1、现代青年农场主培育对象申报表 姓名 性别 照片 （一寸） 出生年月 民族 文化程度 未上过学 小学 初中 高中 /中专 大专 大学及以上 政治 面貌 身份证号 手机号码 电子邮箱 *QQ号 *微信号 户籍 所在地 *通讯地址 人员类别 种养大户 家庭农场经营者 农民合作社骨干 创业大学生 中高职毕业生 返乡农民工 退伍军人 申请方式 个人申请 农业企业和培训单位联合推荐 主管部门推荐 学习培训经历 是否 参加过农业培训 参加过，平均每年参加培训 _次 未参加过 获取 证书情况 未获得证书 新型职业农民培训证书 国家职业资格证书 农民技术等级或技术职称 （填写 / / / ） 新型职业农民证书
2、认定等级： 认定时间： 认定部门： 产业生产经营基本情况 产业 所在地区 _省（区、市） _市（州、盟） _县（市、区、旗） 地区类型 平原 丘陵 山区 经济区域 类型 农区 林区 牧区 渔区 其他 主体产业：粮油作物、果树、蔬菜、畜牧养殖、水产养殖、休闲农业、其他 主体产业 1 产业规模 从事年限 主体产业 2 产业规模 从事年限 主体产业 3 产业规模 从事年限 家庭总人口 家庭从事 产业人数 上年度产业收入 （万元） 上年度家庭收入（万元） 家庭农场情况 是否登记注册 是 否 示范性家庭 农场 是， 省级 市级 县级 否 家庭农场类型 个体工商户 个人独资企业 合伙企业 有限责任公司 土地经营规模（亩） 农业行政 主管部门 审核意见 （盖章） 年 月日 注： 1. 标注 *的为选填项。 2.“ 家庭农场情况 ” 一栏只需培育对象人员类别为家庭农场经营者的人员填写。 3.农民技术等级或技术职称的填写类别如下， 农民高级技师； 农民技师； 农民助理技师； 农民技术员。
