1、 北京市属高校高水平教师队伍建设支持计划 青年拔尖人才培育计划 申 请 表 申报人姓名： 所在高校名称： 北京工商大学 所属一级学科名称： 所属一级学科代码： 填表日期： 2017 年 10 月 北京市教育委员会制 填表说明 一、 以 word 文档格式如 实填写各项。 二、 所属一级学科名称及代码请按照国务院学位委员会、教育部学位授予和人才培养学科目录（ 2011年）填写。 三、 表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出现时可使用缩写。 四、 如无特殊说明，本表各栏不够填写时，可自行加页。 五、 本申请表请用 A4 纸打印，于左侧装订成册 1 一、申报人情况 1. 基本信息
2、姓 名 性别 出生日期 年 月 日 最终学历 最高学位 政治面貌 身份证号 工作单位 及部门 行政职务 所属一级 学科名称 所属一级 学科代 码 所属二级 学科名称 所属二级 学科代码 专业技术 职务 是否博导 联系电话 E-mail 通讯地址 邮政编码 2主要学习经历 （从大学填起） 起止年月 学校名称 所学专业 获得学历、学位 3主要工作经历 起止年月 工作单位及部门 从事工作 担任职务 2 4主要学术兼职 学术团体名称 兼职时间 兼任职务 5获得各类荣誉、人才称号情况 荣誉称号 取得时间 授予单位 6近三年获奖情况（限填 10 项） 序号 时间 获奖名称 授奖部门及等级 个人排序 1 2
3、 3 4 5 6 7 8 9 10 3 7近三年主要研究论文、专著及教材（限填 10 项） 序号 时间 论文 /专著 /教材名称 发表刊物、检索收录情况 /出版社 个人排序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8近三年承担主要科研项目（限填 10 项） 序号 时间 项目名称 项目级别 个人排序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 9近三年 获得授权的 发明专利 、 制定出版 的行业标准或规范、 成果转化 和 技术推广产生重大经济效益 或被政府决策部门采纳以及其他标志性成果等 （限填 10 项） 序号 时间 成果 名称 成果 级别 个人排序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
4、0 二、项目申报情况 1立项依据和意义 立项 题目 5 2研究目标和拟解决的关键问题 3拟采取的研究方法、技术路线及可行性分析 6 4预期成果、应用前景及社会经济效益 5已具备的工作基础和研究条件 6最终成果形式、中期考核指标和资助期满验 收指标 7 申报人承诺 本人承诺：该表所填内容属实，如与事实不符，本人自愿放弃申报资格。 申报人签字： 年 月 日 7 三、推荐审批情况 所在高校 学术委员会推荐意见 学术委员会主任（签字）： （公章） 年 月 日 所在高校 推荐意见 学校负责人（签字）： （公章）： 年 月 日 北京 市属高校高水平教师队伍建设支持计划工作领导小组 审批意见 （ 北京市教育委员会 代章）： 年 月 日
