常州市工会会员免费专享保障 申请表 申 请 人 情 况 姓 名 性别 工会卡号码 联系电话 工会卡账号 住院、确诊或鉴定时间 年 月 日 医疗、鉴定 机构名称 附件页数 共 页 身份证号码 申请事由及 单位工会意见 申请保障 类 别 住院慰问 大病补助 工伤（亡）补助 工会卡激活时间： 年 月 日 工会联系人： 单位工会 (盖章 )： 联系电话： 年 月 日 上一级工会意见 上一级工会 (盖章 )： 年 月 日 帮扶中心 审核意见 经审核，拟给付住院慰问金 元、大病补助金 元、工伤（亡）补助金 元，合计 元。 审核人 : 年 月 日 帮扶中心确认 意 见 经研究，同意给付 （大写） 负责人： 年 月 日 注： 1.申请资料：除本表外，请根据申请保障类别对照常州市工会会员免费专享保障办法提供相应资料。 2.办理地点：常州市职工帮扶服务中心（常州市和平北路 152 号）。 溧阳市职工帮扶服务中心（溧城镇南环路 5 号） 金 坛区职工帮扶服务中心（金坛南门商业街 103） 武进区职工服务中心（武进延政中大道 67 号） 具体条款请关注网站： http:/ 或微信关注：常州工会服务卡 工会卡编号为工会卡背面条形码下 10 位数；工会卡帐号为 19 位银行卡号。
