1、今天查房我选择的病例是 53 床，先请宋护士做病例汇报：宋病例介绍：53 床刘玉勤之子，生后 1.5 小时，系第一胎第一产，足月剖宫产，其母妊娠糖尿病，患儿生后阿氏评分，1 分钟 8 分 5 分钟 10 分 生后患儿即出现吐沫，口鼻周紫绀明显，易惊明显，患儿反应差，测末梢血糖 2 ，请我科会诊以新生儿吐沫原因待查，糖尿病母亲新生儿与收入院，专科查体：患儿新生儿貌，神志清精神反应差，哭声弱，前囟平软，口鼻周自感明显，四肢末梢紫绀，易惊明显，四肢肌张力略高，胸廓对称，双肺呼吸音粗，心前驱可闻及二级吹风样杂音，腹部软，脐带结扎好，体温 体重 3.55 千克，脉搏 120 次 呼吸 58 次 头围 胸
2、围 身长 辅助检查：血常规：胸片核磁：心脏彩超：生化指标：入院后的诊断：治疗经过：入院后给新生儿护理常规，一级护理，足月儿奶粉 入监护室 入暖箱 箱温 给持续心电监护经皮血氧饱和度监测，心率 呼吸 氧饱和 建立静脉通路，输液泵泵入抗生素，能量合剂，以抗炎支持治疗，测末梢血糖 Q8H，即时监测血糖的变化，并发症发生，患儿 9 月 10 号生化结果示 加上患儿易惊症状明显医嘱加用神经节，果糖以营养神经和心肌，奶量增至 吸吮 9 月 11 号出现皮肤黄染现患儿情况：主查人：此患儿的诊断有新生儿肺炎，糖尿病母亲新生儿，新生儿缺氧缺血性脑病，心肌损害 诊断比较多，今天咱们把重点放在新生儿肺炎，糖尿病母亲
3、新生儿上面，新生儿肺炎咱们以前也多次查过，业务学习也学过，今天重新复习一下新生儿肺炎，了解母亲糖尿病对患儿的影响及糖尿病母亲新生儿的护理的重点是什么，首先请 说一下什么是新生儿肺炎？新生儿肺炎：以出生后 24 小时，或数日内出现不乳，吐沫，喘憋为主要表现的新生儿呼吸系统感染性疾病。新生儿肺炎（neonatal pneumonia）是新生儿期的常见病，以弥温性肺部病变及不典型的临床表现为其特点，需及早诊断和正确处理。 新生儿肺炎是新生儿时期最常见的一种严重呼吸道疾病。由于新生儿呼吸器官和功能不成熟，如不及时治疗，就很容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、败血症乃至死亡。主查人：新生儿肺炎病因分为宫内感染，
4、分娩过程中感染，出生后感染性肺炎，由于新生儿刚离开母体成为独立的个体，身体各个系统发育不完善，它肺炎的表现与大孩子肺炎的表现不一样多不典型，请 说一下它的临床表现：临床表现： 新生儿肺炎与大孩子肺炎在表现上不完全一样，多不典型，少数有咳嗽，体温可不升高。主要症状是口周发紫、口吐泡沫、呼吸困难、精神萎靡、少哭、不哭、拒乳。有时就是“ 感冒”症状，如 鼻塞、呛奶。呼吸快（大于 45 次/分，正常情况下是 4044次/分） ，甚至可能伴有三凹征（吸气时胸骨上窝、肋间隙和剑突下凹陷叫三凹征）等呼吸困难的表现。 产前感染的肺炎发病多在出生后 37 天内。症状常不典型，胎龄愈小症状愈不典型，体温正常者约占
5、一半以上，其余则体温不稳，严重的病儿或早产儿体温常不升。症状多为非特征性表现如拒食、嗜睡或激惹，面色差、体重不增，多无咳嗽，不久渐出现气促、鼻翼搧动、呻吟、吸气时软组织凹陷，心率增快。早产儿易发生呼吸暂停，肺部体征有呼吸音增强或减低，伴干性或湿性啰音，但也可能完全阴性。 产后感染：出生后发生的各种肺炎起病较晚，症状比较典型，有鼻塞、咳嗽、气促、足月儿常发热，但也可体温正常，早产儿可能体温不升。肺部可听到粗细不等的湿啰音。并发脓胸或脓气胸时呼吸音减低，叩诊呈浊音或回想增强，各种不同病原引起的肺炎各有一些特点。 主查人：说的比较全面，产前感染分为宫内和产时感染，宫内感染性肺炎多在生后 24 小时内
6、发病出生时常有窒息史，复苏后可有气促呻吟呼吸困难，体温不稳定，反应差，肺部听诊呼吸音可为粗糙，减低或闻湿罗音，严重者可出现呼吸衰竭，心力衰竭，DIC，休克或持续肺动脉高压。 分娩过程中的感染性肺炎，发病时间因不同病原体而异，一般在出生数日至数周后发病，细菌性感染在生后 3-5 天发病，疱疹病毒感染多在生后 5-10 天，衣原体感染潜伏期则长达 3-12 周。请 说一下它的诊断依据诊断依据：根据病史和体征孕妇如产前曾发生过感染性疾病或胎儿曾发生过宫内窘迫，出生扣的新生儿要警惕有产前感染性肺炎的可能。出生后肺炎诊断有赖于患儿的症状和体征，诊断虽较容易，但要注意病情的发展和并发症。 胸部 X 线摄片
7、病毒性肺炎以间质改变炎主， 细菌性肺炎以支气管肺炎为主，有时似肺透明膜病。衣原体肺炎以间质性肺炎伴局灶性浸润较我。新生儿肺炎时肺气肿较明显，有时造成纵隔疝。局部肺不张的发生率也较其他年龄为高。 病原学诊断新生儿 肺炎的病原诊断不很容易，对细菌性肺炎可取气管内吸出物或鼻咽拭子作培养，同时作血培养。对病毒性肺炎和衣原体肺炎可采用快速诊断如 ELISA 或 PCR。它的治疗 主查人：新生儿肺炎的鉴别诊断，尤其对产前感染性肺炎比较重要，一般与 NRDS，HIE相鉴别，对于此患儿来讲鉴别诊断相对来说是有一定难度，本身糖尿病母亲新生儿有数据表明它发生各种并发症的几率是正常母亲新生儿的十几倍，糖尿病母亲因其
8、糖代谢紊乱，致使新生儿容易发生低血糖、低血钙、高胆红素血症、红细胞增多症、肺透明膜病等，严重危害新生儿生命。及时观察及护理，能有效降低糖尿病母亲婴儿(IDMs)的病死率。那么它临床观察及护理有哪些？临床观察及护理有哪些？1 、作高危儿观察，置患儿于重症监护室，辐射床保温，检查有无先天畸形，脉搏、氧饱和监护仪监护，记 24h 出入量，每晨空腹测体重。2 并发症的观察及护理 A 低血糖症：低血糖是 IDMs 最常见的并发症，多于生后 24h 尤其生后 112h 内发生，常表现为喂养困难、少动、嗜睡、呼吸暂停、青紫、惊厥等，及时纠正能防止智能落后及神经系统的永久性损害。B 高胆红素血症：多发生于生后
9、 4872h 内，期间黄疸较深，持续时间较长。对出现黄疸病人及时监测血总胆红素，并观察有无拒奶、嗜睡、尖叫、惊厥、角弓反张等核黄疸症状。C 低钙血症：及时作血钙测定，根据医嘱补充钙剂。对血钙低于正常者按医嘱给 10%葡萄糖酸钙 12ml/kg，用 5%葡萄糖液稀释 1 倍，以 1ml/min 速度静脉推注，812h 后再给 1 次，1 日总钙不超过 2540mg/kg,在静注过程中监测心率，如心率低于 80 次/min 时停用，并避免外渗、外漏，以免引起组织坏死，一般疗程 34d，停用时逐渐减量，不能突然停药引起反跳性低血钙。D 红细胞增多症：由于髓外造血功能增强，本病常伴有红细胞增多症，所以
10、在出生后 1h 和 24h 采静脉血或毛细血管血作红细胞压积测定，并观察有无气急、青紫、呼吸暂停及心衰，有无血尿、腹胀、腹泻、血便等，E 肺透明膜病：因胎儿的高胰岛素可抑制肾上腺皮质激素对肺表面活性物质的形成，肺透明膜病发生率比正常儿高，所以对出生后在 4h 内出现呼吸困难呈进行性加重伴呼气性呻吟的患儿，及时通知医师床头摄胸片以确诊。主查人：刚才 说的很好，它的并发症里面我们最常见最熟悉的就是低血糖，而且对预防糖尿病母亲新生儿低血糖现在也是非常重视，因为孕妇血糖高，胎儿血糖随之增高，胎儿胰岛细胞代偿性增高，生后来自母体的糖原中断，导致患儿生后出现低血糖，大脑的能量主要靠葡萄糖供给，当血糖低于
11、2.2 时，造成脑组织能量代谢失调，造成脑细胞变性，甚至不可逆的损伤，对神经树突和新形成的神经突触的损害，可影响将来的神经发育，因此要重视新生儿低血糖的治疗和预防。请 说一下新生儿低血糖的治疗和预防新生儿低血糖的治疗和预防 由 于 并 不 能 确 定 引 起 脑 损 伤 的 低 血 糖 阈 值 ， 因 此 不 管有 无 症 状 ， 低 血 糖 者 均 应 及 时 治 疗 。 1、 无 症 状 性 低 血 糖 并 能 进 食 者 可 先 进 食 ， 并 密切 监 测 血 糖 、 低 血 糖 不 能 纠 正 者 可 静 脉 输 注 葡 萄 糖 ， 按 68mg/（ kg.min） 速 率 输 注
12、，46 小 时 候 根 据 血 糖 测 定 结 果 调 节 输 糖 速 率 ， 稳 定 24 小 时 候 逐 渐 停 用 。 2、 症 状 性低 血 糖 ： 可 先 给 予 一 次 剂 量 的 10%葡 萄 糖 100mg/kg（ 1.0ml/kg） 按 每 分 钟 1.0ml 静 注 ，以 后 改 为 68mg/（ kg.min） 维 持 ， 以 防 低 血 糖 反 跳 。 每 46 小 时 监 测 血 糖 一 次 ， 并根 据 血 糖 值 调 节 输 糖 速 率 ， 正 常 24 小 时 候 逐 渐 减 慢 输 注 速 率 ， 4872 小 时 停 用 ； 低血 糖 持 续 时 间 较 长
13、 者 可 加 用 氢 化 可 的 松 5mg/kg， 静 脉 注 射 ， 每 12 小 时 一 次 ， 或 泼 尼松 （ 强 的 松 ） 12mg/（ kg.d） 口 服 ， 共 35 天 ， 可 诱 导 糖 异 生 酶 活 性 增 高 ， 极 低 体重 早 产 儿 对 糖 耐 受 性 差 ， 输 糖 速 率 68mg/kg/min 易 致 高 血 糖 症 。 3、持续性低血糖：葡萄糖输注速率常需提高至 1216mg/（kg.min ）以上才能维持血糖浓度在正常范围，还可静脉注射高血糖素 0.02/kg，间断给药，或 10g/kg/h静脉维持，高胰岛素血症可用二氮嗪，每日 10mg/kg 最大
14、剂量25mg/kg，分 3 次口服，胰岛素细胞增生症则须作胰腺次全切除，先 天 性 代 谢 缺 陷 患儿给予特殊饮食疗法。疾 病 预 防 1、 避 免 可 预 防 的 高 危 因 素 （ 如 寒 冷 损 伤 ） ， 高 危 儿 定 期 监 测 血 糖 。 2、 生后 能 进 食 者 宜 早 期 喂 养 。 3、不能经胃肠道喂养者可给 10%葡萄糖静脉滴注，足月适于胎龄儿按 35mg/（kg.min） ，早产适于胎龄儿以 46mg/（kg.min） ，小于胎龄儿以 68mg/（kg.min）速率输注，可达到近似内源性肝糖原产生率。 主查人：说的很全面，我们平时工作中有糖尿病母亲新生儿也是这样做的
15、对一般情况良好的婴儿尽早给奶。建立静脉通路泵点葡萄糖。还有新生儿肺炎的治疗和护理咱们在这里就不再提了，治疗放面，就是一个呼吸道的管理，供氧，抗病毒抗感染对症支持治疗。护理方面一般护理包括室温湿度通风减少陪人皮肤臀部耳眼口鼻体位保持安静保暖，保持呼吸道通常包括吸氧雾化吸痰，用药的护理，密切观察病情变化，心理护理健康宣教等等。最后针对次患儿提一些护理诊断。请 提一下。1、对所有的 IDMs 一入院即用血糖检测仪检测血糖。2、对血糖低于 1.7mmol/L 者进行静脉血复查，确诊为低血糖者即按医嘱予10% GS 24ml/kg,以 1ml/min 速度静脉推注，以后按医嘱在原来补糖基础上提高2mg/
16、kg.min，一般控制补糖浓度为 68mg/kg.min，3、监测血糖 q2h，根据血糖调节补糖速度，维持血糖在 2.24mmol/L 以上，待血糖稳定后改 q4h 监测，连续监测 3d 以上，以免引起医源性高血糖。4、血糖稳定于正常 2448h 后按医嘱逐渐降低补糖速度至 46mg/kg.min 维持 24h 后停止，避免突然中断输液引起反应性低血糖的危险。5、对一般情况良好的婴儿尽早给奶。护理诊断： 1.清理呼吸道无效 与呼吸急促，患儿咳嗽反射功能不良有关。 2.气体交换受损 与肺部炎症有关。 3.有体温改变的危险 与感染、环境温度变化有关。 4.潜在并发症 心力衰竭与严重缺氧、酸中毒有关。5、有低血糖的危险与母亲有糖尿病有关 6、皮肤完整性受损的危险与新生儿皮肤薄嫩、大便次数多有关主查人：今天的查房到此结束，感谢大家的支持配合，请护士长指导。
