先进人民调解委员会推荐表单位： 地址： 日期： 人民调解委员会 调解主任主要事迹：司法所意见 （盖章）年 月 日镇（街道）意见 （盖章）年 月 日司法局意见 （盖章）年 月 日填表说明：1、封面上姓名、地址、日期以宋体打印，其中地址填写所在镇（街道），日期是指填表日期，要求填写汉字日期；2、表格用四号仿宋填写。
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