1、1第二节 医疗与护理文件记录的书写一、体温单体温单用于记录病人的体温、 ，脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重、药物过敏等。病人住院期间，体温单排列爱病案首页，以便医护人员查阅（表 17-1）（一）眉栏填写1.用蓝墨水钢笔填写病人姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目2.填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。3、 “住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院。4、用蓝墨水钢笔填写“手术（分娩）后日数” ，以手术（分娩）次日为第一日，连续填写
2、7 天。若在 7 天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日作为分子填写。（二） 40-42C 之间填写用红墨水钢笔纵行在 40-42C 之间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡、外出等。除手术不写具体时间外，其余均应按 24h 制写出相应时间，如“转入于二十点三十分” 。转入时间由转入病室填写。（三）体温、脉搏曲线和呼吸的绘制（1） 体温符号：口温为蓝“” 、腋温为蓝“X” ，肛温为蓝“” ，（2）每小格为 0.1C，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单 35-42C之间，相邻的温度用蓝线相连。（3）体温不升，于 35C 线处用蓝笔画一蓝“” ，并与相邻温度相连
3、，在蓝点处向下划箭头“” ，长度不超过两小格。（4）物理降温半小时后测量的体温以红“”表示，划再物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温前温度相连。（5）擅自外出或拒绝测体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次体温和脉搏不连线。自外出之日起，每天在“15:00 ”的时间栏内填写“外出” 。（6）体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v” （verified，核实） 。（7）需每两小时测体温时，应记录在 q2h 体温专用单上。2. 脉搏曲线的绘制（1）脉搏符号：以红“”表示，每小格为 2 次/分
4、钟，相邻脉搏以红线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外划“” ，表示为“” 。（3）脉搏短绌时，心率以红“”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填满。3. 呼吸曲线的绘制或表示方法 呼吸符号：以蓝“”表示，每小格为1 次/ 分钟，相邻的呼吸用蓝线相连或用蓝笔在体温单呼吸相应栏目内填写病人2自主呼吸的次数，相邻的两次上下错开。病人使用辅助呼吸时，用“A ”表示。（四） 底栏填写底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入量、其他等，用蓝墨水钢笔填写。数据以阿拉伯数字记录，不写计量单位。1.大便次数 每 24h 记录一次，记前一日的大便次数，如未
5、解大便记“0”，大便失禁和假肛以“*”表示，灌肠符号以“E ”表示。例如，1/E 表示灌肠后大便一次，0/E 表示灌肠后无大便排出，1 1/E 表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。2.尿量 以毫升计算，记录前一日 24h 的总尿量。3.出入量液 以毫升计算，记录前一日 24h 的出、入总量。4.体重 以千克计算填入。新入院病人记录体重，住院病人应每周激流体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。5.血压 以 mmHg 计算填入。新入院病人记录血压，住院病人每周至少记录血压一次。一日内连续测量血压者，则尚无血压写在前半格内，下午血压写在后半格内，术前血压写在前
6、面，术后血压写在后面。7 岁以下患儿可以不用测血压。6.药物过敏 如有药物过敏须在此栏写出。7.其他 该栏作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等。8.页码 用蓝墨水钢笔逐也填写。二、医嘱医嘱（physicians order）是医生根据病人病情的需要，拟订治疗、检查等计划的书面嘱咐，由医护人员共同执行。目前，各医院医嘱的书写方法不尽一致，有的医院将医嘱直接写在医嘱单上，有的医院将医嘱直接输入计算机，实行微机处理。医嘱单是护士执行医嘱的依据（表 17-2,17-3） 。表 17-2 长期医嘱单姓名 屈文景 科室 神经内科 病室 八 床号 21 住院号 123456起始 停 止日期时间医生
7、签名护士签名核对者长 期 医 嘱 日期时间医生签名护士签名核对者备注2.1 14:00 按神经内科护理常规一级护理低盐低脂饮食病危持续中流量吸氧持续心电监测3测 BP.R.R.神志.瞳孔 q2h留置导尿20%甘露醇 125ml iv q8h速尿 40mg iv q8h瑞普欣 1.0 q8h5% Glucose 250ml ivgttEACA 10.0 qd董兵 谭敏 王容 10% KCl 5ml2.1 18：00林喜 朱云 王容 20%甘露醇 125ml iv q6h2.2 09:00 0.9% NS 100ml ivgttPenicillin 480 万 u bid林喜 陈双 谭敏 富洛克
8、250ml ivgtt qd表 17-3 临时医嘱单姓名 屈文景 科室 神经内科 病室 八 床号 21 住院号 123456日期 时间 临 时 医 嘱 医生签名 转抄护士 执行时间 执行者 核对者 备注2.1 急查血常规、生化 14:00 朱云自主神经功能检查 14:30 李涛大小便常规 07:00 肖利插尿管 14:10 朱敏 谭敏瑞普欣 皮试（一） 董兵 王蓉 15:30 朱敏 谭敏2.2 09:00 Penicillin 皮试（一） 林喜 陈双 09:15 王蓉 谭敏14:00 安定 10mg iv st 曾瑾 谭敏 14:00 王蓉 朱敏4（一）医嘱内容医嘱内容包括：日期、时间、床号、
9、病人姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（剂量、用法、时间等） 、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签名。（二）医嘱的种类1.长期医嘱 医嘱有效时间在 24h 以上，当医生注明停止时间后医嘱失效。如一级护理、低盐饮食、vitamin B6 10mg po tid。2.临时医嘱 有效时间在 24h 以上，一般只执行一次。部分医嘱时限定时间的医嘱，如会诊、手术、实验室及特殊检查等；部分医嘱时立即执行的“st”医嘱，如肾上腺素 0.5mg H st，需在15min 内执行。3.备用医嘱（1）长期备用医嘱（prn）：指有效时间在 24h 以上，必要时执行，由医生注明停止日期后方失效，哌替啶
10、50mg im q6h prn。（2）临时备用医嘱（sos）：仅在 12h 内有效，必要时执行，只用一次，过期无效，如安定 smg po sos。4.特殊医嘱 写在临时医嘱单上。（1）一天需连续执行数次的医嘱，如奎尼丁 0.2g q2h5。（2）每天一次需连续执行数天的医嘱，如痰培养 qd3d。（三）医嘱的处理1.医嘱的处理原则（1）先急后缓：处理医嘱较多时，应首先判断执行医嘱的轻重缓急，以便合理，即使地安排执行顺序。（2）先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，应立即安排执行。2.医嘱的处理方法（1）长期医嘱：由医生直接写在长期医嘱单上。护士应先将医嘱单上的医嘱分别转抄至各种长期治疗单或治疗卡上
11、，核对后在护士签名栏内签全名。（2）临时医嘱：由医生直接写在临时医嘱单上。护士应先将医嘱单上的医嘱分别转抄至各种临时治疗单或治疗卡上，核对后分别在护士签名栏内和核对签名栏内签全名。护士执行后写上执行时间，并在执行签名栏内签全名。（3）备用医嘱:长期备用医嘱由医生直接写在长期医嘱单上.每次执行后,在临时医嘱单上记录执行时间并签全名.临时备用医嘱由医生直接写在临时医嘱单上.执行后写上执行时间并在签名栏内签全名;过期未执行,则由护士用蓝墨水钢笔在执行时间栏内写“未用” ，并在签名栏内签全名。5(4)停止医嘱：医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期、时间，在执行者栏内签全名。然后，护士在相应的治疗单
12、、大小药卡、饮食卡、注射卡上的有关项目用蓝笔注销，注明停止日期和时间并签名。（5）重整医嘱：当长期医嘱栏写满或长期医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面用蓝墨水钢笔划一竖线直到空格最后一行；在添加的长期医嘱单上第一行正中用红墨水钢笔写“重整医嘱” ，并在“重整医嘱”这一行用红墨水钢笔画上下两条横线；将原来有效的长期医嘱按日期、时间排列顺序抄在医嘱单上；抄录完毕，需两人核对无误后再填写重整者姓名。3.注意事项（1）医嘱必须经医生签名后才有效。一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，执行的护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱。（
13、2）对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行。（3）对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用蓝墨水钢笔写“取消” ，并在医嘱后用蓝墨水钢笔签全名。（4）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应由医生在执行时间栏内用墨水钢笔写明“未用” ，并在医嘱后用蓝墨水钢笔签全名。（5）医嘱需班半小查对，每天总查对，并在查对登记本上记录查对者姓名和查对时间。（6）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。三、护理记录单凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，须填好护理记录单（表 17-4） ，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救效果。表 17-4
14、 护理记录单生命体征 入量 出量 其他日期时间体温脉搏呼吸吸血压压神志瞳孔项目量 大便小便卧位皮肤病情观察、护理措施及效果6一）记录内容记录内容包括病人的生命体征、神志、瞳孔、出入水量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等。（二）记录方法和要求1.用蓝墨水钢笔填写眉栏各项，包括病人姓名、科别、病室、床号、医院号、诊断、记录日期及页码。2.用蓝墨水钢笔即使准确地记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。剂量单位应写在标题栏内，记录栏内只填数字。记录出入液量时，除填写量外，应该排除物得颜色、性状记录于病情栏内并将 24h 总量填写在体温单上。3.病情及处理栏内要详细记录病人的病情
15、变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名。4.12h 或 24h 将病人的总入量、总出量、病情及治疗护理等做一次小结或总结，并在小结或总结这一行用红墨水钢笔画上下两条横线。5.病人出院或死亡后，护理记录单应归入档案保存。四、病室护理交班报告病室护理交班报告是护士对本病室病人的动态及需要交代事宜的交班索引（表 17-5）表 17-5 病室护理交班报告15 病室 2004 年 11 月 8 日病人动态 特殊交班项目 床号 姓名 诊断 时间白班次 原有 出院 转出 死亡 入院 转入 现有 手术 分娩 病危 病重 外出 特护 一级护理白班 45 2 1 1 1 1 43 2 1 1 1 2 20晚班 4
16、3 1 44 0 1 2 1 3 20夜班 44 44 1 2 1 3 207班晚班夜班1.交班内容(1) 出院、转出、死亡、入院、转入、分娩等病人床号、姓名、诊断及时间。(2) 病危、病重病人的人数，床号及姓名。(3) 特殊情况。2.书写顺序(1) 用蓝钢笔填写眉栏各项 病室、日期、时间、原有病人数、出院、转出、死亡、入院、转入、现有病人数、手术、分娩、病危、病重、外出、特护及一级护理人数等。(2) 根据下列顺序，按床号先后顺序书写交班报告 出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重等。3.书写要求(1) 交班报告填写时间应在各班（白、晚、夜）下班之前完成。(2) 各班次均用蓝墨水
17、钢笔填写，不得涂改，书写者签全名。(3) “特殊交班”是值班护士用来交待有关事项的书面提示，要求整洁。(4) 书写病人动态时白班、晚班、夜班之间空一行。五、护理病历在临床应用护理程序过程中，有关病人的健康资料、护理问题、护理措施、病程等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。各医院护理病历的的设计不尽相同，一般包括入院护理评估表、住院护理评估表、病程记录单、出院指导和健康教育等。1.病人入院护理评估表 用于对新入院病人进行初步的护理评估，并通过评估找出病人的健康问题。目前国内常用的入院评估表格有两种，一种是以人的需求为理论框架设计的评估表（表 17-6） ；另一种是根据 Marjory Gor
18、don 的功能性健康形态设计的评估表。表 17-6 病人入院护理评估表姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院8号 职业 民族 出生地 婚姻 信仰 医疗费承担形式 文化程度 工作单位 邮政编码 联系方式 家庭住址 联系人姓名 与患者关系 联系人单位（住址） 联系方式 入院日期 年 月 日 入院方式：步行扶行 背入 轮椅 平车 担架 其他 病历记录日期 年 月 日 病史陈述者 可靠程度：可靠 基本可靠 不可靠 入院医疗诊断 主治医师 责任护士 主诉（入院求医的主要原因）： 现病史： 既往病史：住院史、手术史、外伤史及流行病史 药物依赖：无/有 过敏史： 目前用药史：无/有 药物名称 使用时间 用
19、法与剂量 疗效 饮食：主食（面食 米 杂粮） 两/ 天 菜（肉食 鱼 蔬菜）口味（咸 甜 辣）嗜好：无/有_年_ 支/ 天; 饮酒：无/ 偶尔/经常 _年_两/ 天意识状态：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 其他_瞳孔：正常/异常_思维：正常 注意力分散 幻想 幻觉 其他_ 语言：正常/沟通障碍_营养状态：过剩 良好 中等 差 体重：无改变/增加/ 减少 _kg_天睡眠：_小时/天（安稳 入睡困难 易醒 多梦 失眠）辅助药物：无/ 有_排便：正常/异常_ 缓泻剂：无/ 有_排尿：正常 /异常_活动能力：正常/改变_ 自理能力：完全自理 部分自理 完全不能自理皮肤及粘膜：正常 水肿 黄染 苍白
20、 发绀 破损（部位/大小_）舒适度：无不适 舒适改变 疼痛部位_程度_视力：正常/左 右 双目异常 _ 听力：正常/ 左 右 双目异常_对疾病的认识：不知道 一知半解 完全明白 所需医疗保险信息：有 无 不准确近期事件：无/有 描述_应对能力：较强 无法做出选择 无力应对 描述_应对方式：逃避现实 否认事实 推卸责任 寻求促进健康信息 描述_应对效果：问题解决 适应新角色 应对无效 描述_情绪状态：乐观 镇静 紧张 焦虑 沮丧 易激动 忧伤 恐惧 悲哀 敌意 其他_心理感受：害羞 负罪感 无用感 无助感 自我否认 其他_治疗信心：充分 怀疑 信仰：无/有_ 信仰危机或困惑：无/ 有_兴趣爱好：
21、音乐 体育 绘画 跳舞 看书 看报 听收音机 其他_家庭状况：独居 与家人同居 与亲友同居 与朋友同居 福利院 其他_家庭关系：和睦 一般 有矛盾 紧张 支持关系来自：家人 亲人 朋友 其他_家庭对患者的健康需求：忽视 不能满足 能满足 社交范围：广泛 一般 狭窄9就业状态：固定职业 短期丧失劳动力 长期丧失劳动力了 失业 其他_专科护理评估：体温_ 脉搏_次/min 呼吸_次/min 血压_mmHg 身高_cm 体重_kg_辅助或实验室检查_主要护理问题_签名：_日期：_年_月_日2.住院护理评估表 为及时、全面掌握病人病情的动态变化，护士应对其分管的病人视病情进行评估。评估内容可根据病种、
22、病情不同而有所不同。表 17-7 住院病人护理评估表姓名 病室 床号 诊断 住院号 日期项目神志：A.清楚 B.嗜睡 C.昏睡 D.昏迷定向力：A .准确 B.障碍（时间 地点 人物）语言：A.清楚 B.模糊 C.失语神经系 统其他心律：A.存在 B.不规则脉搏：A.存在 B.未触及浮肿：A.指凹性 B.非指凹性心血管系 统其他呼吸：A.正常 B.困难（轻 中 重）咳痰：有痰（白 黄色 稀 稠）呼吸系 统其他活动：A.正常 B.受限 C.辅助活动肌肉骨骼 牵引：A.肢体固定 B.血运（好 差）10神经血管：A.完整 B.损伤系 统其他腹部：A.软 B.硬 C. 触痛 D.腹胀呕吐：A.胃内容物
23、 B.咖啡色液管道：A.无 B.有神经系统排便：A.正常 B.便秘 C.腹泻 D.失禁 E.未解便 其他尿：A.黄 B.血 C.白 D.清 E.浑浊F.沉淀 G.凝块泌尿生殖系统 排尿：A.失禁 B.导尿 C.浴血 D.紫绀E.尿痛 其他皮色：A.正常 B.苍白 C.淤血 D.紫绀E.黄疸 F.潮红温度：A.温 B.凉 C.多汗弹性：A.正常 B.松弛 C.紧张完整性：A.完整 B.损伤皮肤系统其他日期项目情绪状态：A.平静 B.焦虑 C.恐惧 D.易激动 E.忧郁心理资料其他舒适：A.轻度疼痛 B.剧烈疼痛 C.不适舒适睡眠：A.正常 B.*乱 睡眠_小时护理级别 A.特级 B.I 级 C.II 级 D.III 级A禁食 B.禁水 C.流质 D.半流质 E.软食 F.普食A.喂饭 B.自理饮食护理食欲：A.好 B.不好卧位 A.主动 B.被动 C.被迫 D.其他A.自理 B.协助 C.不能自理卫生状况A.口腔护理 B.皮肤护理 C.会阴护理 D.管道护理 其他 安全 A.床栏 B.约束 C.呼叫系统治疗监测 A.吸氧 B.输液 C.呼吸机 D.心电
