1、 1 常州市 社会 公益服务创投项目 申报书 （ 2016年度 ） 项目编号： 项目名称 : 申报单位 : 填表日期： 常州市民政局 2 一、项目基本信息 项目名称 项目周期 项目实施地点 项目受益人数 项目预算（元） 项目领域 为老 服务 助残 服务 济困服务 助孤 服务 其他（妇女、儿童、 社会组织服务 ） 申报单位名称 登记时间 登记证书发证机关 登记证号 评估等级 等 级评估时间 开户行 开户账号 专职人员数 社工师人数 项目概述 （概述项目针对的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标。 500 字以内） 项目联系人信息 姓名及职务 电子邮件 办公电话 手 机 通讯地址 3 二、申报单
2、位详细信息 单位基本情况（ 300 字以内） 成立时间、 办公地点 、业务范围、主要资金来源、机构愿景与使命等： 执行过的 同类项目 项目名称 起止时间 资助方 资助总额（元） 备注 单位负责人信 息 姓名及职务 联系电话 电子邮箱 三、项目详细信息 1、 项目背景 需求分析 （ 800 字以内） 说明项目针对的问题，分析其产生的背景和原因，以及问题存在的广泛性和需求的迫切性；预期受益群体的数量、基本特征、具体需求或问题状况；介绍现行政策对此的努力和进展、社会组织（或本项目）可以介入的途径或方式。 4 社区接纳程度（ 300 字以内） 项目实施地所在社区、项目将要服务的人群对项目的接纳或认可程
3、度。 2、项目方案 项目目标 （ 100字以内） 预计通过项目实施可达到的具体成效 ,要求清晰、明确、可 量化、可实现。 项目实施计划 （ 400字以内） 包括项目的主要内容、实施地域、受益对象、项目进度安排等。 风险分析 及应对预案 （ 200字以内） 分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对。 5 项目创新性（ 300字以内） 分析本项目与同类项目的区别及本项目的独特意义。 项目可持续性（ 300字以内） 分析本项目是否可能形成有效的、持续运作的模式；以及创投支持结束后，项目争取到其他社会资源支持、继续实施的可能性。 3、项目团队介绍 项目负责人信息 姓名 性别 年龄 职务 学历及专业 办公
4、电话 手机 邮箱 专业资质 实施同类项目的经历 （ 200 字以内） 参与本项目的人员信息 姓名及职务 性别 年龄 学历 专业 社会工作 职业资格 角色 分工 联系电话 6 外部支持团队信息 团队名称 登记地 负责人 服务方向 骨干人员 数量 成立时间 4、项目预算 资 金 来 源 资金种类 金额（万元） 申报资金 社会资金 地方财政资金 合计 申报 资金 预算 支出 明细 支出明细（仅列支申报资金） 金额（万元） 公益服务支出（直接用于受益对象和公益服务活动的预算） （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） （ 5） 合计 7 四、项目审批意见 申报单位 我单位保证项目申报材料真实、合法、有效
5、，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。将按法律、法规有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应责任。 法定代表人签字： （单位盖章 ) 年 月 日 审批意见 辖（市、区）民政局意见： （盖章） 年 月 日 市民政局意见： （盖章） 年 月 日 经评审委员会评审决定： 现予以批准，给予社区公益服务创投 扶持 资金 万元。 不予批准。 （盖章 ) 年 月 日 备注： 1. 项目资金应当用于受益对象和社会服务活动，以受益对象和公益服务活动为基础编列预算，例如，救助病人，应列出病种、病人数量、人均资助金额；农村援建沼气池，应列出援建数量，每户金额；社工服务，应列出服务人数，每人金额。预算的
6、金额和标准应符合实际，并接受社会监督。 2.项目执行所必需的交通、通讯、印刷、会议、劳务、宣传及设备等费用由配套经费支付。 3.项目活动确需召开会议的，应当列出会议天数、人数，会 议所有经费控制在每人每天 400 元以内，应当保留会议通知、议程、照片、签到表、发票和消费明细等备查。 4.项目活动确需培训的，应当列出培训天数、人数，培训所有经费控制在每人每天 300 元以内，应当保留培训通知、课程设置、教材讲义、会场照片、签到表、发票、消费明细等备查。 5.项目活动确需专家费用的，专家费的开支一般参照高级专业技术职称人员 500 元 /人天、其他专业技术一般人员 300 元 /人天的标准执行。超过两天的，第三天及以后的费用标准按 200 元 /人天执行。 6.项目资金不得开支有工资性收入的人员工资、奖金、津补贴 和福利支出，不得开支罚款、捐赠、赞助、投资等。 7.任何单位不得以任何名义从项目资金中提取管理费。
