1、呼吸机相关性肺炎的相关因素及护理干预进展 摘要：本文就呼吸机相关性肺炎的相关因素以其护理干预进展进行了综述。呼吸机相关性肺炎的发生与护理操作、置管时间有密切的关系；加强无菌观念，做好呼吸机管路管理，尽早脱机拔管等各种措施的综合应用是预防呼吸机相关性肺炎的关键。关键词：呼吸机相关性肺炎；相关因素；护理干预呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，VAP)指呼吸机启动 48h 以后至人工气道拔管 48h 以内发生的医院获得性肺炎，是临床机械通气的常见并发症之一。有文献报道，建立人工气道的机械通气患者 VAP 的发病率为 16%60%，病死率高达 30%50%
2、1。因此 VAP 的发生也越来越受到临床关注，通过查阅相关文献资料，现将 VAP 的相关因素与其护理干预进展综述如下。1VAP 发生的相关因素1.1. 患者自身因素1.1.1 免疫功能低下 机械通气患者老年人居多，组织器官功能退化，加之长期使用各种抗生素和激素，接受各种侵袭操作，机体抵抗力处于较低水平，防御能力低下而导致感染。王丽娟等人对 90 例呼吸机使用患者研究发现，老年患者在使用呼吸机进行通气时 VAP 的发生率高，且其与患者营养水平密切相关，营养越差，VAP 发生率越高 2.1.1.2 呼吸道屏障功能受损 随着医学的进步，各种倾入性医疗手段也随之增多，临床上常用的有创操作包括经皮穿刺气
3、管切开术、气管插管、漂浮导管及纤支镜等。因气道开放及气管插管气囊对呼吸道粘膜的损伤，呼吸道防御机能受损，清除分泌物能力降低，细菌易进入下呼吸道，导致感染 3。人工气道的建立使气道直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原菌的过滤和非特异性免疫保护作用，病原体可直接进入下呼吸道 4。1.1.3 口咽部定植菌 正常人口咽部有一定数量的细菌定植，有一部分是条件致病菌，人体免疫力正常时并不对人体构成威胁。当应用机械通气后，由于鼻饲管或口插管破坏人体呼吸道正常防御机制，使口咽部定植的条件致病菌易进入下呼吸道，导致呼吸机相关性肺炎。有研究 5表明口咽部定植菌侵入下呼吸道是VAP 发生的主要原因。1.1.
4、4 体位因素 使用呼吸机的患者多数需要长期卧床，且自行翻身存在困难。有研究表明，长时间的仰卧位，易增加发生 VAP 的危险 6。1.1.5 胃内容物定植和反流 危重病人常给予 H2 受体阻滞剂等抑酸药，以预防应激性溃疡的发生，却导致胃液 pH 值升高，使胃腔内定植菌明显增加。有研究发现，胃液 pH 值4 时，VAP 发生率为 34.5%，胃液 pH4 时，VAP 发生率为 60.9%。随着胃液的 pH 值升高，VAP 发生率随之升高 7。胃肠内细菌可通过呕吐。鼻胃管反流至咽部而误吸进入下呼吸道，引起细菌的定植和感染 8。1.2 外源性因素1.2.1 环境因素 VAP 病原菌来源包括医疗装置和环
5、境，如空气、水、飞沫、排泄物和 ICU 病人等，细菌的交叉传播常见于病人和工作人员或与其他病人之间 9。1.2.2 呼吸机管道污染 呼吸机管道细菌污染主要来源于病人呼出的气体，呼吸机管道温暖潮湿的环境有利于细菌定植和繁衍，既不能被机体防御系统清除，也不能被抗生素杀灭，这些都为细菌的繁殖提供了有利条件 10。1.2.3 生物被膜的形成 细菌易附着在 PVC 材料制成的气管套管表面，形成生物被膜。随着机械通气时气体和液体的流动以及吸痰时的机械碰撞，生物膜进入下呼吸道引起感染 11。1.2.4 机械通气时间 有研究表明机械通气时间增加 1d， VAP 的发生率增加 1%-3%12。张亚莉 13等人通
6、过对 202 例呼吸机使用患者调查研究发现，呼吸机通气时间一周，VAP 发生率为 20.9%，机械通气时间1-2 周 VAP 发生率显著色升高，达到了 73.68%， 3 周 VAP 发生率为 83.33%。由此可见，机械通气时间越长，VAP 发生率越高。2 护理干预2.1 给食途径 胃管前段位置的不同可使胃食管反流有显著的差异 14。刘培荣 15等人对传统胃内给食和小肠内给食进行比较研究发现，小肠内给食可减少胃食管反流的发生，增加患者蛋白质和热量的摄取，并可减少肺炎的发生率。但是肠内营养可能会出现一系列并发症，如腹泻、肠坏死以及各种代谢并发症等 16 ,使用时应慎重考虑，因此临床上还是多采用
7、胃内营养的方法。2.2 吸痰方式 目前临床上有 2 种吸痰管：一种是一次性的吸痰包，另一种是密闭式吸痰管。密闭式吸痰是常用的吸痰方法，因其不需要脱离呼吸机或停止机械通气以及操作安全性强而被广泛应用于临床。有研究表明，密闭式吸痰可以显著降低肺部感染的发生率 17，但是吸痰本身对于呼吸道粘膜而言有较强的机械性损伤，如果这种刺激反复多次出现，必然会导致感染 18。因此，建议在临床护理中，在满足病人病情需要的情况下，应尽可能减少吸痰的次数。2.3. 口腔护理 口腔护理能减少分泌物淤积和微生物寄植，对于机械通气患者每日应进行 23 次口腔护理，长期机械通气患者应对口腔分泌物行常规细菌培养，根据培养结果合
8、理使用抗生素。研究发现预防VAP 和霉菌感染时，冲洗法已发挥了重要作用，而将冲洗法和擦洗法合并应用，虽增加了工作量，但并没有减少并发症的发生 19 。李君歆认为 20：气管导管气囊充气后，用生理盐水缓慢口腔冲洗，在对侧口角行同步负压吸引，然后用三联液行口腔护理，可明显减少口腔细菌的数量。2.4 体位的选择 吴邯等人研究 21发现机械通气患者取半坐卧位可有效降低 VAP 发生率，提高机械通气疗效。于卫华研究发现 22改良式体位：左侧 30左侧 45左侧半卧位右侧 30右侧 45的顺序进行体位变化，每 1-2h 变换 1 次，在左右侧位时床头仍抬高 30，结果发现采用改良式体位的实验组的VAP 显
9、著低于对照组，临床上对改变体位无禁忌症的机械通气患者均可使用。尽管床头抬高的重要性已经得到肯定，但是护理人员抬高患者的床头角度准确性仍然很低，为此王兰芳 23等人制定了三角形的床脚量角器，用于准确抬高床头高度。三角量角器的制作是选用一木块，将其做成角度分别是 30、60、90的三角形量角，并坐上记号，分别为 1、2、3，抬高患者的床头后使用自制量角，将量角 3 面对床头板，量角 1 插入抬高的的床头支架与创面的夹角。经对比研究发现，使用自制床角量角器抬高患者床头保证了抬高床头的角度的准确性，对照组目视估计法抬高床头的准确性仅为 63.3%。同时，研究组的胃液培养出的细菌与咽拭子和支气管内分泌物
10、细菌的相同率明显低于对照组，从而降低了 VAP 的发生率。因自制量角器制作简单，使用方便，故在患者体位没有禁忌症时，可以尝试。2.5 强化残余量控制 机械通气鼻饲患者，除了选择合适的体位，还应当注意鼻胃管位置是否正确，量不可过多。龚晓琪等 24通过对 96 例机械通气患者研究发现，强化残余量控制可减少呼吸机相关性肺炎的发生，缩短机械通气和住院时间。因此每次鼻饲之前以及鼻饲结束后都应定期观察胃内残余量，避免因残余量过多而造成误吸，增加 VAP 的发生率。2.6 切断交叉传染源 有关资料 25表明，洗手率每提高 10%，感染率下降 35%因此，工作人员应严格执行无菌操作，操作前后要洗手，戴口罩，从
11、而切断传染环节。2.7 声门下吸引 随着对 VAP 发生机制的深入研究，临床工作者认识到气管导管气囊上滞留物误吸是VAP 重要发病机制之一 26.可吸引气管导管气囊上方设置的一引流孔，定时通过该孔外口用负压将气囊上方的滞留物吸引出来，即声门下吸引，可降低气囊上方滞留物的含菌量，从而减少或避免气囊压力低时气囊上方滞留物进入下呼吸道引起细菌种植，进而减少肺部感染的发生 27。2.8 呼吸机管道的管理 定期更换呼吸机管道，目前认为 7d 为宜 28。研究表明呼吸环路的污染来自 MV 患者气道寄植菌的逆扩散，频繁的更换气道管道(2448h) ，不仅无益于减少污染，而且 VAP 发生率增加了3 倍 29
12、。李俊欣 30等通过研究指出出气口管道污染率高于入气口导管。在临床护理中出气口容易被病人的痰液、血等污染，应重视出气口细菌污染问题，一旦发现可视污染应及时更换管道。2.9 尽早脱机和拔管 随着机械通气呼吸通气时间的延长，更应该密切观察患者气道分泌物形状、颜色变化、等肺炎相关临床征象以便及早发现并给予治疗。尽早脱机是预防 VAP 的最终解决方法 31。2.10 集束化管理 集束化治疗是指运用询证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置，国外已成功应用于 ICU 患者 32 。盛茜 33通过对 354 例进行集束化治疗的病人研究后发现应用集束化
13、护理后，VAP 明显下降，表明集束化护理是目前较为有效的措施。3 小结VAP 的发生与护理操作、置管时间有密切的关系，注意无菌操作，做好呼吸道管路管理，尽早脱机拔管等各种措施的综合应用是预防 VAP 的关键。集束化护理也将是一种趋势。参考文献1. 何权瀛.呼吸机相关肺炎流行病学特点 J.中华结核与呼吸杂志， 2001,24（6）：326-329 2. 王丽娟，常红梅，陆永珍，呼吸机相关性肺炎护理相关因素分析及对策J，中国医药，2009,4（2）：105.3. 卞文霞，36 例呼吸机相关性肺炎病因分析及护理对策J.实用临床医药杂志，2006.2（1）：16.4. 王辰正压机械通气的并发症及其防治
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