1、医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 麻阳苗族自治县中医院 (章)登 记 号 44841309X43122611A2101（医疗机构代码）法 定 代 表 人 石红兰 (章)(主要负责人)申请日期 2011年 10月 20 日受理日期 年 月 日批准文号 字( )第 号中华人民共和国卫生部制申请变更登记事项项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项名 称地 址 麻阳县高村镇富州南路135号法定代表人(主要负责人)石红兰 石红兰类 别服 务 对 象服 务 方 式诊疗科目 血液透析床位(牙椅)备注提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1、医疗机构申请变更登记注册书一式两份；（ ）
2、2、医疗机构执业许可证副本 （ ）3、其他：申请变更登记理由为了进一步适应人们日益增长的就医需求，为肾病患者提供专业、舒适、安全、便捷的就医环境，我院拟在新建的住院大楼中设置内科肾科专业。法定代表人（主要负责人）签字： 2011年 10月 20日医疗机构地址：麻阳县高村镇富州南路135号邮编：419400 联系人：邓沅佳 电话：13974529272上级主管部门签署意见年 月 日 （章）设置地卫生厅（局）意见年 月 日 （章）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审 查（调查、核实）人 员意 见签字: 年 月 日核准变更登记事项登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称:地 址:法定代表人(主要负责人):类 别:服务对象:服务方式:诊疗科目:床位(牙椅):备 注:主审人意 见签字 : 年 月 日主管领导意见签字 : 年 月 日厅（局）长核 批 签 字: 年 月 日核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号（医疗机构代码）核准日期领证人签字 领证日期联系地址 电 话发证人签字 发证日期登记文件、证 件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录录人签字: 年 月 日备 注
