1、1二次开胸止血科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼吸骤停，药物过敏反应，气管插管困难，穿刺过程中出现血肿、血气胸等（详见麻醉知情同意书）；输血并发症详见输血同意书。2、术中止血困难，心脏、大血管破裂大出血或因凝血机制障碍出血不止导致死亡，术后引流量多及心包填塞需再次开胸救治；部分病人由于心脏太大或难以止血等原因，可能延迟关胸，术后根据情况决定关胸时机。3、周围组织器官、血管、神经的损伤；迟发性大出血或血肿。4、术中发生低心排综合症死亡，也可因此导致
2、术后心、肺、肝、肾、脑及胃肠道等器官功能衰竭而死亡并增加住院费用（心功能损害：心律失常，心脏骤停；肺功能损害：不能脱离呼吸机，甚至需要行气管切开；呼吸支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况导致死亡；肾脏损害：少尿或无尿，需行血液透析或腹膜透析；肝功能损害：术后出现黄疸、转氨酶增高或爆发性肝损害；脑功能损害：失语，失明，偏瘫，昏迷甚至植物功能状态；胃肠道损害：大量呕血、便血可能行腹部手术探查或介入手术，甚至因失血性休克而死亡）。二次手术增加出现上述并发症的可能性。5、术后切口愈合不良，骨不愈合，切口感染，纵膈感染，脂肪液化，愈合延迟，需长期换药，甚至多次手术处理切口；发生全身感染如
3、感染性心内膜炎者可引起败血症难以治愈甚至死亡。二次手术增加出现上述并发症的可能性。8、若术中止血困难，需应用体外循环技术，由此可能出现相应并发症或意外如：气栓、血栓致脑及周围动静脉栓塞，脑出血，失语，失明，偏瘫，癫痫，昏迷甚至植物人，灌注肺（导致肺功能衰竭），鱼精蛋白过敏等救治无效危及生命安全；停电、体外循环机等仪器设备故障。29、任何心脏手术均存在一定的风险或危险，就目前的医学发展与科技水平而言，尚不能达到100%安全，也不能于术前做出精确预测。10、其他难以预料的意外情况，需术中术后具体情况具体处理。二、特殊风险或主要高危因素根据患者具体病情，可能出现以下未包括在上述所交待并发症以外的手术
4、风险(请患者或监护人或委托人在此处签字）：三、患者知情选择医生已告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症及风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次手术的相关问题；1. 我同意手术中医生根据具体病情对预定的手术方式进行调整；2. 我并未得到手术百分之百成功的许诺；3. 我授权医生对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；4. 我自愿选择手术治疗，并愿承担手术可能面临的风险及并发症，同意手术。5. 患者（监护人或委托人）签名： 签名日期： 年 月 日四、医生陈述我已告知患者（或其监护人或委托人）将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症及风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者（或其监护人或委托人）关于此次手术的相关问题。医生签名： 签名日期： 年 月 日
