1、 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：产 品 样 品 采 样 记 录被采样人： 采样地址： 采样方法：采样时间 年 月 日 时 分 采样目的：样品名称 规 格 数量 包装状况或储存条件生产日期或批号生产或进口代理单位 采样地点被采样人签名： 卫生监督员签名 深圳市卫生和人口计划生育委员会年 月 日 年 月 日 年 月 日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间 年 月 日 时 分采样目的：采样设备或仪器：采集样品名称：采集样品份数：被采
2、样物品或场所状况：被采样人签名： 卫生监督员签名 深圳市卫生和人口计划生育委员会年 月 日 年 月 日 年 月 日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书产品样品确认通知书卫 样认 号：本机关依法于 年 月 日在 采集到 样品， 该样品标签标注的生 产单位（进口代理单位）为 ，生 产日期（批号） 为 ，商标为 ，规格为 ，包装状况（ 储存条件）为 。 依据 的规定，请你单位派员携带身份 证和单位授权证明，于 年 月 日到 进行产品真实性确认，或者将产品样品确认书加盖公章后寄回本机关加以确认，并 对确认结
3、果承担相 应的法律责任。逾期不确认的，视作你单位对上述样品的真 实性无异议，本机关将依法作出处理。联系地址：邮政编码：联系电话：联 系 人：深圳市卫生和人口计划生育委员会年 月 日备注：本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书产品样品确认书：你单位于 年 月 日在 抽检到的 样品， 经过本单位核 实， 现予以确认（在下列对应项画）：1 样品是我单位生产（进口代理）的产品。2 样品不是我单位生产（进口代理）的产品，理由如下：确认单位盖章或受委托人签字年 月 日中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书
4、技术鉴定委托书卫 鉴委 号：本机关为卫生行政案件调查的需要，特委托你单位对以下事项进行技术鉴定。委托事项如下：深圳市卫生和人口计划生育委员会年 月 日：我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。收到 样品 件，有关 资料 件。受委托单位名称并盖章年 月 日备注：本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受委托人。中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书检验结果告知书卫 检告 号： 本机关依法对你单位 进行采样并委托有关单位进行了检验，检验报告见附件。依据 的规定，如 对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起 日内提出书面复核申请，并申明理由。特此告知。当事人签收： 深圳市卫
5、生和人口计划生育委员会年 月 日 年 月 日备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：卫生监督意见书被监督人 法定代表人负责人 地 址 联系电话 监督意见：被监督人签收： 深圳市卫生和人口计划生育委员会年 月 日 年 月 日备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。 中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书职业禁忌人员调离通知书卫 调 号：经健康检查你单位下列人员体检结果显示具有职业禁忌，根据的规定,请将下列人员调离相应的职业禁忌岗位，并将调离情况函告本机关。 应
6、调离人员名单如下：姓名 性别 体检结果 职业禁忌岗位当事人签收： 深圳市卫生和人口计划生育委员会年 月 日 年 月 日 备注：本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交调离人员单位。中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 卫生行政控制决定书卫 控 号：鉴于 原因，根据 的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：控制物品或场所名称 控制地点 控制方式本机关将于 日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并 负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申 请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的 执行。当事人签收： 深圳市卫生和人口计划生育委员会年 月 日 年 月 日备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 解除卫生行政控制决定书卫 解 号：本机关于 年 月 日作出的 号卫生行政控制决定书，对你（单位）的有关物品或 场所采取了相 应的控制措施， 经研究，现决定依法解除控制。特此通知。 当事人签收： 深圳市卫生和人口计划生育委员会年 月 日 年 月 日备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。中华人民共和国卫生部制定
