出生医学证明补发审批表.doc

平顶山市在合法助产机构以外出生婴儿出生医学证明补发审批表新生儿 （姓名）， （性别），系 （母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生，于 年 月 日 时 分在 省 市 县（市、区） 乡 村出生，由 接生，由于 原因，未在合法助产机构出生，至今未办理出生医学证明，特申请补发，并为所提交材料的真实性负责。出生时婴儿状况：1、良好 2、一般 3、差，出生孕周 周，体重 克，身长 公分。新生儿父亲签名： 新生儿母亲签名：年 月 日接生人员签名（盖章）：乡村医生签名（盖章）：年 月 日村（居）委会（单位）意见（盖章）：年 月 日乡（镇）卫生院意见（盖章）：年 月 日县（市、区）卫生局意见（盖章）：年 月 日市卫生局业务科室意见（盖章）：年 月 日市卫生局意见（盖章）：年 月 日签发出生医学证明编号： 签发日期： 年 月 日