穴：肘关节肿痛者加曲池、合谷； 腕关节肿痛者加合谷、阳池、外关； 膝关节肿痛者加血海、膝眼、阳陵泉； 踝关节肿痛者加昆仑、解溪； 第 1 足跖趾关节肿痛者加太冲。 操作：受累关节局部皮肤常规消毒后，用长度适宜毫针对局部病变处（阿是穴）行围刺法，其余主穴和配穴等穴位常规消毒后取长度适宜毫针直刺，采用小幅度的捻转提插泻法，留针 30min 并隔 10min 加强手法 1 次，每日 1 次， 1 周为1 疗程，可酌情应用 1-2 疗程 。 （三）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.湿热痹阻证 治法：
6、清热利湿，通络止痛 推荐方药：四妙散加减。炒苍术，川黄柏，川牛膝，薏苡仁，茵陈，虎杖，土茯苓，萆薢，秦皮，金钱草，车前草。 中成药：湿热痹片、痛风定胶囊、通滞苏润江胶囊等。 2.脾 虚湿阻证 治法：健脾利湿，益气通络 推荐方药：四君子汤加减。党参，苍术，茯苓，砂仁，半夏，陈皮，苡仁，土茯苓，萆薢，车前草，金钱草，甘草。 中成药：补中益气丸、香砂六君丸等。 3.痰瘀痹阻证 治法：活血化瘀，化痰散结 推荐方药 ：二陈汤合桂枝茯苓丸加减。陈皮，法半夏，茯苓，甘草，桂枝，丹皮，桃仁，炒白芥子，土茯苓，萆薢，车前草，金钱草。 中成药：三七止痛片、血塞通胶囊等。 3 4肝肾阴虚证 治法： 补益肝肾、舒经通
7、络 推荐方药： 知柏地黄丸加减。知母，黄柏，熟地，山茱萸，山药，茯苓，泽泻，丹皮，补骨脂，骨碎补， 穿山龙，土茯苓，川萆薢，白芍。 中成药： 知柏地黄丸 、 益肾蠲痹丸 等 （四）辨证选择静脉滴注中药注射液 灯盏细辛注射液、 灯盏花注射液 、 丹参注射液 、 脉络宁注射液 、 疏血通注射液 和 血栓通注射液等。 （五）外治法 1.中药外敷 选用金黄散合新癀片调匀外敷，每隔 6-12 小时换药 1 次。 2.中药熏药或熏洗 辨证选用中药熏药或熏洗治法，湿热痹阻证，酌情选用清热利湿，通络止痛药物；脾虚湿阻证，酌情选用健脾利湿，益气通络药物；痰瘀痹阻证，酌情选用活血化瘀，化痰散结药物。 （六）刺络放
8、血法 三棱针刺络放血 :有活血祛瘀、通络止痛的功 效，多在痛风急性发作时采用。取阿是穴，放血 1 2ml，每周 2 3 次。 （七）其他疗法 中频脉冲电治疗：中药离子导入，每日 1 次。热证者不宜。 三、护理 1.饮食护理 保持理想体重，适当限制脂肪，限制食盐摄入，禁酒限烟，低嘌呤饮食，通过健康教育使病人了解常见食物的酸碱性及嘌呤含量，使之能够合理地安排日常饮食。 2饮水护理 要求病人多饮水，以增加尿量，促进尿酸排泄。适当饮水还可降低血液粘稠度。 （ 1）饮水习惯：坚持每日饮一定量的水，不可平时不饮，临时暴饮。 （ 2）饮水时间：不宜饭前半小时内和饱餐后立即饮大量的水，饮水最佳时间是两餐之间及
9、晚间和清晨。 （ 3）饮水与口渴：痛风病人应采取主动饮水的积极态度，不能等有口渴感时才饮水，因为口渴明显时体内已处于缺水状态，这是才饮水对促进尿酸排泄效果较差。 （ 4）饮茶：痛风病人可用饮茶代替白开水，但茶含有鞣酸，易和食物中的铁相结合，形成不溶性沉淀物影响铁的吸收。另外，茶中鞣酸尚可与某些蛋白质相结合，形成难以吸收的鞣酸蛋白，所以餐后立即饮茶会影响营养物质的吸收和易造成缺铁性贫血等，较好的方法是餐后 1h 开始饮茶，且以淡茶为宜。 3.中医辨证施护 对湿热蕴结型痛风患者，应力戒烟酒，避免进食辛辣刺激食物，局部配合如4 意金黄散、芙黄膏等外敷；对寒湿痹阻型患者，在季节变化时注意调节饮食起居，
10、避免风寒湿邪外侵，发作时可局部热敷或中药熏蒸；急性发作期，须严格卧床休息，并适当抬高患肢，以利血液回流，避免受累关节负重。直至疼痛缓解 72h后开始适当轻微活动，促进新陈代谢和改善血液循环；间歇期，病人应注意鞋子的选择，尽量穿柔软舒适的鞋子，避免足部磨损造成感染。冬天避免受凉，室温保持在 20-22，对年老体弱者应注意保暖。 4心理护理 由于反复关节炎发作， 常导致患者情绪焦虑不安，护理人员要及时对患者进行心理安慰，解释病情，帮助其了解痛风的病因及防治对策，增加配合治疗的信心。 5健康教育 （ 1）节制饮食，控制高嘌呤食物，不食或少食。多饮水，避免暴饮暴食。节制烟酒、不宜喝大量浓茶或咖啡。 （
11、 2）积极减肥，减轻体重。避免饥饿疗法，坚持适当的运动量。 （ 3）生活有规律，按时起居。注意劳逸结合，避免过度劳累、紧张与激动，保持心情舒畅，情绪平和。注意保暖和避寒，鞋袜宽松。 （ 4）在医师指导下坚持服药，以控制痛风急性及反复发作，维持血尿酸在正常范围。不宜使用抑制尿酸排出 的药物：双氢克尿噻、速尿。 （ 5）定期检测血尿酸值， 1-3 个月检测 1 次，以便调整用药和防治心、肾尿酸性结石。 （ 6）继发性痛风的预防主要是积极治疗多发性骨髓瘤、慢性肾病等原发病。 四、本科室临床实际与特色 痛风病 的治疗关键是控制血尿酸水平，而控制血尿酸的方法有其二：一是控制血尿酸的形成，二是增加血尿酸的
12、排泄。根据本科室多年的临床研究，创立了双向结合的“一体三位”痛风中医综合疗法，所谓“一体 ”是指中药汤剂为主的治疗方法； 所谓“三 位 ”是指中药外敷（本院自制剂金黄膏合新癀片研末外敷）、放血疗法、针刺疗法，急性期一 般中药内服和外敷相结合，如果疼痛剧烈者，结合针刺，如果红肿发热明显者，结合放血疗法；慢性缓解期，一般是中药汤剂和针刺疗法向结合。 五、难点分析 1、 治疗难点一 ： 痛风是一种复发性的代谢性疾病，患者病情往往反复发作，迁延难愈。由于发病时还常伴代谢综合征的一系列表现，如高血压、高血脂、高血糖等，临床症候多变，临床治疗较复杂。 解决思路与措施：痛风治疗辨证得当，恰当选药，临床科收到
13、满意的疗效。痛风在药物治疗的基础上，还应该重视调养，以达到预防发作，控制其复发。同时，还要防治痛风相关疾病的危害。痛风患者常多伴有高血压 、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖症等相关的疾病。因此，在治疗痛风的同时，还应积极预防及治疗相关疾病，以防止痛风和相关疾病相互影响，加重病情，形成恶性循环。 2、 治疗难点二 ： 急性期控制病情后，患者关节基本不痛，症状消失，从而进入间歇期。此期患者常自以为疾病已痊愈，遂停止治疗。或劳累，或饮食不节，或遇寒湿等外邪，导致痛风再次发作。 解决思路与措施：虽然关节疼痛已消除，但是体内仍有余邪，故间歇期也应治疗。此期应缓则治其本，以防止痛风性关节炎再发作，降低血尿酸，
14、治以健脾除湿，活血通络，常用药物：党参、白术、薏苡仁、黄 柏、茯苓、熟大黄、川牛5 膝、王不留行、两头尖、红花、水蛭、白芥子、土鳖虫、土茯苓、苍术等。 3、 治疗难点三 ： 痛风病早期控制不理想，病情进入慢性迁延期，反复发作，症状时轻时重，日久不愈。 解决思路与措施：此期应健脾益肾，涤痰化瘀，常用药物：独活、桑寄生、秦艽、党参、茯苓、桃仁、红花、川芎、淫羊藿、牛膝、陈皮、土茯苓、泽泻等。 六、疗效评价 （一） 评价标准 参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ ZY/T001.1-94）， 1994 年中药新药临床研究指导原则痛风相关疗效评 价标准进行疗效评估。 （二） 评 价方
15、法（略） 1、 症状积分分级量化指标 （ 1） 11 点疼痛程度数字等级量表（ NRS-11）： 0 分无疼痛， 10 分表示能够想象到的最严重疼痛； 1-3 分表示轻度疼痛，但仍可从事正常活动； 4-6 分表示中度疼痛，影响工作，但能生活自理； 7-9 分表示比较严重的疼痛，生活不能自理；10 分表示剧烈疼痛，无法忍受。 （ 2）关节肿胀： 0 分关节无肿胀或肿胀消失； 1 分关节肿胀、皮色红； 2 分关节明显肿胀、皮色发红； 3 分关节高度肿胀、皮色暗红。 （ 3）活动受限： 0 分关节活动正常； 1 分关节活动受限； 2 分关节活动明显受限；3 分关节活动严重受 限。 （ 4）患者本人及医生对病情的 VAW 评分。 2、疗效评价 临床控制：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动正常，积分减少 95% 显效：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动不受限，积分减少 70%， 95 有效：关节疼痛、红肿等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少 30%，70。 无效：关节疼痛、红肿等症状与关节活动无明显改善，积分减少 30。 注：计算公式（尼莫地平法）：（治疗前积分治疗后积分） /治疗前积分 100
