1、1辐射安全许可证申请资料申请单位：浙江 XXXX 有限公司 申请日期：二 O 一一年十二月十五日2目 录1、 辐射安全许可证申请表2、按规模申请说明3、企业法人营业执照正、副本复印件、企业法定代表人身份证复印件4、慈溪市环境保护局关于浙江 XXXX 有限公司 X 射线室内探伤项目（新建）环境影响登记表初审意见的函5、关于成立辐射安全防护管理小组的通知6、辐射管理规章制度6.1 辐射安全管理制度；6.2 辐射防护和安全保卫制度；6.3 使用场所安全措施；6.4 岗位职责；6.5 安全操作规程；6.6 设备检修维护制度；6.7 仪器使用登记制度；6.8 人员培训计划；6.9 检测方案。7、辐射事故
2、应急预案8、 放射性同位素与射线装置申请登记表9、感光材料废物委托处理协议书10、辐射安全工作责任书11、辐射工作人员上岗培训证书12、个人剂量合同13、辐射工作人员体检报告3辐 射 安 全 许 可 证申 请 表申 请 单 位 浙 江 XXXX 有 限 公 司 （ 盖 章 ） 申 请 日 期 2011 年 12 月 15 日 国 家 环 境 保 护 总 局 制受理编号： 环辐证申（ ） 号受理日期： 年 月 日4填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单
3、位骑缝章。三、申请活动的种类和范围1、 申 请 活 动 种 类 分 为 生 产 、 销 售 、 使 用 。2、 申 请 活 动 范 围 分 为 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 射 线 装 置 、 类 射 线 装 置 、 类射 线 装 置 。3、 “日等效最大操作量” 、 “最大等效年用量” 、 “工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准 （GB18871-2002）确定。四 、 申请活动的种类和范围填 写 方 法 ：1、 基 本 填 写 方 法 ： 种 类 +范 围 。 （ 例 ： 生 产 类 放 射 源 和 类
4、 放 射 源 ， 使 用 类 射 线 装 置 等 ）2、 特 殊 活 动 种 类 、 范 围 的 填 写 方 法 ： （ 1） 生 产 、 销 售 、使 用 非 密 封 放 射 性 物 质 的 ， 申 请 活 动 种 类 和 范 围 填 写 ： 种 类 +非密 封 放 射 性 物 质 （ 工 作 场 所 等 级 ） 。 例 ： 使 用 非 密 封 放 射 性 物 质（ 乙 级 工 作 场 所 ） 。 （ 2） 建 造 类 射 线 装 置 的 ， 填 写 销 售 （ 含 建造 ） 类 射 线 装 置 。五、辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请 应 按 环 境 影 响 评 价 文 件 中 的 放
5、 射性 同 位 素 与 射 线 装 置 生 产 、 销 售 、 使 用 设 计 规 模 和 内 容 进 行 填 写 。5辐 射 工 作 单 位 基 本 情 况申 请 单 位 名 称 浙 江 XXXX 有 限 公 司申 请 单 位 地 址 邮 编 名 称 探伤室 地 址 公 司 内 负 责 人 名 称 地 址 负 责 人 工 作 场 所名 称 地 址 负 责 人 法 定 代 表 人 身 份 证 号 码 辐射安全与环境保护管理机构 负 责 人 联 系 人 联 系 电 话 申请活动的种类和范围 使用类射线装置所附材料：（请在所提供材料前的内打“” ） 1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及
6、法定代表人身份证复印件； 2.经审批的环境影响评价文件； 3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； 4.满足相应的生产、销售、使用放射源和射线装置许可条件的证明材料（详见辐射安全许可证申请须知 ） ； 5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：健康体检报告与个人剂量合同 辐射工作安全责任书 。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例 （国务院令第 449 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字： 日期：20
7、11-12-156辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请（ 一 ） 放 射 源（ 本 表 按 规 划 设 计 规 模 量 填 写 ）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射源核素名称规划生产、销售、使用的单个放射源最大活度（贝可）规划生产、销售、使用的放射源类别规划生产、销售、使用的放射源数量规划设计的放射源总活度（贝可）活动种类工作场所名称本页空白说明：放射源类别分为：类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源；活动种类分为：生产、销售、使用。7辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请（ 二 ） 非 密 封 放 射 性 物 质（ 本 表 按 规 划 设 计 规 模 量 填 写 ）工作场所
8、名称 工作场所等 级 规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类本页空白说明：活动种类分为：生产、销售、使用。8辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请（ 三 ） 射 线 装 置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称射线种类主要技术参数规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量 活动种类工作场所名称X 射线探伤机X 射线最大电压：320KV最大电流：5mA类 1 套 使用 探伤室以下空白说明：主要技术参数指：管电压、管电流等；射线装置类别：类射线装置、类射线装置、类射线装置；活动种类分为：生产、销售、使用。9辐
9、射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称 辐射安全防护管理小组 电 话 0574-63878666管理人员 姓 名 性别 职务或职称 工作部门 专/兼职负责人负责人负责人成 员成 员成 员成 员 -成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员10监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称 型 号 购置日期 仪器状态 备注个人辐射音响仪 FY- 2011 年 9 月 完好 2 台视频监控设备 2011 年 9 月 完好 1 套门机联锁装置 2011 年 9 月 完好 1 套警示灯 2011 年 9 月 完好 2 台辐 射 防 护 用品 （ 含 个 人 剂 量监 测 ）个人剂量牌：3 个，并每季度送交专业的检测机构进行监测
