1、护理业务技术管理制度1、 护理文书书写及管理制度护理文书书写及管理依据湖南省护理文书书写规范及管理规定执行。1.1 书写要求1.1.1 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。1.1.2 护理文书包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、病室交班包括本等。1.13 三测单记录内容要描述正确清晰，点圆线直，点线分明，卷面清洁。1.1.4 医嘱单整齐清洁、签名及执行时间要求字迹清晰，不能随便刮、粘、涂。1.1.5 护理记录单要求字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。做什么、写什么，是什么、写什么，准确、全面、及时、真实反映病情。重视护理记录书写的环节质量控制，重点是专科观察（疾病变
2、化、治疗效果）和采取的护理措施（护理操作、安全措施）。书写错误时，应在错误处画双横线注销，进行修改并签名。1.1.6 死亡或出院患者，准确记录死亡或出院时间，按规定整理好病历。1.1.7 用蓝黑墨水或碳素墨水正楷书写，文字简练，通俗易懂，应用医学术语记录病情，外文或药名要写全名或按规定缩写。1.1.8 实习期或试用期护士书写的护理记录，由注册护士审阅并签名。1.2 管理要求1.2.1 住院病历室处理医疗事故争议的重要依据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。禁止任何人涂改、伪造、销毁、抢夺、窃取病历。1.2.2 护理文书必须按照医疗机柜病历
3、管理规定的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。1.2.3 治疗执行单各病区妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，长期医嘱执行单纳入病案资料保存。2、输液反应处理报告制度2.1 当输液患者可疑或发生输液反应时，应当即停止输液，换用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路。2.2 及时报告值班医师，积极配合医师进行对症治疗、抢救。如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予以药物处理。2.3 留取标本及抽血检查。2.4 检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋将输液瓶连输
4、液器包好签名、签时间放冰箱保存，与药剂科、检验科联系送检，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检测，输液器等用具有检验科细菌室做相关的细菌学检验。2.5 密切观察病情变化，及时采取处理措施没，并作好护理记录和口头交接班。2.6 填写输液反应报告表，24 小时内报护理部，并做好交班工作。3、输血反应处理报告制度输血过程中应先满后快，根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。3.1 减慢或停止输血。疑为溶血性或细菌污染性输血反应时，应立即停止输血，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路。3.2 立即通知值班医师，并报告上级医师
5、，在配合医师积极抢救、治疗的同时，做好以下工作：3.2.1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。3.2.2 尽早检查血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述检查外，应做血液细菌培养。3.2.3 将血袋及输血管包好送有关部门做细菌检验。3.3 报告医务管理部门、护理部，准确做好护理记录。门诊护理管理制度1门诊注射室工作制度1.1 严格执行查对制度，准确执行医嘱，如有疑问，必须查对清楚后再执行。1.2 治疗前向患者作好解释工作，交代治疗前后的注意事项及配合要求。1.3 熟悉常用注射药物的剂量、用法、药理作用、配伍禁忌、毒性反应和发生药物过敏反应的紧急处理，具有熟练地操作技能。1.
6、4 严格遵守无菌技术操作规程，一切无菌物品及压脉带、垫巾等均一人一用一消毒，无菌物品与非无菌物品严格分开，防止医院感染。1.5 凡可能发生过敏反应的药物，必须事先询问用药史、过敏史、家族史，做好药物过敏试验，皮试后交代患者在指定地点休息 20-30 分钟，无不良反应方可离开。注意观察患者情况，如发生反应或意外，应报告医生并及时处理，在医生赶到现场之前，护士要根据情况，实施必要的紧急救护。1.6 严格执行消毒隔离制度。室内随时保持整洁，每班用消毒水湿抹平面，卫生工具专用：每日进行空气消毒：医疗废物按要求分类处置：做好手卫生工作。1.7 备有急救车（含抢救过敏性休克等药物）、吸引器、氧气等急救用物
7、，性能良好。各类药品、物品定点放置，标签清晰，及时补充。与本室无关用物不得放在室内。1.8 热情接待患者，做到关心、体贴、尊重患者，利用不同形式做好患者的心理疏导及健康教育。2门诊换药室工作制度2.1 各类用物、药品定点放置，摆放整齐，标签清晰，定时清点和补充，防止过期或霉变。与本室无关用物不得放在室内。2.2 严格执行消毒隔离制度。随时保持整洁，每班用消毒水湿抹平面，卫生工具专业；每日进行空气消毒；做好各种器械、敷料消毒灭菌工作，无菌物品与非无菌物品严格分开，防止医院感染。2.3 熟练掌握换药操作技术，保证换药质量与效果。严格遵守无菌技术操作规程，做到一人一钳一镊，防止医院感染。如遇特殊、疑难伤口，随时向医生请教，并做好记录。2.4 做好患者的心理疏导及健康指导，交待下次换药、拆线时间及注意事项。2.5 气性坏 、铜绿 假单细菌、破伤风杆菌等特殊感染伤口，应隔离换药，并固定换药地点，换药完成后立即按要求将医疗垃圾和器械进行处理。
