开平市重度残疾人居家托养服务资助申请表 申 请 人 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 大一寸 免冠照 籍贯 残疾证号码 残疾类别 及级别 级 家庭地址 自理能力情况 能自理 部分自理 不能自理 健康状况 好 一般 差 婚姻状况 未婚 已婚 离婚 丧偶 其它 居住类型 独居 与父母同住 与配偶同住 与儿女同住 其它 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 关系 健康状况 工作单位 月收入（元） 家庭照顾能力： 个人收入来源 （可多选） 病退金 退休金 低保生活津贴 重度护理补贴 低保金 养老金 其他 无 家庭经济状况 低保家庭 低收入家庭 低保边缘（指人均月收入在低保线 160%以下）的家庭 个人参保情况（可多选） 职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 职工养老保险 城镇居民养老保险 商业保险 没有 居家养护服务需求内容 （可多选） 协助外出 家居清洁 协助做饭 用品代购 社工服务 心理咨询 义工服务 生活自理能力训练 其他服务需求 上述服务 需求原因 （服务对象或监护人填写） 申请日期： 村（居委）初审意见 （盖章） 年 月 日 镇（街道）残联复审意见 （盖章） 年 月 日 服务需求评估意见（初步） 服务机构（盖章） 年 月 日 市残联 审批意见 （盖章） 年 月 日 本表一式三份，申请人（监护人）、属地残联、服务机构各一份。
