1、MELD (Model for End-Stage Liver Disease) 评分（用于年龄=12 岁的等待移植的患者）死亡风险预测公式：R=9.6ln（肌酐 mg/dl）+3.8ln （胆红素 mg/dl）+11.2ln（INR ）+6.4 病因（病因：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为 0，病毒等其他原因肝硬化为 1）计算结果取整数。关于(Child-Turcotte-Pugh)CTP 分级CTP 分级的演变1961 年 Child 和他的同事总结了 131 名肝硬化门静脉高压患者或其他门静脉高压患者门腔静脉吻合术后的病死率，将肝硬化患者根据病情的严重程度分为轻、中、重组。1964 年 Chi
2、ld 和 Turcotte 将 Child-Turcotte 分级作为专著“Surgery and Portal Hypertension”中的一章而发表，当时采用了到目前仍常用的五项指标（白蛋白、腹水、肝性脑病、胆红素、营养状况），将肝硬化患者分为A、B、C 组。 A 组患者没有 黄疸、腹水与肝性脑病，白蛋白水平正常，营养状况较好，可以正常工作；C 组患者为晚期肝病患者：有黄疸、腹水、肝性脑病，甚至昏迷，营养状况较差，白蛋白水平较低；B 组介于 A 组与 C 组之间。他们还对 128 名进行了选择性门腔静脉分流术后的患者的病死率进行了回顾性研究，其中 A、B 、 C 组的病死率分别为 0、9
3、、53，即证实了此分级可较好的评价肝功能的储备。虽然上述的指标的选择与分级没有经过实验证明、统计学证实，但经过 40 余年的临床实践， Child-Turcotte 分级仍得到广泛的应用。但后来人们逐渐认识导这种分级方法过于笼统且部分指标分级时存在一定的困难：如腹水、肝性脑病、营养状况均为主观判断指标，易受临床医生主观认识的影响；白蛋白、黄疸情况均随治疗而变化，很难有准确的判断；有时不能将患者的指标恰好归为一组，而有时一组内不能区分不同患者的病情严重程度。1973 年，Pugh 针对 Child-Turcotte 的缺陷对其进行了修改，即为 Child-Turcotte-Pugh 分级（CTP
4、 分级）。他用凝血酶原时间（Prothrombin Time，PT）代替了营养状况这一主观程度最大的指标，将五项指标按病情的严重程度分别计 1、2 、3 分，每位患者的五项分值相加为总分，56 分为 A 级，79 分为 B 级，1015 分为 C 级。此后，CTP 分级被广泛应用于肝硬化患者的描述性研究或临床治疗中。CTP 分级的优点及其临床意义CTP 分级较 Child-Turcotte 分级更准确地对肝硬化患者的病情做出划分,可以评价终末期肝病的肝脏储备功能。虽然这些指标的选择与分级没有经过统计学证实,但 40 年来 CTP 级已经被人们接受并广泛应用于肝硬化患者, 应该说 CTP 分级的
5、使用对评价终末期肝病患者的肝脏储备功能是有划时代的意义。1997 年美国器官分配联合网络(United Network for Organ Sharing,UNOS)规定的肝移植的标准就是以 CTP 分级为基础,分为等级 1、等级 2A(CTP 评分10 分,有并发症者)、等级 2B(CTP 评分10 分或 CTP 评分7 分有并发症者) 、等级 3 (CTP 评分为 710 分)。Jalan 等观察了肝硬化患者首次曲张静脉破裂出血 1年内的平均病死率:CTP 分级 A 级者 5%，B 级 25% ,C 级 50% ,他们认为 CTP分级是预测肝硬化患者首次曲张静脉破裂出血后 1 年内死亡的重
6、要因素。Kamath 等也发现 CTP 分级对预测肝硬化患者 3 个月的生存率是有价值的。Infante-Rivard 等观察了 177 例肝硬化患者，用 CTP 分级预测这些患者的 1 年生存率。尽管从统计学角度,并非所有指标都是生存的独立预测因素 ,但是结合起来,它预测病死率的敏感度为 78 %、特异度为 83 % ,他们认为 CTP 分级对于预测肝硬化患者 1 年的生存率有临床价值。CTP 分级的不足CTP 分级虽然较 Child-Turcotte 分级更为精确，同时也存在不足之处：CTP分级中使用了腹水、肝性脑病等主观性指标,使分级随判断者的不同而变化较大；CTP 分级仍存在不精确性,
7、对于同一分级内的患者 ,病情可能差别很大,CTP 分级已不能区分病情的轻重；CTP 分级中使用的白蛋白容易受人为等因素的影响,如输注白蛋白可在短期内提高血清白蛋白的浓度等 ;凝血酶原时间等因各个国家和地区甚至在同一地区的不同实验室而差别很大,容易造成分级不统一的情况；CTP 分级狭窄,它把肝病病情限定在 515 分范围内 ,使同一分级内存在很多分值相同的患者,这对判断病情和临床选择治疗方案 ,尤其是从候选名单上筛选肝移植患者造成困难等。MELD/PELD 评分产生背景美国的早期肝移植标准首先是根据患者住院情况来确定肝移植先后顺序的。在重症监护病房(ICU) 中的患者优先得到肝移植，其次是住在普
8、通病房中的患者，再次是那些不需住院的患者。这种宽泛的分类方式造成每一组中都有很多患者争夺有限肝源的情况，只好以等待时间的长短来确定肝移植的顺序。这种情况使一部分肝功能代偿良好的患者优先得到了肝移植而一些晚期肝病患者却失去了肝移植的机会，肝移植中的不合理现象很常见。美国器官移植分配网（The United Network for Organ Sharing ，UNOS ）是一个非营利的慈善组织，在联邦体制下运行“器官切取和移植网络”（The Organ Procurement and Transplantation Network，OPTN）。在不断前进的基础之上，OPTN/UNOS 对新的进展
9、和研究进行了评价，使之适应新的政策，以便更好的为等待移植患者服务。作为此项计划的一部分，OPTN/UNOS 提出了一种新系统，以便更好的对等待肝移植患者进行划分等级，该系统是建立在统计公式基础之上，可以非常精确的估计哪个患者更迫切需要肝移植。MELD（终末期肝病模型）用于年龄=12 岁的患者， PELD （小儿终末期肝病模型）用于年龄40 分的为 71. 3 % ,C 统计值发现 MELD 评分的 ROC 下的 AUC 是 0.83,CTP 分级是 0.76,这项研究证实了 MELD 评分在预测终末期肝病患者的 3 个月死亡风险优于 CTP 分级。Srikureja2等分析了 Rancho L
10、os Amigos 肝移植中心 19972002 年的 202 例酒精性肝病患者的资料,入院时 MELD 评分、第一周的 MELD 评分和一周内MELD 评分增加是与住院患者病死率有关的独立的因素;一周内 MELD 评分增加组患者的 ROC 下的 AUC 比 CTP 分级高,他们认为对于评价酒精性肝病的肝脏储备功能 MELD 评分比 CTP 分级更有价值。Jasmohan 3等总结了20012002 年(以 CTP 为标准的时代)和 20022003 年(以 MELD 为标准的时代)的肝移植患者的资料,他们的结论是使用 MELD 标准后患者等待时间明显缩短,在等待肝移植过程中肝性脑病的发生率不
11、但没有增加 ,而且到肝移植时患者或期肝性脑病的发生率明显下降。Freeman 8等指出,以 MELD 评分作为肝移植的标准建立在更加客观、可靠的基础上,使肝移植由以 “等待时间先后”为基础转向以“病情轻重” 为基础,从而最大限度地避免了以等待时间长短作为筛选肝移植患者的顺序而造成供肝分配欠合理的问题。MELD 是一个从 6（轻微疾病）到 40（严重疾病）变化的数字范围，用于年龄=12 岁的等待移植的患者，其在他或她在三个月内需要肝移植的迫切程度的基础上，给了每个人一个分数（数字）。这个数字是根据三个常规的实验室检查结果通过一个公式计算出来的：胆红素-检查肝脏分泌胆汁的功能；国际标准化比率（凝血
12、酶原时间）-检查肝脏生成凝血因子的能力；肌酐-检查肾脏功能（与严重肝脏疾病相关的肾功能损害）。MELD 唯一例外优先的是这种情况：这种该患者有急性肝衰（突发或起病严重），如果没有移植的话，其与其寿命只有几个小时到几天。仅仅有不到 1%的患者属于这种情况。所有其他年龄=12 岁的患者是按照 MELD 系统进行评估的。一个患者的分数可能会根据其肝脏疾病的状况升高或者降低。大部分等待肝移植患者，会对其进行多次 MELD 评分。这样可以确保供肝能够给与那些最需要的患者。MELD 分级的优点MELD 分级有以下优点；首先，MELD 分级中无腹水、肝性脑病等主观性指标。MELD 分级中的二个指标均以客观的
13、实验室检查作为依据，惟一需人为解释的指标是病因，但去掉病因后，对 MELD 分级的功能并无明显影响。其次， MELD 分级中，MELD 分值无“底”和“顶”现象，评价病情的范围增宽了，且分值是连续的，因此，能较好的区分出病情的轻重。第三， MELD 分级中使用的三个指标在各实验室之间差别不是很大，而且易获取、可以重复测定。另外， MELD 分级是由前瞻性分析统计资料所得，因而具有更好的预测作用。PELD 和 MELD 的区别年龄=11 岁患者根据 PELD 评分系统划分为一类。同样，也有一种高危患者属于例外，在等待移植患者中仅占不到 1%。所有该年龄段的其他患者都可以通过 PELD 进行划分。
14、PELD 与 MELD 相似，但是考虑到儿童生长发育的需要，使用一些不同的因子。PELD 与 MELD 评分一样，也可能升高或下降。使用指标如下：胆红素-检查肝脏分泌胆汁的功能；国际标准化比率（凝血酶原时间）-检查肝脏生成凝血因子的能力生长不足。与 MELD 一样，一个患者的分数可能会根据其肝脏疾病的状况升高或者降低。大部分等待肝移植患者，会对其进行多次 PELD 评分。这样可以确保供肝能够给与那些最需要的患者。该系统的等待肝移植时间计算多种研究报道，等待时间对一个急切需要肝移植的患者是一个很差的指标。这是因为，一些患者在疾病的早期就被列入了移植名单，而其他被列入名单的，仅仅是因为他们患了很严
15、重的疾病。MELD/PELD 有一个大范围的评分，等待时间不会经常用来打破常规。等待时间仅仅决定了谁先来做，当有两个或更多的患者是同种血型并且 MELD 和 PELD 评分相同。如果一个患者的 MELD 或PELD 随着时间增加，那么等待时间就会在一个更高的基础之上开始计算。（例如，如果你的评分是 12 等待了 40 天，15 分等待了 5 天，那么你的分数是 15 时，你仅仅得到了 5 天等待时间的分值？）但是，如果这个患者的MELD 或 PELD 又下降了，其将保持较长时间的等待。（仍然利用前面的例子，如果你的分数从 15 降到了 12，那么你的等待时间将是 12 分时的 45 天）。那些
16、最初被列入第一种情况的患者，如果其状况得到改善，也将等待并且重新进行 MELD/PELD 评分。具有较高 MELD/PELD 评分总会比那些评分较低的患者优先考虑，即使一些分数较低的患者等待了更长的时间。（例如，一个等待了一天、评分 30 的患者，也会在评分 29 患者之前，即使该患者等待时间更长。这是因为，评分 30 的患者如果不行肝移植，其死亡风险会更高）MELD 评分的局限性虽然 MELD 分级避免了 CTP 分级中的很多缺点,但 MELD 分级本身也存在一些问题,其创造者 Kamath 等也承认,MELD 分级有许多局限性, 需要不断改进和完善,在其普遍得到应用之前,需要在不同的国家和
17、地区进行验证。MELD 分级主要存在的问题如下。MELD 分级中使用的血清肌酐除受肝病本身影响肾脏功能外,还受病人的营养状况、血容量状态、利尿剂、非甾体类药物、是否存在肾脏原发性病变等的影响,另外,感染、不能进食、维生素 K 缺乏等,亦可影响 PT、胆红素等指标,这些肝病以外的情况造成的各指标波动将直接影响判断真实的肝病病情。Kamath 7指出,为了避免肝外因素造成的血清肌酐波动影响 MELD 分级的准确性,在利用 MELD 分级判断病情时 ,应在患者血流动力学稳定和充分补液的基础上使用。如使用血清肌酐清除率代替血清肌酐,将能使 MELD 分级更准确地反映肝功能变化; INR 虽然尽量避免了
18、 PT 的地区差异性,但如使用变化更小的凝血酶原活性( Prothrombin Activity,PTA)代替 INR,可能使 MELD 分级具有更好的统一性。虽然统计学分析显示,肝硬化门脉高压的并发症如腹水、出血、肝性脑病等对 MELD 分级的判断功能无明显影响,但患者的实际预后是否与理论上的统计学分析相符合,仍需临床上进一步观察和验证 4。因为任何一个有经验的肝病专家都认为,以上并发症都对患者的生命造成直接威胁。有的学者认为 MELD评分在目前只能当作一种“辅助”判断肝脏病情的工具, 不能单独使用。Angermayr5等对 501 例择期 TIPS 术后肝硬化患者进行了 MELD 评分和
19、CTP分级,利用 Cox 比例风险回归模型预测术后生存率, 发现 CTP 分级和 MELD 评分均进入方程且 MELD 为主要的预测因素,但 C 统计值表明 MELD 评分和 CTP分级是等价的,它们对术后 1 个月、3 个月和 1 年的生存期的预测准确性相近 ,他们认为没有理论依据要用 MELD 评分代替已经过 40 多年实践检验的 CTP 分级。展望无论 CTP 分级，还是 MELD 评分，都是对肝病严重程度进行了划分。随着学者们对肝纤维化研究与认识的提高，随着诊疗技术和设备的发展，新的敏感指标的出现，可能 CTP 分级和 MELD 评分已经不能满足我们对病情判断的需要，我们应该对肝脏功能有更为精确、细致的评估，才能对肝硬化患者采用及时、最为有效恰当的治疗手段。(summarised by Dr. Yan, Ming-Xian10/09/2010)
