1、 1 门诊慢性病 申报受理业务 一、事项 名称 门诊慢性病 申报受理 。 二、 设 定 依据 转发广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知（玉市人社发 2014 136 号） 、 转发广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知 （ 玉市人社发 201718 号 ） 、 转发区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知 （ 玉市人社发 2017 44 号 ） 、 关于印发玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病经办规程（暂行）的 通知 。 三、 申请条件 符合 29 个 门诊慢性病
2、 病种 要求 ，长期服药的 城镇职工基本医疗保险或 城乡 居民基本医疗保险 参保人 员 。 四 、 办理 材料 参保人员 每申请一个门诊慢性病病种 必须填报玉林市基本医疗保险门诊慢性病申报审批表 1 份，（表格附后）。 以下是每个病种申报需准备的相关材料：（可提供复印件，但复印件上须有医院 公 章） 。 一、各种恶性肿瘤 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料； 4、确诊时的 B 超检查报告单、 X 线、 CT 或 MRI 等检查结果可见肿物； 5、病理报告单。 二、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗
3、1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 2 3、近期有确诊意义的病历资料（包括移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过）； 4、器官移植术证明书； 5、移植术后患者器官功能状况评价书。 三、慢性肾功能不全 /肾透析 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、医院疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意 义的病历资料； 4、泌尿系 B 超检查报告单。 5、各种化验检查报告单：如肾功能 (SCr、 BUN、 CCr、 CO2CP），电解质（ k、 Na、 Cl、 Ca、 P），血常规等。 四、慢性阻塞性
4、肺疾病 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料（主要症状和体征）； 4、肺部 X 线检查报告； 5、肺功能检查报告。 五、慢性充血性心衰 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二 级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料； 4、胸部 X线检查报告。 5、超声心动图报告单。 六、慢性肝炎治疗巩固期 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病史资料及治疗经过； 4、 HB
5、V、 HCV、 HDV 检查报告单； 5、 B 超或病理报告单； 6、肝功能检查报告单。 3 七、肝硬化 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料； 4、肝功能检查报告单； 5、腹部 B 超报告单或 CT 报告单； 6、生化报告单； 7、或有 X 线食管摄片报告单。 八、糖尿病 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料（包括治疗用药经过） 4、血糖化验单两份（空腹血糖或餐后血糖值异常）； 5糖化血红蛋白、胰岛素试
6、验、肽检测。 九、冠心病； 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证 明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病史资料及治疗经过； 4、心电图报告单； 5、 X 线检查报告单； 6、冠状动脉造影结果报告单。 十、精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍） 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、完整、规范的门诊或住院诊疗记录包括各种相关临床化验单、心理测验结果、辅助检查单。（可交复印件，原件备查） 十一、结核病活动期 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2.有确诊意义的病历
7、资料；（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3.胸部 X 线片及报告单； 4 4.痰抗酸杆菌涂片镜检 3 次和或痰分枝杆菌培养及菌种鉴定报告单。 5.可选择提供以下检查报告单： （ 1）结核菌素皮肤试验（ PPD）； （ 2）结核抗原、抗体检测； （ 3）胸部 CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）； （ 4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）； （ 5）痰结核杆菌定量 PCR； （ 6）肺组织活检； （ 7）肺外组织病理检查证实为结核病变报告单。 十二、血友病 1、玉林市基本医疗保险 门诊特殊慢性病申请审批表； 2.有确诊意义的病历资料； 3.凝血功能测定报告单； 4.因子促凝活
8、性测定报告单或 F :C 测定报告单。 十三、银屑病 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病史资料及治疗经过； 4、病理报告单。 十四、高血压病（高危组） 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料； 4、胸 部 X 线检查报告单和生化检验报告单； 5、心电图或超声心动图； 6、眼底检查结果； 7、心脏彩超。 十五、甲亢 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构
9、）； 5 3、近期有确诊意义的病史资料及治疗经过； 4、血 FT3、 FT4(TT3、 T4); 5、 HS-TSH 化验单。 十六、脑血管疾病后遗症期 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料 ； 4、头颅 CT 或核磁共振报告单。 十七、帕金森氏综合征 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料（主要症状和体征）； 4、相关检查报告单（颅脑 CT 报告单）。 十八、系统性红斑狼疮 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊
10、慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过； 4、确诊 SLE 的各项实验室报告； 十九、再生障碍性贫血 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料； 4、血常规 5、骨髓常规 6、骨髓活检检查 二十、重型和中间型地中海贫血 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过； 4、血常规报告单； 6 5、血红蛋白电泳报告单； 5、腹部 B 超报
11、告单； 6、地贫基因检查报告单。 二十一、类风湿性关节炎 1、 玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料； 4、近期 ESR、类风湿因子检查报告、 C 反应蛋白报告单。 5、双手掌 X 线检查报告。 二十二、肺心病 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过； 4、肺功能检查； 5、 X 线胸片检查； 6、心脏彩超； 7、肺血管造影检查。 二十三、肾病综合征 1、玉林 市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
12、 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过； 4、尿常规检查； 5、血脂测定； 6、肾功能检查； 7、血浆蛋白测定； 8、 24 小时尿蛋白定量； 9、血液流变学检查； 10、电解质及 co2 结合力（ co2-cp）测定。 二十四、甲状腺功能减退症 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 7 3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过； 4、血清促甲状腺素和甲状腺激素测定即血清 TSH 和 TT4 及 FT4 测定； 5、血常规； 6、血生化检查； 7、心电图； 8、基础代谢率；
13、9、甲状腺摄 131I 功能测试。 二十五、癫痫 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过； 4、脑电图； 5、头颅 CT 或头部 MR 或 ECT； 6、血液常规； 7、血糖； 8、电解质； 9、血钙。 二十六、强直性脊柱炎 1、玉林市基本医疗保险门诊 特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过； 4、放射学检查受累部位正侧位片； 5、 CT 或磁共振； 6、血液生化检查； 7、血沉； 8、血清 C 反应蛋白等检查。
14、二十七、重症肌无力 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过； 4、新斯的明实验阳性； 8 5、胸腺 CT 或 MRI； 6、重复神经电刺激检查； 7、单纤维肌电图； 8、乙酰胆碱受体抗体滴度检测等。 二十八、脑瘫 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过； 4、粗大运动功能评估（ GMFM）报告单； 5、头颅磁共振报告单； 6、 Gesell(盖赛尔 )智力评估报到单。 二十九、风湿性心脏病
15、 1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经 过； 4、心电图检查； 5、超声心动图检查或心脏彩超； 6、 X 线检查； 7、抗链 O 检查。 五 、办理 地点 参保人所属参保地社保经办机构 定点管理（待遇发放 、城乡居民医保 ）部门 。 六 、 办理时间 国家法定工作日 。 七 、咨询电话 玉林市 本级 ： 0775-2671061 玉州区： 0775-2082650 福绵区 ： 0775-2212622 北流市： 0775-6237219 9 容县： 0775-5137808 陆川县： 077
16、5-7213658 博白县： 0775-8236708 兴业县： 0775-3777883 八、 办理流程 九 、温馨提示 1、 参保人员患有门诊特殊慢性病的，应到以下指定的二级（县级）及以上定点医疗机构认定： 玉林市第一人民医院、玉林市中医医院、玉林市红十字会医院、玉林市中西医结合骨科医院、玉林市妇幼保健院（仅限妇科儿科相关病种）、玉林市第二人民医院、玉林市卫生学校附属医院、玉林市第三人民医院、玉林市桂南医院、玉林市第四人民医院（仅限精神病病种）、北流市人民医院、福绵区人民医院、容县人民医院、兴业县人民医院、陆川县 人民医院、博白县人民医院。 。 2、审批表后附申报材料，按病种要求排序；同时
17、申报多个病种的，请自行把材料按病种分开申报，一个病种一份材料 ， 交各病种的 相应科室 鉴定专家评审 。 10 3、 疾病诊断证明书、病历材料及各种报告单，如为复印件须加盖医院公章。 4、携带在医院鉴定结果为符合同意申请的材料，送交到参保地社保局， 交材料时要携带 居民身份证、一寸彩照 。 经办人员录入系统后打印并 发 放相应门慢待遇 证 ，次日起享受门慢待遇 。 5、 申请治疗 必须选定一家定点医院，一年一定，中途不予变更。参保人自主选择全市范围内定点医院（长期异地 备案人员必须选择异地备案的医院）。 6、 享受门诊特殊慢性病待遇实行年度备案制，有效期 12 个月。参保人应于有效期结束前一个月内携带门诊特殊慢性就诊证、近期门诊病历或疾病证明书到参保地社保经办机构办理年度备案手续；超过有效期的，自年度备案经办之日起开始有效，继续享受门慢待遇 。 7、 参保人在办理年度备案手续时可申请变更门诊特殊慢性病的服务定点。 8、 享受门诊特殊慢性病待遇的参保人在未到年度备案时间之前，申请了长期异地备案（包括异地安置、异地居住和异地工作备案）的，应在办理异地备案手续的同时选择备案地的一家定点医疗 机构作为门诊特殊慢性病的服务定点。 十 、相关附表 玉林市基本医疗保险门诊慢性病申请审批表
