1、 走进文都 踏上成功之路 1 外科学 血液系统疾病 第一章 贫血概述 贫血是指 成年男性 Hb100 32 32 35 巨幼细胞贫血 正常细胞性贫血 80-100 26-32 31 35 再生障碍性贫血 ； 急性失血性贫血 小细胞性贫血 20。 M5(急性单核细胞白血病 ) 骨髓 NEC 中原单核、 幼单核及单核细胞 80。 ALL 共分 3 型如下： L1 原始和幼淋巴细胞以小细胞 (直径 12m) 为主。 L2 原始和幼淋巴细胞以大细胞 (直径 12m) 为主。 L3(Burkitt 型 )：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞 浆嗜碱性，染色深。 【临床表现】
2、一、正常骨髓造血功能受抑制表现 (一 )贫血。 (二 )发热 最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、产气杆菌等 。 (三 )出血 出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀 斑、鼻出血、牙龈出血、月经走进文都 踏上成功之路 5 过多为多见。 M3 易并发凝血异常而 出现全身广泛性出血。 二、白血病细胞增殖浸润的表现 (一 )淋巴结和肝、脾大 淋巴结肿大以 ALL 较多见。 (二 )骨骼和关节 常有胸骨下段局部压痛。 (三 )眼部粒细胞白血病形成的 粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。 (四 )口腔和皮肤 AL 尤其是 M4 和 M
3、5，由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀 。 (五 )中枢神经系统白血病 (CNSL)CNSL 可发生在疾病的各个时 期，但常发生在治疗后缓解期，引起 CNSL 以 ALL 最常见，儿童尤甚，临床上轻者表 现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。 (六 )睾丸 睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性。另一侧虽无肿大。但在活检时往往也发 现有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于 ALL 化疗缓解后的 幼儿和青年 。 【实验室检查】 一、血象大多数患者白细胞增多，超过 l0l0 9 L 以上 。约 50的患者血小板低于6010 9 L，晚期血小板往往极度减少。 二、骨髓象 是诊断 AL 的主要依
4、据和必做检查。 FAB 协作组提出原始细胞占全部骨髓 有核细胞 (ANC)30 为 AL 的诊断标准。多数病例骨髓象有核细胞显著增生以原始细 胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。 Auer 小体仅见于 ANLL，有独立诊 断意义。 三、细胞化学 最有价值的是过氧化物酶 (POX)和非特异性酯酶 (NSE)染 色。 POX 染色急粒的原始细胞为 (+) (+)，急单为 (-) (+)，急淋 (-)； NSE 染色急单 (+)，能被 NaF 抑制，而急淋和急粒均为 (-)。糖原染色 (PAS)有助于鉴别红白血病与巨幼细胞贫血，因为两者的幼红细胞均有巨幼样
5、改变，但 PAS 反应 常前者呈强阳性反应，后者呈阴性反应。 【治疗】 (一 )诱导缓解治疗 目标是使患者迅速获得完全缓解 (CR)， 所谓 CR，即白血病的症状和体征消失，外周血中 性粒细胞绝对值 l 510 9 L，血小板 l0010 9 L， 白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中 原粒细胞 +早幼粒细胞 (原单 +幼单核细胞或原淋 +幼淋巴细胞 )5 ， 无 Auer 小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病 。 (二 )ALL 的治疗 诱导缓解治疗 长春新碱 (VCR)和泼尼松 (P)组成的 VP 方案，是急淋诱导缓解的 基本方案。 VCR 的主要不良反应为末 梢神经炎和便秘。 VP
6、加蒽环类药物 (如柔红霉素， DNR)组成 DVP方案，再加左旋门冬酰 胺酶 (L ASP)即为 DVLP 方案，后者是推荐的 ALl 诱导方案。 DNR 类药物有 心 脏 毒性作用。 L ASP 的主要不良反应为肝功能损 害、胰腺炎、凝血因子及自蛋白合成 减少和过敏反应。 环磷酰胺（ CTX） 所致的不良反应为出血性膀胱炎 ， 常用美司钠 预防CTX 所致的出 血 性膀胱炎 。 CNSL 的预防和治疗，可鞘内注射地塞米松、 MTX（甲氨蝶呤） 或 (和 )Ara C。 (三 )AML 的治疗 诱导缓解治疗 DA(3+7) 方案： DNR 和 Ara C ； 国内采用 HA 方案诱导治疗 AM
7、L，高三走进文都 踏上成功之路 6 尖杉酯碱 (H)和 Ara C APL （ M3） 患者采用 AT RA （全反式维甲酸）。 第 二 节 慢性粒细胞白血病 慢性粒细胞白血病 (CML)是一种发生在早期多能造血 干 细胞上的恶性骨髓增生性疾病(获得性造血干细胞恶性克隆性疾病 )。病程发展较缓慢，主要 涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。在受累的细胞系中，可找到 Ph 染色 体和 (或 )BCR ABl。融合基因。患者有慢性期 (CP)、加速期 (AP)、最终急性变期 (BP)。 【临床表现和病程演变】 患者可因健康检查或因其他疾病就医 时才发现血象异常或脾大而被确诊。 CML
8、的整个病程可分为三期： CP、 AP、 BP BC。 一、慢性期 常以脾大为最显著的体征 。 二、加速期 患者常有发热、进行性 体 重下降、骨骼疼痛逐渐出现贫血和出血。脾持续或进行性肿大。对原来治疗有效的药物无效。 三、急性变 期 【实验室检查】 一、慢性期 (一 )血象 白细胞数明显增高，常超过 20 109 L。以中性中 幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始粒细胞 20； 不明原因的血小板进行性减少或增加；除 Ph 染色体以外又出现其他染色体异常 。 三、急性变 骨髓中原粒细胞或原淋 +幼淋巴细胞或原单 +幼单核细胞 20； 外周 血中原粒 +早幼粒细胞 30； 骨髓中原 粒 +早幼粒细胞 5
9、0； 出现髓外原始细胞浸 润。 【鉴别诊断】 一 、类白血病反应常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病， 白细胞数可达 5010 9L。 粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒 细胞不增多。 NAP 反应强阳性。 Ph 染色体阴性。 二 、骨髓纤维化 NAP 阳性。红细胞形态异常， 特别是泪滴形红细胞易见。 Ph 染色体阴性。 【治疗】 一 、 药物 (一 )羟基脲 为细胞周期特异性抑制 DNA 合成的药物，起 效快，但持续时间 短。 为当前首选的化疗药物 布口基础治疗药 物。 (二 )白 消安 (马利兰 )是一种烷化剂 ， 长期用药可出现皮肤色素沉着、精液缺乏及停经、肺纤维化等
10、。 走进文都 踏上成功之路 7 (三 )其他药物 Ara-C、高三尖杉酯碱 、 美法仑 (马法兰 )等。 二 、 干扰素 (IFN a)。 三、伊马替尼 。 四、异基因造血干细胞移植 是目前被普遍认可的根治性标准治疗。 第 五 章 淋巴瘤 胃粘膜淋巴瘤是一种 B 细胞粘膜相关性淋巴样组织 (MALT)淋巴瘤，幽门螺杆菌抗原 的存在与其发病有密切的关系，抗幽门螺杆菌治疗可改善其病情，幽门螺杆菌可能是该类淋巴瘤的病 因。 【病理和分型】 一、霍奇金淋巴瘤 病理组织学检查发现 R S 细胞是 HL 的特点。预后以 淋巴细胞为主型最好，其次是结节硬化型，混合细胞型较差，淋巴细胞减少型预后最差。 二、非
11、霍奇金淋巴瘤 NHL 常原发累及结外淋巴组织，往往跳跃性播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转 移。大部分 NHL 为侵袭性，发展迅速，易发生早期远处扩散。 较常见的淋巴瘤亚型： (一 )边缘区淋巴瘤 B 细胞来源 ,CD5+，属于 “ 惰性淋巴瘤 ” 的范畴。 (二 )滤泡性淋巴瘤 发生在生发中心的淋巴瘤，为 B 细 胞来 源， CD5+，伴 t(14； 18)。也为 “ 惰性淋巴瘤 ” ，化疗反应好 。 但不能治愈，病程 长，反复复发或转成侵袭性。 (三 )套细胞淋巴瘤 来源于滤泡外套的 B 细胞， CD5+，常有 t(11； 14)， 临床上老年男性多见， 属侵袭性淋巴 瘤，化疗完全缓解率较
12、低。 (四 )弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCl。 ) 是最常见的侵袭 性 NHL，常有 t(3； l4)。 (五 )Burkitt 淋巴瘤 CD20+， CD22+， CD5 一 ，伴 t(8； l4)， 是严重的侵袭性 NHL。在流行区以儿童多见，颌骨累及是其特点；在 非流行区，病变主 要累及回肠末端和腹部脏器。 (六 )间变性大细胞淋巴瘤 免疫表型可为 T 细胞型。临床发展迅速。 (七 )周围性 T 细胞淋巴瘤 本型为侵袭性淋巴瘤的一种，化疗效果可能比大 B 细胞淋巴瘤较差。 (八 )蕈样肉芽肿赛塞里综合征 (Sezary syndrome) 临床属惰性淋巴瘤类型。增生的细胞为成熟的
13、辅助性 T 细胞。 【临床表现】 一、霍奇金淋巴瘤多见于青年，儿童少见。首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进 行性肿大 (占 60 80 )。 饮酒后 引 起的淋巴结疼痛是 HL 所特有，但并非每一个 HL 患者都是如此。 30 40的 HL 患者以原因不明的持续发热为起病症状。 周期性发热 (Pel Ebstein热 )约见于 1 6 的患者。可有局 部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。 二、非霍奇金淋巴瘤 NHL 累及胃肠道的 部位以小肠为多，其中半数以上为回肠，其次为胃，结肠很少受累。 【实验室检查和特殊检查】 血液和骨髓检查 骨髓涂片找到 R S 细胞是 HL 骨髓浸润的依据
14、。 走进文都 踏上成功之路 8 【诊断与鉴别诊断】 HL 临床分期方案分成 期： 期病变仅限于 2 个淋巴结区 ( )或单个结外器官局部受累 (I E)。 期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区 (11)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官 及横膈同侧 1 个以上淋巴结区 ( E)。 期横膈上下均有淋巴结病变 ( )。可伴脾累及 ( s)、结外器官局限受累 (E) ， 或脾与局限性结外器官受累 (SE) 。 期 l 个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓啦 要受到累及均属期。 每一个临床分期按全身症状的有无分为 A、 B 二组。无症状者为 A，有症状者为 B。全身 症状
15、包括三个方面：发 热 38 以上，连续 3 天以上，且无感染原因； 6 个月内体重减轻 10以上； 盗汗。 【治疗】 以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗是淋巴瘤的基本治疗策略。 (一 )霍奇金淋巴瘤 病变在膈上采用斗篷式 ； 膈 下 倒 “Y” 字照射。 化疗方案 MOPP 方案 。 CR 后复发的病例再用 MOPP 方案， 59 %可获得第二次缓解。 20 世纪 70 年代提出了 ABVD方案 。 (二 )非霍奇金淋巴瘤 CHOP 方案 。 内分泌系统疾病 第一章 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身产 生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿 (Gr
16、aves disease)、 结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤 。 Graves 病 (GD)是甲状腺功能亢进症的最常见 病因，约占全部甲亢的 80 85。临床主要表现为： 甲状腺毒 症；弥漫性甲状腺肿；眼征；胫前粘液性水肿。 【病因和发病机制】 本病的发生与自身 免疫有关 。 GD 患者的血清中 存在针对甲状腺细胞 TSH 受体的特异性自身抗体，称为 TSH 受体抗体 (TRAb)， 除 TRAb 外， 50 90的 GD患者也存在其它针对甲状腺的自身抗体，如甲状腺过 氧化物酶抗体 (TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体 (TgAb)。 Graves 眼病 (GO)患者血循环内存在针对眶后
17、成纤维细胞的自 身抗体 和针对眼外肌的自身抗体 。 【临床表现】 一、甲状腺毒症表现 (一 )高代谢综合征 甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患 者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。 (二 )精神神经系统多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。 走进文都 踏上成功之路 9 (三 )心血管系统 心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张 压降低，脉压增大。合并甲状腺功能亢进性心脏病 (简称甲亢性心脏病 )时，出现心律失常、心脏增大和 心力衰竭。以心房颤动等房性心律失常多见。 (四 )消化系统 稀便、排便
18、次数增加。 (五 )肌肉骨骼系统 主要是甲亢性周期性瘫痪 。 (六 )造血系统 周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可以 伴发血小板减少性紫癜。 (七 )生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生 (男性乳腺发育 )。 二、甲状腺肿 大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称 性，质地 不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音 。 三、眼征 病因与眶后组织的自身免疫炎症有关。单纯性 眼征包括下述表现：轻度突眼：突眼度不超过 18mm； Stellwa g 征：瞬目减少，炯炯发 亮；上睑挛缩，睑裂增宽； Graefe 征：双眼向下看时，由于
19、上眼睑不能随眼球下落， 出现白色巩膜； (5)Joffroy 征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起； Mobius 征：双眼看近物 时，眼球辐辏不良。 【特殊的临床表现和类型】 一、甲状腺危象 本征的主要诱因包括感染、手术、放射碘治疗、创 伤、严重的药物反应、心肌梗死等。临床表现为原有的甲亢症状加重，包括高热 (39 以上 )、心动过速 (140240 次分 )、 伴心房颤动或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。 二、甲状腺功能亢进性心脏病 主要表现为心房颤动和心力衰竭，多发生在老年患者，
20、长 期患严重甲亢的青年患者也可以发生。 三、淡漠型甲状腺功能亢进症 四、三碘甲腺原氨酸 (T3)型和甲状腺素 (T4)型甲状腺毒症 五 、妊娠期甲状腺功能亢进症 妊娠期甲亢有其特殊性，需注意妊娠期 甲状腺激素结合球蛋白 (TBG)增高，引起血清 TT4 和 TT3 增 高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清 FT4、 FT3和 TSH。 六、胫前粘液性水肿 多发生在胫骨前下 l 3 部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处， 偶见于面部，皮损大多为对称性。 【实验室和其他检查】 反映甲状腺功能的血清激素包括血清 TSH、 TT4、 TT3、 FT3、 FT4。 血清 TSH 浓度的变化是反
21、映甲状腺功能的最敏感的指标。 【治疗】 目前尚不能对 GD 进行病 因治疗。三种疗法被普遍采用，即抗甲状腺药物(ATD)、放射性碘和手术治疗。 ATD 的作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素，放 射性碘和手术则是通过破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生来达到治疗目的。 一、抗甲状腺药物 (ATD) 常用 的 ATD 分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶 (PTU)和甲硫 氧嘧啶等；咪唑类包括甲巯咪唑 (他巴唑 )和卡比马唑 (甲亢平 )等， PTU 具有在外周组织抑制 T4转换为 T3的独特作用 。 走进文都 踏上成功之路 10 (一 )适应证 病情轻、中度患者； 甲状腺轻、中度肿大； 年龄
22、20 岁； 孕妇、 高龄或由于其 它严重疾病不适宜手术者；手术前或放射碘治疗前的准备 。 (二 )剂量与疗程 (以 PTU 为例，如用甲巯咪唑则剂量为 PTU 的 1 10) 初治期：300450mg d。 维持期 ： 50 lOOmg d，维持治疗 l 1 5 年。由于 TSH 能够刺激 甲状腺细胞表面免疫相关抗原分子的异常表达， TSH 增高可能加重甲状腺肿大，因此 主张在 ATD治疗中合用左甲状腺素 (L T4)。 (三 )不良反应 粒细胞减少 外周血白细胞低于 310 9 L 或中性粒细胞低于l 510 9 L 时应 当停药。 二、放射碘 治疗 其机制是 l31I 被甲状腺摄取后释放出
23、 射 线，破坏甲状腺组织细胞。 射线在组织内的射程仅有 2cm，不会累及毗邻组织。 (一 )适应证 中度甲亢；年龄 25 岁以上； 经 ATD 治疗无效或对 ATD 过敏； 不 宜手术或不愿接受手术者。 (二 )禁忌证 妊娠、哺乳期妇女； 年龄 25 岁以下 。 (三 )并发症 甲状腺功能减退 ； 有时可加重浸润性突眼。 三 、其他治疗 (一 )碘剂 复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。 (二 ) 受体阻断药作用机制是： 阻断甲状腺激素对心脏 的兴奋作用； 阻断外周组 织， T4向 T3的转化 。 通常应用普萘洛 尔。 四 、甲状腺危象的治疗 针对诱因治疗。 抑制甲状腺激素合成：首选
24、PTU 600mg 口 服或经胃管注入，以后给予 250mg、每 6 小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。 抑制 甲状腺激素释放： 复方碘口服溶液 。 普萘洛尔 。 氢化可的松 。 降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。 五 、浸润性突眼的治疗 夜间高枕卧位，限制食盐，给予利尿药。 l 甲基纤维素或 0 5氢化可的松滴眼，睡眠时使用抗生素眼膏 ， 加盖眼罩预防角膜损伤。 免疫抑制剂：泼 尼松 控制甲亢首选 ATD 治疗，因手术和 131I 治疗可能加重浸润性突眼。 可合用 L T4以预防甲状腺功能低下加重突 眼： 六 、妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗 ATD 治疗：可以在妊娠全程给予 ATD 治疗。首选 PTU，因该药不易通过胎盘。 (2)手术治疗：发生在妊娠 初期的甲亢，经 PTU 治疗控制甲亢症状后，可选择在妊娠中期做甲状腺次全切除。 第 二 章 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组 织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官 功能及代谢紊乱。 【肿瘤部位及生化特征】嗜铬细胞瘤位于肾上腺者约占 80 90，大多为一侧性，
