1、特种设备作业人员考试申请 资料 填写说明及样表 一、 申请表 填写 1、申请人 (签字 )项必须为手写，且不得有涂改； 2、其他项目可填写电子版表格后打印 ，或打印表格后手填， 不得有涂改； 3、姓名、身份证号项目填写内容必须与所提供身份证复印件一致； 4、学历项填写内容 必须与所提供 毕业证 复印件 或学历证明 一致； 5、联系电话项填写申请人电话及所在单位联系电话（必须填写）； 6、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）请参照 关于公布 特种设备作业人员作业种类与项目 目录的公告 (2011 年第 95 号 )填写； 7、是否委托 考试机构申请办理领证手续项 在 勾选 （ 是 ） ；
2、8、安全教育培训和实习情况项 依据提供的证明填写； 9、相关资料项请根据所提交的材料 在 勾选（ ） 。 二 、其它材料 1、所有提供的复印件或开具的相关证明请使用 A4 纸； 2、身份证复印件需双面复印； 3、照片 1 张粘贴于申请表，剩余 2 张粘贴于身份证复印件空白处； 4、因毕业证丢失而开具学历证明的，学历证明必须由教育部门出具； 5、安全教育培训证明由用人（实习）单位出具；复审人员如涉及单位变更，则有原单位、变 更后单位或现单位分别出具； 6、实习证明由申请人进行申请作业项目实习时所在单位开具； 7、体检报告可由申请人所在（实习）单位出具； 三级锅炉司炉 、 锅炉水质处理 项目必须由
3、县级及以上医院出具本年度的含有视力、色盲等内容的体检报告； 8、 复审人员 工作未中断、无违章证明由 持证期间用人单位出具 ， 如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位共同出具 。 附样表： 特种设备作业人员考核申请表 姓 名 李小明 性别 男 学历 高中 2 寸照片 通信地址 济宁市嘉达路 10000 号 济宁 ABC 有限 公司 联系电话 123456789123（申请人手机号或单位办公电话） 邮政编码 272000 身份证号 1 2 3 4 5 6 1 9 9 0 1 2 0 4 5 6 7 8 申请 考核 作业种类 起重机械作业 申请 考核 作业项目（代号） 桥门式起重机司机 Q
4、4 是否委托考试机构申请办理领证手续： 是 否 工作简历 2010 年至今一直在 济宁 ABC 有限公司 （公司全称）工作 安全教育培训和 实习情况 2016 年 2 月 14 日 -2016 年 3 月 24 日 济宁 ABC 有限公司 进行了安全教培训； 2016 年 1 月 -4 月在 济宁 ABC 有限公司 进行申请作业项目的实习； 相关资料 身份证明（复印件， 2 份 ) 照片（近期 2 寸、正面、免冠、白底彩色照片 ， 3 张） 学历证明（毕业证复印件， 2 份 ) 安全教育和培训证明（ 1 份） 实习证明（ 1 份） 体检报告（ 1 份） 其他 声明：本人对所填写 的内容和所提交
5、资料的真实性负责。 申请人 (签字 ): 李小明（ 手写 ） 2016 年 4 月 15 日 注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 特种设备作业人员 复审申请 表 姓名 李小明 性别 男 学历 高中 2 寸照片 通信地址 济宁市嘉达路 10000 号 济宁 ABC 有限 公司 联系电话 123456789123（申请人手机号或单位办公电话） 邮政编码 272000 身份证号 1 2 3 4 5 6 1 9 9 0 1 2 0 4 5 6 7 8 申请复审 作 业种类 起重机械作业 申请复审作业项目（代号） 桥门式起重机司机 Q4 证 件 编号 1234
6、56199012045678 首次领证日期 2010年 6 月 19 日 是否委托考试机构申请办理复审手续： 是 否 用人单位 济宁 ABC 有限公司 单位地址 济宁市嘉达路 10000 号 单位联系人 李大明 联系电话 2222222 工作 简历 2010 年至今一直在 济宁 ABC 有限公司 （公司全称）工作 安全 教育 和 培训 情况 2016 年 2 月 14 日 -2016 年 3 月 24 日 济宁 ABC 有限公司 进行了安全教 育 培训； 复审 资料 特种设备作业人员证（原件） 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 体检证明 没有违章作业等不良记录的证明 其
7、他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人 (签字 ): 李小明（手写） 2016 年 4 月 10 日 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明” 由 领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 安全教育和培训证明 李小明同志，于 2016 年 2 月 14 日至 2016 年 3 月 24 日参加了我单位组织的特种设备作业人员 桥门式起重机司机 的 安全教育和培训，符合考核大纲规定的学时。 特此证明。 实习或用人单位 名称： 济宁 ABC 有限公司 组织机构代码： 2012141401 单位地址： 济宁市嘉达路 1
8、0000 号 单位联系人：李大明 联系电话： 2222222 电 子邮箱： 声明：本单位对该同志参加 安全教育培训 情况的真实性负责。 单位：（公章） 2016 年 4 月 10 日 本证明适用于新申请考核取证作业人员岗位实习证明 实 习 证 明 李小明 同志，于 2016 年 1 月至 2016 年 4 月 在 本 单 位 桥门式起重机司机 （申报作业项目） 特种设备作业操作岗位实习。该同志实习期间熟练掌握了 桥门式起重机司机 （申报作业项目） 特种设备作业的理论知识和实际操作技能。 特此证明。 实习单位名称： 济宁 ABC 有限公司 组织机构代码： 2012141401 单位地址： 济宁
9、市嘉达路 10000 号 单位联系人：李大明 联系电话： 2222222 电子邮箱： 声明：本单位对该同志实习情况的真实性负责。 单位：（公章） 2016 年 4 月 10 日 本健康证明适用于除锅炉水处理以外的人员 健 康 证 明 李小明同志，男（女）， 1990 年 12 月 4 日出生，身体健康，无影响从事所申请 特种设备作业项目 桥门式起重机司机 的疾病和生理缺陷，能够胜任与 所申请作业项目 桥门式起重机司机 相应的工作。 特此证明。 实习或用人单位名称： 济宁 ABC 有限公司 组织机构代码： 2012141401 单位地址： 济宁市嘉达路 10000 号 单位联系人：李大明 联系
10、电话： 2222222 电子邮箱： 声明：本单位对 对该同志 身体健康状 况的 真实性负责。 单位：（公章） 2016 年 4 月 10 日 学 历 证 明 兹证明 李小明同志 ，性别：男，身份证号码： 123456199012045678，于 2003 年 9 月至 2006 年 6 月 我校学习，系我校毕业生，初中学历 。 特此证明。 单位 负责 人：李 红 明 联系电话： 3333333 声明：本单位 对以上学历证明 真实性负责。 学校 ：（公章） 2016 年 4 月 10 日 本证明适用于 复审人员工作 未中断、无违章证明 工作未中断、无违章 证明 李小明同志从 2010 年 5 月 1 日至 今 ，一直在我单位从事 桥门式起重机司机 （申报作业项目） 工作，未中断从事该持证项目工作，工作期间未造成事故 ， 无违章作业等不良记录。 特此证明。 用人单位名称： 济宁 ABC 有限公司 组织机构代码： 2012141401 单位地址： 济宁市嘉达路 10000 号 单位联系人：李大明 联系电话： 2222222 电子邮箱： 声明：本 单位 对 以上所述该同志未中断从事所持证项目工作、 未造成事故情况 、无违章作业等不良记录 的 真实性负责。
