1、泌尿系统相关护理问题1.慢性肾衰病人为什么饮食要求要少摄入植物蛋白?答：慢性肾衰患者由于肾脏代谢能力下降，体内主要毒素加尿素、肌酐等在体内积聚，造成对身体的损害。而这些毒素均为蛋白质的代谢产物，因此慢性肾衰病人应强调优质蛋白饮食。食物蛋白质来自植物蛋白和动物蛋白两方面。虽然大多数植物蛋白质含量较动物蛋白质含量低，但日常主食如大米、面粉的蛋白质含量在 8%-9%，豆类及豆制品的蛋白质含量可达 20%以上，同时植物性蛋白含非必需氨基酸大于 50%，含必需氨基酸少，且含钾高，因此不适合慢性肾衰病人。因此，慢性肾衰病人宜适量进食含必需氨基酸高的动物性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鱼肉，要适当控制植物性蛋白质的
2、摄入，不宜选用植物蛋白如豆浆和豆腐等豆类及豆制品。2.为何慢性肾上腺功能减退的皮肤黏膜是色素沉着？需病理解释。答：慢性肾上腺皮质功能减退出现色素沉着。主要是由于垂体分泌的促肾上腺皮质激素（ACTH） 、黑素细胞刺激素（MSH）、促脂素（LPH） 分泌增多所致。ACTH 和 MSH 有促进皮肤色素沉着的作用。当肾上腺皮质功能受损，糖皮质激素分泌减少，减弱了垂体的负反馈作用，引起 MSH 和 ACTH 过度分泌，导致皮肤变黑。 3.内生肌酐清除率是最好反映肾小球滤过功能试验，需要留取 24 小时尿液，并且同时抽血。那么怎么能做到正确留取标本呢？答：为排除来自动物骨骼肌和大量蛋白质食物中外源性肌酐的
3、干扰，试验前患者应无肌酐饮食(素食)3 天，并限蛋白入量（每日低于 40 克），避免剧烈运动，使血中内生性肌酐的浓度达到稳定。留尿期间禁服利尿剂（如浓茶、咖啡、可乐等饮料），试验开始前先排空膀胱，然后计时开始留取 24 小时尿，其间保持适当的水分入量。完整收集每次排尿于清洁容器中，到时间终点再次排空膀胱留取最后一次尿。准确计量全部尿量 V（ml）。混匀全部尿后取部分尿样，连同当日空腹血标本一起送查，并写上病人的身高、体重。4. 何为内生肌酐清除率（Ccr）及其意义？答：肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含肌酐约 100g，其中 98%存在于肌肉，每天约更新 2%，人体血液中肌酐的生成可有内、外源
4、性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐大部分是从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）。内生肌酐清除率试验，可反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，故为测定肾损害的定量试验。因其操作方法简便，干扰因素较少，敏感性较高，为目前临床常用的较好的肾功能试验之一。成人 80120mlmin；新生儿 4065mlmin。 内生肌酐清除率公式为 Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Cc
5、r=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位 女性按计算结果0.85。注：Ccr（内生肌酐清除率） Scr（血肌酐）成人 80120mlmin；新生儿 4065mlmin。临床意义：（1）在现行肾小球滤过功能中肌酐清除率能较早反映肾功能的损伤，如急性肾小球肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征尚在正常范围为时，Ccr 可低于正常范围的 80%以下。 （2）肾小球损害程度： Ccr 5170 ml/min 为轻度损害 5031 ml/min 为中度损害 30 ml/min 为重度损伤 20 ml/min 为肾功能衰竭 10 ml/min 为
6、终末期肾衰 （3）临床治疗和用药指导：Ccr 在 3040 ml/min 时通常限制蛋白质摄入；30ml/min 时噻嗪类利尿剂常无效，要改用速尿、利尿酸钠等袢利尿剂；10ml/min 应采取透析治疗，此时对袢利尿剂也往往无反应。一般认为，Ccr8050ml/min 时为肾功能不全代偿期，而 5020ml/min 为失代偿期，用药应十分谨慎，特别是主要由肾排泄的药物，应根据 Ccr 的下降程度及时调节药物剂量及用药间隔时间。一些具有明显肾毒性的化学疗法药物要慎用。 （4）肾移植术是否成功的一种参考指征。如移植物存活，Ccr 会逐步回升，否则提示失败。一度上升后又下降，提示发生排异反应。 5.
7、内生肌酐清除率的计算答：准确计量全部尿量 V（ml）。测尿肌酐（U）和血肌酐（P），将以上 V，U和 P 三个参数代入公式计算。 Ccr= UV/P（ml/min） V：每分钟尿量（ml/min）=全部尿量（ml）（2460）min U：尿肌酐，umol/L P：血肌酐，umol/L 由于每个人的肾脏大小不尽相同，每分钟排尿能力也有所差异，为消除个体差异可进行体表面积矫正： 矫正 Ccr= UV/P1.73/A A：受试者实测体表面积（m2），A 可根据本人身高、体重用测算图或DuBois 公式求出： 1.73：欧美成人体表面积（m2） 矫正清除率从理论上讲比实际清除率更能准确地反映肾小球滤过
8、功能，但由于缺乏国人的标准体表面积参考值，也不能准确计算出体表面积。6. 内生肌酐清除率与尿肌酐、血肌酐的关系答：内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐成反比关系。在尿量固定的情况下，尿肌酐越高，血肌酐越低，肌酐清除率就越高。肾前性少尿与少尿性急性肾功能衰竭，两者尿量均固定减少，但前者肾小球滤过功能及肾小管重吸收功能均较后者好，因而尿肌酐与血肌酐的比值高，即内生肌酐清除率高，以此可以作为那两类疾病的鉴别。非少尿性急性肾衰，由于肾小球滤过功能和肾小管浓缩功能均减少，内生肌酐清除率也降低。由此可见，在尿量固定的情况下，内生肌酐消除率不仅反映了肾小球的滤过功能，还提示了肾小管的浓缩功能。7. i
9、vp 代表什么？答：排泄性尿路造影又称静脉肾盂造影（以下称 IVP），泌尿系疾病的诊断中是最常用且有效的检查方法之一。 它是将造影剂注入静脉后，几乎全部以原形经过肾小球，肾小管浓缩排出使之显影，不但可以显示肾盂肾盏、输尿管及膀胱内腔解剖形态，而且可以了解两肾的排泄功能。8.何为腹膜透析及方法？答：腹膜透析（Peritoneal dialysis）是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物
10、、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。方法：紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中毒的抢救措施。 间歇腹膜透析（IPD)。每周透析 57 日，每日用透析液 600010000ml，分48 次输入腹腔内，每次留置 12 小时，每日透析 1012 小时。用于慢性肾功能衰竭伴明显体液潴留者。 持续性不卧床腹膜透析（CAPD）。每周透析 57 日，每日透析 45 次，每次用透析液 15002000ml，输入腹腔，每 34 小时更换 1 次，夜间 1 次可留置腹腔内 1012 小时。目前在临床上使用的是一种名为“双联双袋”的连接管路，是一次性使用的，患者每次只需更换一
11、袋即可，同时患者在透析时不需卧床，可自由活动。 持续循环腹膜透析（CCPD）。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机（现国际上统称为 APD，即 Automatic Peritoneal Dialysis)。患者在夜间睡眠时，腹腔内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接，用 812 升透析液持续透析 910 小时，清晨可选择在腹腔内存留 2 升透析液或不存留，然后和机器分离，整个白天（1014 小时）不需再更换透析液，患者可自由活动。夜间间断性腹膜透析（NIPD) 白天自动化腹膜透析（DAPD）朝式腹膜透析（TPD）。9.腹膜透析管的置管方法及透析液的选择答：Tenckoff 腹膜透析导
12、管：是最常用的腹透管，有直管和卷曲管（俗称：猪尾巴管）两种； 鹅颈（Swan Neck）管：特点是两个涤纶套之间有一个永久性的弧形弯曲； 还有 TWH（Toronto Western Hospital）导管等。 还可以根据涤纶套的数量分类：有单涤纶套（cuff)、双涤纶套及无涤纶套（现已淘汰）等三种硅胶腹膜透析管。目前慢性肾衰常用的是双涤纶套。涤纶套的主要功能是固定管路，封闭皮下隧道，防止逆行性感染。 目前植管方法有 3种：外科直视手术切开法，盲穿法和腹膜镜置管术。所有方法都可由肾科医生或外科医生实施。外科直视手术切开法盲穿法：用套管针在脐与趾骨联合线上1/3 处穿刺，然后通过套针将透；析管送
13、入腹腔直肠膀胱窝中，或手术分层切开腹膜，将腹膜透析管插入直肠膀胱窝中，即可行透析。这种方式容易损伤内脏，危险性大。这种方式目前已在临床上极少使用。腹膜透析液通常由渗透剂，缓冲剂和电解质三部分组成，目前常用的腹膜透析液以乳酸盐为缓冲剂，主要是 Dianeal 这类腹透液。 目前国外也使用一些新型腹透液，例如葡聚糖腹透液（Extraneal）、氨基酸腹透液、碳酸氢盐腹透液或三腔袋透析液。10.腹膜透析的注意事项、并发症和处理答：注意事项： 要严格无菌操作，注意有无伤口渗漏：记录透析液输入及流出量（若流出量输入量，应暂停透析寻找原因）；观察流出液的色泽及澄清度，并做常规检查，细菌培养及蛋白定量；遇有
14、腹膜炎迹象时要立即采取措施控制。并发症及其处理：1腹膜炎在过去 20 年里随着腹膜透析连接技术的改进，以及对出口处护理的重视，腹膜透析相关感染的发生率已明显下降，腹膜炎不再是不可避免。目前仍以细菌性感染多见。感染细菌可来自出口处、血液、肠道或透析液。如有腹痛、发热、透析液色泽变浊和白细胞数增至 100/mm3 透析液内细菌检查阳性（应注意厌氧菌感染）时，可明确诊断。腹膜炎可引起蛋白严重丧失，腹膜粘连、增厚，导致腹膜透析失效，导管堵塞，甚至危及生命。发生腹膜炎时应选用合适的抗生素，最新国际腹膜透析学会 2005 年颁布了最新的治疗指南，原则是包括早期治疗，根据经验和病源菌培养结果选择合理的抗生素
15、，有残余肾功能的必需要保护。临床表现为：腹痛、寒战、发热、腹部压痛。护理方法：用透析液1000ml 连续冲洗 3-5 次，暂时改为 IPD，腹透液内加入抗生素及肝素等，全身适用抗生素，若经过 2-4 周后感染任不能控制，应考虑拔出透析管。 2腹痛高渗性透析液、透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液 PH 不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。应注意调节好透析液的温度，降低透析液的渗透压及透析液进出的速度，在处理上应去除原因，并可在透析液中加入 1%2%普鲁卡因 310ml，无效时酌减透析次数。 3透析管引流不畅或透析管堵塞原因有导管移位或扭曲，被纤维蛋白、血块或大网
16、膜脂肪阻塞，肠腔或腹腔气体过多，透析后肠粘连，透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上，致使虹吸作用消失。（1）可采用变换体位或取半卧位式，按摩腹部。（2）排痉膀胱。（3）服用导泻剂或灌肠，促进肠蠕动。（4）腹膜透析管内注入肝素、尿激酶、生理盐水、透析液等，并留置 3060 分钟，可使堵塞管的纤维块溶解。（5）腹胀明显者可给小剂量新斯的明，腹腔内多注入 500ml 透析液，再取半卧位，以便恢复虹吸作用。如无效，可在严格消毒下，送入硬质透析管内芯，疏通透析管。（6）无法复通者，可 X 线透视下调整透析管的位置或重新植入透析管。 4。水过多或肺水肿透析早期因患者有明显的氮质血症，如连续用高浓度葡萄糖透析液脱水，此时血浆渗透压往往高于透析液渗透压，一旦改为常规透析液，可招致水潴留，甚至有发生肺水肿的危险。
